Možnosti ovlivnění diplopie při paralytickém strabizmu konzervativní léčbou

Souhrn

Cíl:
Zhodnotit efektivitu ambulantního pleopticko‑ortoptického cvičení doplněného o domácí rehabilitaci za pomoci speciálně upraveného softwaru u pa­cientů s náhle vzniklou okohybnou poruchou a diplopií.

Soubor a metodika:
Soubor tvořilo 86 dospělých pa­cientů (33 rehabilitujících –  studijní skupina, 53 nerehabilitujících –  kontrolní skupina) s náhle vzniklou okohybnou poruchou a diplopií. Příčinou okohybné poruchy byla cévní mozková příhoda, kraniocerebrální poranění nebo vaskulární onemocnění. U všech pa­cientů bylo provedeno komplexní oční a ortoptické vyšetření s objektivizací okohybné poruchy a diplopie na Lancasterově a Hessově plátně. Sledovací doba byla u obou skupin v intervalu 3– 6 měsíců.

Výsledky:
Průměrné procentuální zlepšení horizontální úchylky šilhání u pa­cientů s postižením n. VI na jednom oku bylo 96,8 % (p ≤ 0,01) ve studijní skupině, 28,1 % (p ≤ 0,00001) v kontrolní skupině, s postižením n. III a n. IV na jednom oku 73,7 % (p ≤ 0,0008) ve studijní skupině, 36,3 % (p ≤ 0,05) v kontrolní skupině. Průměrné procentuální zlepšení vertikální úchylky šilhání u pa­cientů s postižením n. III a n. IV ve studijní skupině bylo 43,5 % (p ≤ 0,002), v kontrolní skupině 19,9 % (p ≤ 0,04).

Závěr:
Studie prokázala vyšší procentuální zlepšení velikosti úchylky šilhání a deficitu hybnosti u dospělých rehabilitujících pa­cientů ve srovnání se spontánní částečnou úpravou okohybné poruchy u pa­cientů bez léčby. Domácí rehabilitace za pomoci speciálně upraveného softwaru se jeví jako vhodný doplněk ke klasické léčbě ve formě pleopticko‑ortoptických cvičení, která mají nezastupitelné místo v rehabilitaci okohybných poruch nejrůznější etiologie.

Klíčová slova:
paralytický strabizmus – diplopie – konzervativní léčba – rehabilitace

Úvod

Výskyt paralytického (inkomitantního) strabizmu je v populaci mnohem nižší, než je tomu u strabizmu dynamického. Literatura uvádí jeho výskyt v dospělé populaci u 30– 40 % strabujících dospělých ve srovnání s 5– 10 % v dětské populaci [1– 4]. Častější výskyt u dospělých je dán nejspíše vyšším výskytem kraniocerebrálních poranění a ně­kte­rých celkových onemocnění, která představují predisponující faktor vedoucí ke vzniku okohybné poruchy.

Nejčastějšími příčinami paralytického strabizmu u dospělých jsou cévní mozkové příhody a poruchy cévního zásobení u ně­kte­rých celkových onemocnění, které jsou charakterizovány mikroangiopatií (diabetes mellitus, ateroskleróza a arteriální hypertenze), kraniocerebrální poranění při úrazech a nádory mozku. Dalšími možnými společnými příčinami jsou aneuryzmata, jež se uvádějí jako samostatná skupina. Z patofyziologického hlediska se na vzniku paretického šilhání nejčastěji podílí poranění šestého hlavového nervu, což je dáno jeho dlouhým intrakraniálním průběhem. Komprese nebo jeho případné roztržení je obvyklé u fraktur baze lební, u krvácení ze sinus petrosus, u nádorů mozku nebo při vzestupu intrakraniálního tlaku nejrůznější etiologie. Jeden z nejvíce frekventovaných mechanizmů, který vede k postižení třetího hlavového nervu, je ischemie. Ta je příčinou charakteristického klinického obrazu obrny n. oculomotorius šetřící zornici. Traumatické léze, které jsou nejčastější příčinou poranění čtvrtého hlavového nervu, jsou často ve spojení s frakturami očnice a lebeční spodiny [5– 11].

