Role skórovacích systémů v indikaci léčby meningeomů u pacientů vyššího věku

Overview

Úvod: Incidence meningeomů po 65. roku života exponenciálně roste. Tento věk je ovšem typický vyšším výskytem komorbidit a benefit operace nemusí být vždy vyšší než její riziko. Optimalizace léčby by proto měla být objektivně posouzena i s využitím skórovacích systémů. Materiál a metodika: Retrospektivní analýzou byla zhodnocena skupina pacientů léčených ve FN Brno v období 2010–2018 (n = 108). Pacienti byli starší 65 let. V léčbě byly uplatňovány tři postupy: strategie „watch and wait“, operace a stereotaktická radiochirurgie. Skupiny pacientů byla vyhodnocena z pohledu výskytu komorbidit a celkového stavu pacienta s ohledem na výběr terapeutické modality. V indikaci k jednotlivým typům léčby se uplatňovaly skórovací systémy. Dále byly v jednotlivých skupinách vyhodnoceny krátkodobá i dlouhodobá morbidita a mortalita. Výsledky: Pozorovali jsme významnou závislost při analýze roční mortality u systému SKALE. Mezi mortalitou a pohlavím, kolaterálním edémem a lokalizací nádoru nebyla nalezena statisticky významná závislost. Naopak věk, velikost nádoru a skóre Karnofsky před zahájením léčby byly významnými prediktory prognózy. Závěr: Individualizovaná analýza pacientů a zkušenosti neurochirurga nadále zůstávají významnými faktory ve výběru léčby u starších pacientů s dia­gnózou meningeomu. Nicméně skórovací systémy uplatňované u výběru léčebné modality u pacientů vyššího věku umožňují významně optimalizovat léčebný postup a v konečném důsledku prognózu onemocnění.

Klíčová slova:

geriatrický pacient – meningiom – skórovací systémy

Úvod

S roční incidencí 5/100 000 je meningeom nejčastějším primárním intrakraniálním extraaxiálním nádorem [1]. Je to většinou pomalu rostoucí nádor vyrůstající z arachnoidálních buněk. U dospělých tvoří přibližně 30 % všech intrakraniálních nádorů [2]. U dětí je vzácný a tvoří 0,4–4,6 %. Výskyt se zvyšuje s věkem, zejména v 5.–7. dekádě. Pozoruhodnou převahu vykazuje u žen, poměr výskytu je 4: 1. Meningeomy jsou často zjištěny náhodně, přičemž je označujeme jako „incidentalom“. Při dalším sledování většinou dlouho vykazují nulový nebo pouze minimální růst, často u starších osob, kdy jsou také přítomny kalcifikace v tumoru.

Meningeomy jsou tumory vyznačující se pomalým růstem, a proto jejich klinická manifestace může být typická ve vyšším věku, zpravidla v 6. deceniu [1,3]. Po 65. roku života stoupá incidence meningeomů exponenciálně. U pacientů v 7. a 8. deceniu se mnohdy setkáváme s tzv. asymptomatickými meningeomy [4]. To je dáno pravděpodobně tím, že klinické příznaky mohou být velmi nespecifické a často se připisují jiným, zejména psychiatrickým nemocem. Nenápadné projevy jako apatie nebo organický psychosyndrom, jež nastupují velmi pozvolna, si pacient ani jeho okolí mnohdy neuvědomují [5]. V terapii meningeomů se uplatňují tři hlavní léčebné postupy, které se mohou vzájemně kombinovat. Zásadní terapeutickou metodou je operace. Radikalita je kvantifikována podle klasifikace dle Simpsona a bývá zpravidla pozitivním prediktorem prognózy pacientů [1]. Druhou léčebnou variantou je stereotaktická radiochirurgie, která je rezervovaná pro menší, pomalu rostoucí asymptomatické meningeomy, a poslední možností je tzv. strategie „watch and wait“. Poslední varianta je indikována v případě nerostoucích menších expanzí, resp. u starých, polymorbidních pacientů. U málo se vyskytujících zhoubných variant je po operaci indikována adjuvantní radioterapie [6].

