Rekonstrukce durálních defektů xenogenním implantátem

Overview

Úvod:

Vodotěsná rekonstrukce tvrdé pleny představuje optimum a zlatý standard intradurálních neurochirurgických operací.

Cíl:

Srovnání autologního štěpu a xenogenního bio­materiálu použitého k rekonstrukci durálních defektů.

Soubor a metodika:

Prospektivní studie hodnotila 86 operovaných pacientů. Pacienty jsme rozdělili do dvou skupin. U první skupiny byla k rekonstrukci tvrdé pleny použita pacientova vlastní tkáň – fascie, periost, u druhé poloviny byl defekt přešit xenogenním bio­materiálem. Obchodní název preparátu je Durální graft Biodesign® (Cook-Medical, Bloomington, IN, USA). V obou skupinách jsme sledovali incidenci likvorové píštěle, infekční a neinfekční komplikace hojení.

Výsledky:

Likvorová píštěl se ve sledované skupině vyskytla 11,6 %, v kontrolní skupině při užití vlastního štěpu byla 9,3 %. Četnost infekčních komplikací byla nízká, shodně 4,6 % v obou skupinách. U všech pacientů probíhala standardní péče o operační ránu dle zvyklostí pracoviště. Alergickou reakci ani rejekci štěpu jsme ve sledované skupině nezaznamenali. Kompletního sledování bylo dosaženo u 77 případů (89,5 %) pacientů. Rozdíl v incidenci likvorové píštěle mezi oběma postupy neprokázala statistickou významnost (p < 0,05). Závěr: Biomateriál se pro jednoduchost užití jeví jako vhodný alternativní kandidát k rekonstrukci durálních defektů.

Klíčová slova:

tvrdá plena – likvorová píštěl – meningitida – neurochirurgie

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Úvod

Rekonstrukce tvrdé pleny a jejich defektů hraje v neurochirurgii důležitou roli a je trvalou součástí všech intradurálních výkonů. Nedostatečné ošetření může vést k likvorové píštěli a možným zánětlivým komplikacím – od prosté infekce operační rány, meningitidy, epidurálního či subdurálního empyému až po vznik cerebritidy či mozkového abscesu. Případné zavádění zevní lumbální drenáže, reoperace, antibio­tická léčba prodlužují dobu hospitalizace a navyšují ekonomickou zátěž [1]. Nehledě na negativní dopad z pohledu pacienta a jeho celkový dojem z operace a léčby.

Pokud v závěru operace není možná prostá sutura tvrdé pleny či rekonstruujeme-li vzniklý defekt, máme řadu možností, jak jej ošetřit. Můžeme použít tělu vlastní autologní materiál – nejčastěji periost kalvy či fascii skalpu – a všít jej do defektu. K dispozici je taktéž řada komerčních bio­materiálů různého původu, tkáňových lepidel a hemostatik, kterými lze defekt překrýt, ale většinu nelze přišít k okrajům defektu a docílit tím vodotěsné sutury. V indikovaných případech je někdy nutné perioperační zavedení dočasné zevní lumbální drenáže.

Snaha o minimalizaci komplikací plynoucích z nedokonalého uzávěru tvrdé pleny nás vedla k vytvoření studie, v níž porovnáváme použití autologního štěpu a xenogenního bio­materiálu odvozeného ze submukózy prasečího tenkého střeva. Jeho vhodné vlastnosti byly prokázány na zvířecích modelech [2–5] a v klinických studiích v USA [6]. Submukóza je vrstva střeva, která poskytuje pevnost a je umístěna mezi mukózou a muskulární vrstvou stěny střeva. Tato vrstva je odloučena ze střeva, buňky odstraněny a ponechána extracelulární matrix obsahující strukturální kolageny a další bio­aktivní proteiny umožňující remodalaci hostitelem [2,7]. Fyzikální vlastnosti jako napínatelnost a pevnost se blíží kvalitě vlastní tvrdé pleny. Náhrada je v současnosti nabízena na trhu pod obchodním názvem Durální graft Biodesign® (Cook-Medical, Bloomington, IN, USA) (obr. 1).

Soubor a metodika

Monocentrická prospektivní studie vedená v letech 2015–2017 u pacientů operovaných na Neurochirurgické klinice FN Ostrava. Do studie byli zařazeni pacienti po podepsání informovaného souhlasu schváleného etickou komisí nemocnice. Následovala nezávisle provedená randomizace softwarem MedCalc (MedCalc Software, Ostend, Belgie) do sledované a kontrolní skupiny s přidělením autentického identifikačního čísla.