Samostatnou a specifickou kapitolu představují latentní formy šilhání, tzv. heteroforie, jež mohou za určitých okolností přejít do šilhání manifestního. Toto náhle vzniklé manifestní šilhání bývá doprovázeno dvojitým viděním, které může za určitých okolností způsobovat, zejm. u nezkušených oftalmologů, dia­gnostické rozpaky. Příčinami náhlé manifestace latentního šilhání mohou být celková anestezie, lumbální punkce nebo neuroinfekce. Na rozdíl od typického paralytického strabizmu však bývá motilita bulbů u těchto stavů zcela bez omezení. Diplopie je prokazatelná při ortoptickém rozboru a při vyšetření na Hessově nebo Lancasterově plátně [12,13].

Diplopie neboli dvojité vidění je nejvíce obtěžující a častokrát jediný subjektivní problém pa­cienta, který ho přivádí k odbornému vyšetření. Patofyziologickým podkladem vzniku diplopie je promítání obrazu pozorovaného předmětu na disparátní místa sítnice obou očí v různé prostorové lokalizaci. Změny v postavení očí u čerstvých okohybných poruch způsobují špatnou lokalizaci objektů v prostoru –  past pointing [14– 16].

Terapeutické možnosti ovlivnění paralytického strabizmu, zejm. v prvních měsících vzniku potíží, jsou velice omezené. Léčba je závislá na příčině, stupni poškození a době, která uplynula od vzniku okohybné poruchy. Jejím cílem je zrušení subjektivně špatně snášené diplopie. Nejčastějšími prostředky vedoucími k symp­tomatickému ovlivnění diplopie v prvních měsících od vzniku potíží jsou ortoptická cvičení, okluze a prizmatická korekce fólií nebo brýlovými skly. Chirurgická intervence s cílem ovlivnit postavení očí, a tím i diplopie, je indikována až po stabilizaci velikosti úchylky šilhání, obvykle ne dříve než 12 měsíců od vzniku potíží [11,14,17– 21].

Od roku 2010 používáme na Očním oddělení Oblastní nemocnice Kolín pleopticko‑ortoptický počítačový program vyvinutý Ing. Petrem Novákem, Ph.D. ve spolupráci s ortoptickou sestrou Libuší Kozelkovou. Program je vytvořen na základě tradičních pleopticko‑ortoptických cvičení, která jsou převedena do softwarové podoby. Soubory úloh jsou zaměřeny na dia­gnostiku poruch jednoduchého binokulárního vidění a jejich následnou rehabilitaci.

Cílem předložené práce je zhodnotit efektivitu a možnosti ambulantního pleopticko‑ortoptického cvičení doplněného o domácí rehabilitaci za pomoci speciálně upraveného softwaru u pa­cientů s náhle vzniklou okohybnou poruchou doprovázenou subjektivně špatně snášenou diplopií.

Soubor a metodika

Charakteristika studijní skupiny

Do studijní skupiny prospektivního hodnocení byli zařazeni dospělí pa­cienti, kteří byli vyšetřeni a léčeni pro paralytický strabizmus s diplopií na Očním oddělení Oblastní nemocnice Kolín v době od 1. ledna 2010 do 31. září 2013. Do studijní skupiny byli zařazeni pa­cienti, kteří v daném období splňovali následující inkluzní kritéria: délka trvání potíží max. šest měsíců před prvním očním vyšetřením, velikost úchylky šilhání na postiženém oku do 20 stupňů (40 prizmatických dioptrií), příčinami okohybné poruchy byla cévní mozková příhoda (CMP), vaskulární onemocnění (diabetes mellitus, ateroskleróza, arteriální hypertenze a aneuryzmata) a kraniocerebrální poranění (KCP). Do souboru byli zařazeni pouze pa­cienti bez chirurgické intervence na okohybných svalech. Primárně byli vyloučeni ze souboru pa­cienti s diplopií při endokrinní orbitopatii, u blow‑ out fraktur a myositid. Příčiny dvojitého vidění jsou u těchto skupin onemocnění natolik specifické, že je nelze ovlivnit jen konzervativními ortoptickými metodami.