Pacienti vyššího věku mívají četné interní komorbidity, což může znamenat vyšší riziko perioperační morbidity a mortality. Hodnocení pacienta před operací se zpravidla opírá o zhodnocení perioperačního rizika praktickým lékařem, resp. internistou (předoperační vyšetření) a o zhodnocení anesteziologem v rámci tzv. premedikace, kdy se stanovuje riziko pomocí kódu American Society of Anesthesiologists (ASA) [7]. Pokud pacient splňuje interní kritéria a je z pohledu neurochirurga indikován k operačnímu řešení, tak je operace zpravidla i provedena. Pooperačně se standardně hodnotí morbidita a mortalita. Komplikace po operaci mohou být spojeny s operačním výkonem a jedná se zpravidla o přechodný nebo trvalý neurologický deficit nebo komplikace ve smyslu hematomu, resp. infekce v operačním lůžku [7,8]. Druhou variantou jsou komplikace typu postižení kardiovaskulárního a plicního systému, resp. poruchy vnitřního prostředí a hematologické komplikace. I přes pečlivé zhodnocení pacienta před operací se starší pacient jeví jako zvýšeně rizikový z pohledu výskytu perioperačních a časných pooperačních komplikací [8]. Cílem naší práce bylo retrospektivní vyhodnocení výskytu možných komplikací s ohledem na určitý „bias“ očekávání související se zkušeností a intuicí neurochirurga, i s ohledem na jistou tendenci přiklánět se k radikálnímu řešení. Práce by měla odpovědět na otázku, zdali je starší pacient opravdu schopen se vypořádat s tíhou mnohahodinového neurochirurgického výkonu a s náročnou pooperační periodou.

Materiál a metodika

Předmětem článku je retrospektivní vyhodnocení skupiny pacientů (n = 108) za období 2010–2018 s ohledem na začlenění skórovacích systémů využívaných standardně v neurochirurgii, ale i v geriatrii do předoperačního vyšetřovacího algoritmu. Účelem bylo stanovení možností snížení rizika morbidity a mortality po operacích meningeomů u geriatrických pacientů. Pacienti byli v 7. a 8. deceniu, medián věku byl 74 let. Na Neurochirurgické klinice ve FN Brno se standardně ve vyhodnocování míry perioperačního rizika začalo využívat skóre CLASS [9]. Hodnotící faktory jsou komorbidity, lokalizace tumoru, věk pacienta, klinická manifestace tumoru a jiné faktory, jako např. předchozí operace, radioterapie, resp. radiologická progrese předtím sledovaného meningeomu (tab. 1). Pokud je podle skóre CLASS dosaženo hodnoty vyšší než –1 je operace významně méně riziková ve srovnání se skupinou pacientů s hodnotou skóre ≤ –2, pro které by měl být volen konzervativní postup.

Dalším skórovacím systémem hodnoceným v rámci naší práce byl systém SKALE. Systém hodnotí vliv pohlaví, Karnofsky skóre, ASA, lokalizace tumoru a edému. Monden et al prokázali signifikantně vyšší procento roční mortality u starších pacientů se skóre SKALE ≥ 8 (5,1 vs. 25 %; p = 0,0479) [10].

Třetím hodnoceným skórovacím systémem byl Geriatric Scoring Scale [11]. Hodnotí kumulativní riziko výskytu interních komorbidit s ohledem na věk pacientů a závažnost interního onemocnění. Závažnost interního onemocnění je hodnocena na čtyřstupňové škále. Výsledkem skórování jsou čtyři skupiny pacientů: 1) zdraví, 2) vulnerabilní, 3) fragilní a 4) „přiliš nemocní“ (tab. 2).

Posledním skórovacím systémem zohledněným v naší práci byl Charlson Comorbidity index. Ten přímo nehodnotí míru rizika operace. Po vyhodnocení věku a interních komorbidit vypočítává pravděpodobnost desetiletého přežití u pacientů. S ohledem na bio­logické chování meningeomů, pomalý růst a častou absenci klinických příznaků i při větších expanzích je hodnocení desetiletého přežití v kontextu náročného neurochirurgického výkonu velmi přínosné. K rychlému vyhodnocení slouží tabulka standardně přístupná na webu [12].