Vstupním kritériem byla primární durální rekonstrukce u zevních dekompresí, operací tumorů či vaskulárních lézí supratentoriálně i infratentoriálně, traumat s lézí tvrdé pleny a dále durální rekonstrukce u Chiariho malformace. Vyloučeni byli pacienti s recidivou likvorové píštěle či dříve proběhlým operačním výkonem v místě durálního defektu. Celkově bylo do studie zařazeno 86 pacientů. Ve sledované skupině byla provedena plastika durálního defektu náhradou Biodesign®. Vždy byla k dispozici velikost 20 × 7 cm (obr. 1). V kontrolní skupině byl defekt ošetřen pacientu vlastním fasciovým či periostálním štěpem. Chirurgická technika přichycení durální náhrady byla v obou skupinách shodná a zahrnovala vodotěsnou suturu k okraji tvrdé pleny. Pojištění sutury tkáňovým lepidlem či hemostyptikem nebylo dovoleno. Standardní pooperační péče o operační ránu byla shodná v obou skupinách, podkožní drén byl vždy odstraněn nejpozději do 72 h od operace.

V celém souboru jsme se zaměřili na hodnocení incidence likvorové píštěle, incidenci infekčních a neinfekčních komplikací. Za neinfekční komplikace jsme považovali protrahované hojení spojené se sekrecí z operační rány nebo více než jednu punkci operační rány pro recidivující serohematom (přítomnost likvoru byla vždy vyloučena vyšetřením beta trace proteinu). V případě reoperace s odstupem (pro plastiku lbi) jsme hodnotili intraoperační nález – preparovatelnost laloku, pevnost plastiky dury, kvalitu prohojení k okolí a reakci okolní tkáně (obr. 2). Délka sledování byla 6 měsíců od operace. Kontrolní zobrazovací vyšetření (MR mozku) v závislosti na dia­gnóze bylo provedeno v rozmezí 3–6 měsíců od operace. Statistické zhodnocení provedl statistik programem R project (R Foundation, Vídeň, Rakousko).

Výsledky

Do studie bylo zahrnuto celkově 86 pacientů operovaných v letech 2015–2017. Sledování po dobu 6 měsíců bylo dosaženo u 77 případů (89,5 %). V šesti případech bylo příčinou ukončení sledování úmrtí pacienta (důvodem bylo těžké kraniotrauma), dva pacienti časně zemřeli (progrese glioblastomu), jednoho pacienta se nepodařilo kontaktovat a nedorazil k plánované kontrole. Průměrný věk byl 58 ± 14,3 let a 57 % bylo mužů. Nejčastější typem operace byla supratentoriální kraniotomie (47,7 %) – operace aneuryzmat, gliomů, meningiomů. Dále oblast neurotraumatologie (36,1 %) – zevní dekomprese a evakuace hematomů. Nejméně početná skupina byla infratentoriální chirurgie – retrosigmoideální přístup, dekomprese zadní jámy pro ischemii, exstirpace metastázy, plastika Chiariho malformace. Alergickou reakci na preparát jsme nezaznamenali. Základní shrnutí přehledně zobrazuje tab. 1.

Likvorová píštěl se ve sledované skupině vyskytla u 11,6 % (5 pacientů), v kontrolní skupině při užití vlastního štěpu bylo 9,3 % (4 pacientů). Spontánní regrese prosaku byla u jednoho pacienta po operaci meningiomu v kontrolní skupině, u zbývajících si stav vyžádal reoperaci spojenou s prodloužením hospitalizace (průměrně o 7 dní). U jednoho pacienta proběhla reoperace 2× se zavedením zevní lumbální drenáže a přechodnou imobilizací na lůžku. Příčinou likvorey byla peroperačně zjištěna nejčastěji nedostatečná sutura 5×, přehlédnutí defektu tvrdé pleny mimo suturu 2×, rozpad sutury 1×. U pacienta s aplikací durální náhrady se rozvinula časná meningitida, v kontrolní skupině u spontánně regredované likvorey nastala hnisavá sekrece z rány přeléčená antibio­tiky s efektem.