U všech pa­cientů ve studijní skupině bylo provedeno komplexní oční vyšetření zahrnující vyšetření refrakce, vizu do dálky a blízka, změření nitrooční tenze, vyšetření předního a zadního segmentu bio­mikroskopicky v arteficiální mydriáze. Rozbor okohybné poruchy zahrnoval kompletní ortoptické vyšetření –  vyšetření postavení očí, motility, fixace, akomodace a konvergence, vyšetření binokulárních funkcí v prostoru pomocí Worthových světel a Bagoliniho skel, velikosti úchylky šilhání v prizmatických dioptriích a na troposkopu. Okohybná porucha byla hodnocena na Hessově plátně v digitální podobě. U všech pa­cientů byla normální retinální korespondence. U žádného z pa­cientů s obrnou n. III nebyla přítomna úplná ptóza horního víčka, která by znemožňovala následnou pleopticko‑ortoptickou rehabilitaci. Všichni pa­cienti ze studijní skupiny absolvovali celkově 10 návštěv ve dvou cyklech klasického ambulantního pleopticko‑ortoptického cvičení, které bylo doplněno o cvičení na počítačovém rehabilitačním programu. Návštěvy probíhaly vždy jednou týdně a trvaly standardně půl hodiny. Současně obdržel každý pa­cient vstupní heslo pro online přístup k rehabilitačnímu softwaru. Tímto způsobem tedy mohli všichni pa­cienti cvičit také sami v domácím prostředí. Frekvence cviků byla doporučena dvakrát týdně, opět s dobou půl hodiny. Výsledky byly automaticky zaznamenány a vyhodnocovány online pleopticko‑ortoptickým rehabilitačním softwarem.

Charakteristika kontrolní skupiny

Retrospektivní analýzou zdravotní dokumentace byli do kontrolní skupiny zařazeni pa­cienti s paralytickým šilháním a diplopií, kteří byli vyšetřeni na Oční klinice LF OU a FN Ostrava a Dětské oční klinice LF MU a FN Brno v době od 1. 6. 2011 do 31. 5. 2014. U všech pa­cientů byl kromě kompletního očního vyšetření proveden komplexní ortoptický rozbor zahrnující vyšetření na troposkopu, prizmaty, barevnými filtry, Bagoliniho skly a pomocí Worthových světel. Okohybná porucha byla objektivizována a dokumentována na Lancasterově plátně. Do kontrolní skupiny byli zařazeni všichni pa­cienti, kteří z nejrůznějších důvodů odmítli docházet na ambulantní pleopticko‑ortoptické cvičení a zároveň splňovali následující inkluzní kritéria: věk nad 30 let, délka trvání potíží max. šest měsíců před prvním očním vyšetřením, příčinami okohybné poruchy byla cévní mozková příhoda, vaskulární onemocnění nebo kraniocerebrální poranění. Z kontrolního souboru byl vyřazen jeden pa­cient s protanopií, z důvodu neschopnosti rozeznat červenou značku při vyšetření na Lancasterově plátně. U všech pa­cientů v kontrolní skupině probíhala rehabilitace výhradně v domácím prostředí bez specifických očních opatření ve smyslu pleopticko‑ortoptických cvičení.

Pro určení statistické významnosti srovnávané velikosti úchylky šilhání a deficitu hybnosti okohybných svalů při vstupním vyšetření a na konci sledovaného období u pa­cientů v obou skupinách byl použit Studentův t‑test (statistický program Microsoft Office Professional Edition, 2003). Indikátorem statistické významnosti byla hodnota p ≤ 0,05.

Výsledky

Studijní skupina

Studijní skupinu tvořilo 33 dospělých pa­cientů (19 mužů, 14 žen) s průměrným věkem 55 let (SD ± 14,7; medián 55 let; interval 30– 85 let) s paretickým šilháním a diplopií. Procentuální zastoupení jednotlivých typů paréz a jejich příčiny s ohledem na věk pa­cientů v době vzniku okohybné poruchy v přehledu zobrazuje graf 1 a 2.

Průměrná délka trvání potíží u pa­cientů před zařazením do studijního souboru byla 10 týdnů (SD ± 7,6; medián 5 týdnů; interval 1– 26 týdnů). Průměrná sledovací doba byla tři měsíce (SD ± 0,80; medián 3,2 měsíce; interval 3– 6 měsíců).