Soubor pacientů a výsledky

Hodnocený soubor čítal 108 pacientů. Poměr muži vs. ženy byl 1: 2,2. Medián věku byl 74 let. Z interních komorbidit byla nejčastěji přítomna onemocnění kardiovaskulárního systému jako arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin (92 %). Dále se ve 20 % vyskytovaly poruchy metabolizmu cukrů a tuků (diabetes mellitus, hyperlipidemie). Obezita hodnocená podle Body Mass Index (BMI) byla přítomna u 20 % pacientů, onemocnění pohybového aparátu u 56 % pacientů a jiné onkologické onemocnění v anamnéze se vyskytovalo u 22 %.

Supratentoriální lokalizaci tumoru mělo 89 pacientů, infratentoriální 19 pacientů. Anatomicky byla nejvíce zastoupena lokalizace v přední jámě lební (konvexita, planum sphenoidale, křídlo kosti klínové – mediální i laterální varianta, tuberculum sellae, sinus cavernosus). U infratentoriálních meningeomů bylo zastoupení různorodé, žádná lokalizace neměla významnou převahu. Stran léčebné modality byly zastoupeny všechny tři varianty, strategie „watch and wait“, chirurgická léčba i stereotaktická radiochirurgie. Celkem 64 pacientů (59 %) bylo operováno, primooperace byla provedena u 42 pacientů a operace recidivy u 22 pacientů. Radikalita resekce se standardně hodnotila klasifikací dle Simpsona [13], 14 pacientům byl meningeom odstraněn radikálně vč. excize postižené tvrdé pleny, resp. přilehlé kosti (S1). V 19 případech došlo k makroskopicky totální resekci, tvrdá plena byla ošetřena bipolární koagulací (S2), 23 pacientů mělo odstraněný tumor (near total resection) bez resekce tvrdé pleny (S3) a v 8 případech jsme tumor odstranili částečně – radikalita operace variovala od bio­psie až po parciální resekci (S4, S5). Dle výsledku histologického vyšetření bylo 55 případů hodnoceno jako nezhoubné (grade I), 9 pacientů mělo meningeom grade II. Žádný z pacientů neměl meningeom grade III.

Celkem 44 pacientů (41 %) operovaných nebylo, stereotaktický radiochirurgický zákrok absolvovalo 23 pacientů, bez jakékoli intervence zůstalo 21 pacientů.

U operovaných pacientů byly vyhodnoceny 3měsíční morbidita a mortalita. Jako chirurgické komplikace byly označeny komplikace ve smyslu hematomu, edému, infekce a likvorové píštěle vyžadující opětovnou operaci. Ve sledovaném souboru se vyskytly ve 14,4 %. Nový neurologický deficit a nový epileptický záchvat se vyskytly u 11,8 % pacientů. Nechirurgické komplikace (oběhové a respirační poruchy, akutní koronární léze, tromboembolická nemoc, poruchy vnitřního prostředí, zánětové odpovědi organizmu, multiorgánové selhání) se vyskytovalo u 8 %. Mortalita byla na úrovni 3 %. Retrospektivní analýzou 3měsíční morbidity/mortality sledovaného souboru se potvrdila validita skóre CLASS, kdy byl nalezen statisticky významný rozdíl mezi skupinou pacientů s hodnotou skóre vyšší než –1 ve srovnání s pacienty s hodnotou skóre nižší nebo rovnou –2 (p = 0,00724) (obr. 1). Hodnocení pacientů podle systému SKALE nepřineslo statisticky významné výsledky.

Při analýze roční mortality byla pozorována statisticky významná závislost pouze u systému SKALE. Věk, velikost nádoru a Karnofsky skóre před zahájením léčby byly významnými prediktory prognózy pacientů (p < 0,01). Na druhou stranu pohlaví, kolaterální edém a lokalizace nádoru nehrály významnou roli ve vztahu k roční mortalitě (p = 0,326).

Ve skupině pacientů léčených stereotaktickou radiochirurgií byla 30denní morbidita na úrovni 0,04 %, u jedné pacientky se vyskytla klinicky manifestní progrese kolaterálního edému, jež vyžadovala hospitalizaci a aplikaci antiedematozní léčby (dexametazon). Roční mortalita skupiny byla na úrovni 17 %. U 11 pacientů (47 %) došlo v horizontu 24 měsíců k MR verifikované velikostní regresi tumoru. Celkem 8 pacientů (34 %) nevykazovalo při opakovaných MR kontrolách žádné velikostní změny.

Pacienti v režimu „watch and wait“ nebyli podrobeni bližší statistické analýze. Jednalo se o skupinu pacientů s výskytem mnoha komorbidit nebo o pacienty s malým, kalcifikovaným, velikostně stacionárním meningeomem bez indikace k jakékoli intervenci.

Diskuze

Prodlužování průměrné délky života a častější využívání dokonalejších dia­gnostických zobrazovacích metod v posledních letech má za následek zvyšující se počet zachycených případů meningeomů u starší až velmi staré populace [14]. Dennodenně se neurochirurgové potýkají s dilematem, zda meningeom u pacientů této věkové skupiny operovat. Operace u starší populace mohou být spojeny s rizikem závažných, nebo dokonce život ohrožujících pooperačních komplikací v důsledku fyziologie stárnutí a mnohočetných komorbidit. Je však třeba také poznamenat, že perioperační a pooperační management všech intrakraniálních lézí se v posledních desetiletích dramaticky zlepšil a chirurgická léčba intrakraniálních meningeomů se stala validní terapeutickou možností i u starší populace [15,16]. Uváděná 30denní úmrtnost se pohybuje od 0 do 13,5 % a celková míra komplikací se pohybuje mezi 3 a 30 %. Morbiditu mezi jednotlivými sledovanými soubory je obtížné přímo porovnávat, protože komplikace jsou zřídkakdy podrobně popsány a není jasně daná metodika výběru [17]. V našem souboru operovaných pacientů byla mortalita 1,6 %, neurologická morbidita 7,2 % a celková morbidita vč. neurologického zhoršení i závažných, život ohrožujících vnitřních komplikací 29,2 %. Obdobné výsledky popsal v roce 2020 ve své práci Czernicki [18].

Práce zabývající se stanovením perioperačního rizika definují četné předoperační ukazatele nemocnosti u starší populace, přičemž prokázaly prediktivní hodnotu pokročilejšího věku pacienta, mužského pohlaví, velikosti tumoru, lokalizace tumoru, přítomnosti a závažnosti edému a obecných zdravotních ukazatelů vyjádřených pomocí skóre ASA [19–21]. V naší práci jsme klasifikaci pacientů pomocí ASA považovali za standardní a spolehlivý prediktor komplikací, a proto jsme ho izolovaně do analýzy nezařadili. Jeho hodnocení nicméně bylo součástí komplexního systému SKALE [10,22]. Podle závěrů práce Mondena et al jsou chirurgická morbidita a mortalita významně vyšší u pacientů starších 70 let s hodnotou skóre SKALE vyšší než 8. Autor dále upozorňuje, že skórovací systém SKALE není spolehlivý, pokud se posuzují jeho jednotlivé komponenty izolovaně. Pouze jako komplexní hodnocení všech pěti zahrnutých parametrů nabízí hodnotný odhad prognózy pooperačního průběhu. Práce má však nedostatek v jisté předpojatosti, protože do retrospektivní analýzy byli zahrnuti pouze operovaní pacienti. V naší skupině byly jednoznačná kritéria pro zařazení do skupiny pacientů ošetřených Leksellovým gama nožem. Indikací k ošetření byla velikost tumoru do 30 mm v maximálním rozměru, lokalizace tumoru a MR verifikovaná velikostní progrese. Proto se tato skupina hodnotila jen 30denní morbiditou a roční mortalitou.

Zdá se, že přesný předoperační výběr pacientů, kteří mohou profitovat z operace, bude i v budoucnu zásadní pro dosažení lepších výsledků [23,24]. Za tímto účelem bylo navrženo a popsáno několik dalších skórovacích systémů, které by mohly vést k usnadnění rozhodovacího procesu [25]. Snaha vyvinout validní skórovací systémy usnadňující chirurgické indikace, zahrnující několik relevantních prognostických faktorů se jeví jako oprávněnější, než se spoléhat izolovaně na jednotlivé faktory. Caroli et al zjistili, že vyšší skóre v jejich klinicko-radiologickém klasifikačním systému (Clinical Radiological Grading system; CRGS) a ženské pohlaví významně korelují s nižší 3měsíční a jednoletou mortalitou [26]. Mezi podskupinami položek CRGS neměly na 3měsíční nebo roční mortalitu žádný vliv velikost a umístění nádoru, předoperační Karnofsky skóre a předoperační neurologický stav. Dva faktory však vykazovaly statisticky významný trend. Přítomnost edému zvýšila 3měsíční mortalitu a přítomnost komorbidit zvýšila jednoletou mortalitu. Naše práce se retrospektivním hodnocením pacientů pomocí uvedeného skórovacího systému nezabývala. Systém byl opakovaně podroben vědeckým analýzám a jeho přínos zůstává předmětem dalších analýz [26].