Průměrná velikost primární horizontální úchylky šilhání na postiženém oku naměřené na Hessově plátně při první oční kontrole u pa­cientů s izolovanou obrnou n. III a n. IV s jednostranným postižením byla 3,5 stupně, na konci sledovaného období 0,9 stupně, vertikální úchylka 0,9 stupně, na konci sledovaného období 0,5 stupně. Rozdíl mezi průměrnými hodnotami primární horizontální a vertikální úchylky šilhání při prvním očním vyšetření a na konci sledovaného období byl statisticky významný (p ≤ 0,0008; resp. p ≤ 0,002).

Průměrná velikost primární úchylky šilhání na postiženém oku naměřené při prvním očním vyšetření na Hessově plátně u pa­cientů s izolovanou obrnou n. VI s jednostranným postižením byla 5,3 stupně, na konci sledovaného období 0,2 stupně. Rozdíl mezi průměrnými hodnotami byl opět statisticky významný (p ≤ 0,01).

Srovnání průměrných velikostí úchylek šilhání a deficitů hybnosti postiženého oka u jednotlivých okohybných poruch při prvním očním vyšetření a na konci sledovaného období v přehledu zobrazuje tab. 1.

Průměrná velikost deficitu hybnosti postiženého oka ve vertikále při prvním očním vyšetření u pa­cientů s obrnou n. III a n. IV byla 7,6 stupně, na konci sledovaného období 2,8 stupňů. Rozdíl mezi průměrnými hodnotami byl statisticky významný (p ≤ 0,002). Průměrný deficit hybnosti v horizontále u pa­cientů s obrnou n. III, n. IV a n. VI byl při prvním očním vyšetření 2,8 stupně, na konci sledovaného období 0,7 stupně. Rozdíl mezi průměrnými hodnotami horizontálního deficitu hybnosti při zařazení do studijní skupiny a na konci sledovaného období byl u těchto pa­cientů statisticky významný (p ≤ 0,02). Srovnání rozsahu omezení horizontální hybnosti postiženého oka při první oční kontrole a na konci sledovaného období u jednotlivých okohybných poruch v přehledu zobrazuje graf 3.

Kontrolní skupina

Kontrolní skupinu tvořilo 53 pa­cientů (31 mužů, 22 žen), s průměrným věkem 57 let v době vzniku očních potíží (SD ± 13,0; medián 60 let; interval 32– 75 let). Procentuální zastoupení jednotlivých typů okohybných poruch a jejich příčiny s přihlédnutím na věk pa­cientů v přehledu zobrazuje graf 4 a 5. U 40 pa­cientů (76 %) se jednalo o izolovanou poruchu jednoho okohybného nervu s postižením jednoho oka, v šesti případech (11 %) kombinovanou poruchu dvou okohybných nervů na jednom oku, ve zbylých případech (sedm pa­cientů, 13 %) se jednalo o kombinovanou poruchu dvou a více okohybných nervů s oboustranným postižením. Průměrná délka trvání potíží u pa­cientů před zařazením do kontrolní skupiny byla osm týdnů (SD ± 6,5; medián 4 týdny; interval 1– 24 týdnů). Průměrná sledovací doba byla 4 měsíce (SD ± 1,2; medián 4 měsíce; interval 3– 6 měsíců).

Průměrná velikost primární horizontální úchylky šilhání naměřené na Lancasterově plátně při prvním očním vyšetření u pa­cientů s izolovanou obrnou n. III a n. IV s jednostranným postižením byla 4,5 stupňů, na konci sledovaného období 2,3 stupňů. Rozdíl mezi průměrnými hodnotami primární horizontální úchylky na postiženém oku při prvním očním vyšetření a na konci sledovaného období byl na hranici statistické významnosti (p ≤ 0,05). Průměrná velikost primární vertikální úchylky šilhání naměřené na Lancasterově plátně u těchto pa­cientů byla 8,8 stupně, na konci sledovaného období 5,2 stupně. Rozdíl mezi průměrnými hodnotami byl statisticky významný (p ≤ 0,04).