Na druhé straně, hodnota námi uvedených skórovacích systémů jako prediktorů rizika pooperační morbidity a mortality nebyla rovněž v literatuře jednomyslně potvrzena. Někteří autoři neuvádějí žádný vztah nebo vztah pouze ně­kte­rých z prediktorů k výsledku léčby [27]. Delgado-Fernández et al potvrdili prediktivní hodnotu CRGS, SKALE a GSS na morbiditu a mortalitu, na druhé straně Konglund et al uvedli, že žádný ze systémů hodnocení neměl žádný vliv na morbiditu a pouze skóre SKALE korelovalo s mortalitou, zatímco ostatní systémy hodnocení, jako např. CRGS, neměly na mortalitu žádný vliv [28,29].

Radikalita resekce je jedním s nejvýznamnějších faktorů úspěšné léčby meningeomů u mladších pacientů [30,31]. Významně ovlivňuje riziko recidivy. U pacientů 7., případně 8. decenia je s ohledem na předpokládanou délku dožití diskuze o pravděpodobnosti recidivy menší [32].

Hlavním omezením této studie je její retrospektivní povaha. Hodnoceni byli pacienti, kteří již byli vybráni k operaci, bez přesného protokolu, takže výběr do určité míry závisel na zkušenostech a subjektivním hodnocení neurochirurga. Kromě toho mohl výsledky ovlivnit i chybějící zavedený protokol, podle kterého by pacienti s těžkými komorbiditami neměli být indikováni k operaci.

Závěr

Individualizovaná analýza pacientů a zkušenosti neurochirurga nadále zůstávají významnými faktory ve volbě léčebného postupu u geriatrických pacientů s dia­gnózou meningeomu [33–35]. Skórovací systémy uplatňované při výběru léčebné modality u pacientů vyššího věku s meningeomem nicméně umožňují významně ovlivnit riziko dané léčebné modality, a tím optimalizovat léčebný postup a v konečném důsledku celkové přežití pacientů a prognózu onemocnění [36]. Aplikace skórovacích systémů indikuje strategii „watch and wait“ u pacientů s malými asymptomatickými i pomalu rostoucími extraaxiálními expanzemi, které v případě absence neurologické symptomatologie mohou být lokalizovány i v elokventních oblastech mozku [37]. Podmínkou je polymorbidita nebo vysoký věk pacientů, kde hraje významnou roli faktor 5letého přežití. S kvantifikací rizika interních komorbidit významně pomáhají Geriatric scoring scale a Charlson Comorbidity index. Nestanovují přímo riziko neurochirurgického výkonu, nicméně by měly být aplikovány ještě před zvážením chirurgického výkonu [38]. K indikaci k radiochirurgii přistupujeme u meningeomů rostoucích, bez kolaterálního edému, s maximálním rozměrem do 30 mm. Operační řešení volíme u pacientů s dia­gnostikovaným velkým, klinicky manifestním meningeomem za předpokladu příznivých hodnot zejména ve skórovacích systémech CLASS a SKALE. Klinická symptomatologie je faktorem natolik významným a opakovaně popsaným v literatuře, že pravděpodobnost pětiletého přežití v konkrétních případech hraje sekundární roli [39,40].

Etické aspekty

Práce byla provedena ve shodě s Helsinskou deklarací z roku 1975 a jejími revizemi v letech 2004 a 2008. Jedná se o retrospektivní studii nepodléhající schválení etickou komisí.

Grantová podpora

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.

MUDr. Andrej Mrlian, Ph.D.
Neurochirurgická klinika
LF MU a FN Brno
Jihlavská 20
625 00, Brno
e-mail: mrlian.andrej@fnbrno.cz
Přijato k recenzi: 6. 6. 2022
Přijato do tisku: 17. 11. 2022