Průměrná velikost primární horizontální úchylky šilhání naměřené při prvním očním vyšetření na Lancasterově plátně u pa­cientů s izolovanou obrnou n. VI s jednostranným postižením byla 12,5 stupně, na konci sledovaného období 8,8 stupně. Rozdíl mezi průměrnými hodnotami byl rovněž statisticky významný (p ≤ 0,00001).

Rozdíl ve velikosti úchylek šilhání a deficitů hybnosti postiženého oka u jednotlivých okohybných poruch při prvním očním vyšetření a na konci sledovaného období v přehledu zobrazuje tab. 1.

Průměrná velikost deficitu hybnosti postiženého oka ve vertikále při prvním očním vyšetření u pa­cientů s obrnou n. III a n. IV byla 3,6 stupně, na konci sledovaného období 1,9 stupně. Rozdíl mezi průměrnými hodnotami byl statisticky významný (p ≤ 0,006). Srovnání rozsahu omezení horizontální hybnosti postiženého oka při první oční kontrole a na konci sledovaného období u jednotlivých okohybných poruch v přehledu zobrazuje graf 6.Z grafu 6 je patrno zhoršení okohybné poruchy u šesti pa­cientů, které korespondovalo se zhoršením neurologického deficitu během sledovaného období u pa­cientů s cévní mozkovou příhodou. Průměrný deficit hybnosti horizontálních svalů u pa­cientů s obrnou n. III, IV a VI byl při prvním očním vyšetření 5,2 stupně, na konci sledovaného období 2,5 stupně. Rozdíl mezi průměrnými hodnotami horizontálního deficitu hybnosti při zařazení do kontrolní skupiny a na konci sledovaného období byl statisticky významný (p ≤ 0,000000003).

Studijní versus kontrolní skupina

Srovnání zmenšení velikosti primární úchylky šilhání a zlepšení deficitu hybnosti postiženého oka u jednotlivých typů obrn okohybných nervů mezi oběma skupinami v přehledu zobrazuje tab. 2. Z tab. 2 vyplývá, že k statisticky významnému částečnému zlepšení okohybné poruchy dochází i spontánně bez vlivu rehabilitace. Tuto částečnou spontánní úpravu jsme zaznamenali u všech typů okohybných poruch v zhruba stejném procentuálním zastoupení. Z tab. 2 rovněž vyplývá vyšší procentuální úspěšnost úpravy okohybné poruchy u pa­cientů, kteří absolvovali ambulantní pleopticko‑ortoptické cvičení, na které navazovala rehabilitace v domácím prostředí prostřednictvím speciálně upraveného online pleopticko‑ortoptického rehabilitačního softwaru. U všech typů okohybných poruch ve studijní skupině jsme prokázali významně vyšší procentuální zlepšení okohybné poruchy ve srovnání se skupinou pa­cientů se spontánní úpravou bez léčby. Největší vliv rehabilitace lze vypozorovat u pa­cientů s izolovanou obrnou šestého hlavového nervu, u kterých jsme dosáhli téměř úplné nápravy okohybné poruchy (97% zlepšení). Naopak nejmenší vliv měla rehabilitace na vertikální úchylku šilhání u pa­cientů s obrnou n. III a n. IV (44% zlepšení).

Diskuze

Problematika rehabilitace okohybných poruch představuje oblast péče na pomezí oftalmologie a neurologie. Pa­cienti po překonání akutní fáze neurologického onemocnění či kraniocerebrálního poranění obvykle zrehabilitují jenom celkovou motoriku, ale okohybné poruchy jsou bohužel i v současnosti lékaři ponechávány ke spontánní úpravě. Ortoptické cvičení u dospělých pa­cientů s okohybnou poruchou je v České republice zatím prováděno jen zřídka. Diplopie jako hlavní subjektivní příznak okohybné poruchy je postiženým pa­cientem velice špatně tolerována. Z tohoto pohledu je rychlá a účinná rehabilitace s případným korigováním zbytkové úchylky šilhání prizmaty pro tyto pa­cienty zcela zásadní [20].

Od roku 2010 používáme na Očním oddělení nemocnice Kolín pleopticko‑ortoptický počítačový program vytvořený na základě tradičních pleopticko‑ortoptických cvičení, která jsou převedena do softwarové podoby. První pokusy o převedení ortoptických cvičení do počítačové podoby sahají do roku 2007, kdy byly publikovány dvě práce na téma digitalizace Hes­sova plátna [12,22]. Zároveň byly vytvořeny první počítačové soubory úkolů pro rehabilitaci jednoduchého binokulárního vidění. Bohužel v obou pracích jsou pouze technické parametry bez klinických výstupů na souborech pa­cientů. V naší studijní skupině absolvovali pa­cienti jednou týdně klasické ortoptické cvičení. To bylo navíc doplněno o možnost použití ortoptických softwarových cvičení, která mohli pa­cienti provádět sami v domácím prostředí. Soubor úloh dokáže dobře doplnit klasickou léčbu. Navíc nabízí úlohy nové, na kterých mohou pa­cienti rehabilitovat binokulární funkce. Pa­cient má jednoduchý vstup do systému přes domácí počítač, a může tedy kdykoliv „trénovat“. Program se ovládá počítačovou myší, a je tudíž vhodný i pro pa­cienty s postižením jemné motoriky. Softwarové provedení dovoluje lékaři či ortoptické sestře hodnotit, jak pa­cient pracuje a jakého zlepšení v čase dosáhl. Výsledky jsou lehce interpretovatelné a do­bře porovnatelné.

Diplopie jako hlavní subjektivní problém pa­cientů s okohybnou poruchou byla u většiny pa­cientů ve studijní skupině odstraněna nebo alespoň významně zmenšena v relativně krátkém časovém období. Délka rehabilitace a obnovení funkce postiženého okohybného aparátu je značně závislá na podmínkách vzniku strabizmu a celkovém zdravotním stavu pa­cienta. V obou skupinách jsme prokázali statisticky významné zmenšení úchylky šilhání jak v horizontále, tak vertikále, přičemž ve studijní skupině při relativně kratší době rehabilitace též vyšší procentuální úspěšnost při zmenšení úchylky šilhání postiženého oka. Zásluhou rehabilitace se podařilo v relativně krátké době odstranit nebo alespoň zmenšit velikosti disparace obrazů, s následnou možností korigování zbytkové úchylky šilhání, a tím i diplopie prizmaty. Pa­cienti subjektivně lépe vnímali možnost aktivně rehabilitovat doma, a tak se podílet na léčbě. Limitem této studie je však relativně malý soubor pa­cientů s ne zcela přesně srovnatelnou vstupní velikostí úchylky šilhání v době vzniku potíží mezi studijní a kontrolní skupinou. Relativní problém je rovněž ne zcela shodné spektrum jednotlivých typů paréz, jejich příčiny a výskyt u jednotlivých věkových kategorií. Každopádně pro základní srovnání obou skupin pa­cientů je jejich rozložení pro porovnání dostačující. Pro přesnější zhodnocení velikostí úchylek šilhání v daném období a jejich změny v čase by bylo do budoucna přínosem provést rozsáhlejší multicentrickou studii, která by splňovala tyto požadavky pro přesnější statistické hodnocení.

Do současné doby se nám v naší ani zahraniční literatuře nepodařilo nalézt publikovanou původní práci, která by se zabývala problematikou rehabilitace diplopie při okohybné poruše u dospělých pa­cientů. Dosud byly publikovány pouze práce zabývající se jednotlivými případy [16]. Srovnání výsledků naší práce pro absenci větších studií věnovaných této problematice bohužel v tuto chvíli tedy není možné.

Závěrem lze konstatovat, že problematika okohybných poruch doprovázených subjektivně špatně tolerovatelnou diplopií je téma aktuální a zasluhuje pozornost nejen oftalmologů, ale také neurologů a vyžaduje úzkou mezioborovou spolupráci. Rehabilitační počítačový program lze v tuto chvíli minimálně doporučit jako doplněk ke klasické léčbě ve formě pleopticko‑ortoptických cvičení, která mají v současné době nezastupitelné místo v rehabilitaci okohybných poruch nejrůznější etiologie.

Přijato k recenzi: 2. 1. 2015

Přijato do tisku: 9. 2. 2015

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Juraj Timkovič

Oční klinika

LF OU a FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: timkovic.j@bluepoint.sk