Incidence infekčních komplikací byla shodně 4,6 % v obou skupinách. Mimo dvě komplikace uvedené výše jsme řešili 2× rozvoj epidurálního empyému s odstupem několika měsíců od operace (obr. 3). U pacienta s durálním graftem se jednalo o asymptomatický nález v rámci kontroly MR. U pacienta s vlastním periostálním štěpem byla prvním projevem komplikace hnisavá sekrece z operační rány. V obou případech jsme provedli lokální operační revizi s extrakcí ploténky, přeléčení antibio­tiky trvalo 6 týdnů, replastika kalvy proběhla s odstupem 3 měsíců. Kultivační nález prokázal u prvního pacienta stafylokoka – koaguláza negativní kmen, u druhého polybakteriální nález (Staphylococcus aureus, Actinomyces turicensis, peptoniphilus, Anaerococcus lactolyticus, Peptostreptococcus anaerobius). Závažnou komplikaci spojenou s narůstem morbidity jsme v našem souboru nezaznamenali.

Neinfekční komplikace hojení mají v na­šem souboru relativně vysokou četnost 27,9 % (tab. 2). Ve většině případů se jednalo o nutnost opakované punkce operační rány (více než 2×), dále prolongovanou sekreci z operační rány (1× s nutností operační revize), 1× resuturu operační rány v lokální anestezii pro dehiscenci.

Reoperaci pro plastiku lbi a zhodnocení intraoperačního nálezu jsme provedli u 5 pacientů (obr. 2). Plastika se jevila jako pevná, neprosakovala likvorem, byla dobře preparovatelná od podkoží. Subdurální revizi jsme neprováděli. Kontrolní vyšetření MR hlavy a mozku bylo uskutečněno v 52 případech (60,4 %). Známky odhojení či enkapsulace nebyly zaznamenány.

Rozdíl v incidenci likvorové píštěle mezi oběma postupy neprokázal statistickou významnost (Fischerův exaktní test; p = 0,2985). Infekční komplikace nelze pro jejich malou incidenci statisticky validně hodnotit.

Peroperační užití preparátu je jednoduché a rychlé. Postačuje jej 2 min před aplikací naložit do fyziologického roztoku, následně můžeme všít do defektu. Preparát je pevný, podobný tvrdé pleně, stehy se neprořezávají a snadno nasazují (obr. 1).

Diskuze

Snaha o důslednou rekonstrukci durálních defektů a hledaní vhodných alternativních materiálů provází neurochirurgii v podstatě od jejích počátků. Již roku 1895 použil Abbe gumovou hmotu [8]. Xenogenní grafty charakteru animálních tkání jako perikard, peritoneum či intestinální mukóza nejsou v dnešní době používány [9,10]. Alogenní preparáty typu lyofilizované tvrdé pleny kadaverozního původu taktéž. Nechvalně proslul desetiletí užívaný preparát Lyodura prokázaným přenosem prionové infekce zejména v Japonsku a Austrálii [11–13]. Z této oblasti je v současnosti dostupný Alloderm® (BioHorizons, Birmingham, AL, USA) – graft na bázi lidské dermis zbavený buněk s ponechaným pojivem. Warren et al jej vyžívali k rekonstrukci durálních defektů u Chiariho malformace dětí s dobrým efektem [14]. Recentně skupina indonéských autorů prezentovala využití obalů amnia získaných z tkáňové banky k duroplastice kraniotraumat s dobrými výsledky. V dnešní době tento typ graftu již nepovažujeme za vhodný k užití v moderní neurochirurgii [15].

Nejvíce jsou v současnosti použivány syntetické či xenogenní deriváty kolagenů odvozené ze zvířecích tkání v podobě bio­matrix zbavené antigenního potenciálu s minimálními infekčními riziky [16]. Přenos infekce nebyl dosud u těchto preparátů prokázán. Dloudobější časové vyhodnocení (více než 30 let) a zejména při použití v dětském věku pro chronická infekční rizika zatím čeká na zhodnocení. K dispozici jsou v různých velikostech a liší se způsobem aplikace (prosté položení, sutura, pojistění primární sutury). Mezi jasné výhody se počítá zkrácení operačního času a jednoduchost aplikace, největší nevýhodou preparátů je jejich cena [17]. Často diskutovaný problém incidence likvorey u těchto preparátů reflektuje řada prací. Při porovnání sutury, adaptační sutury a prosté aplikace náhrady u supratentoriální chirurgie udávají Bart et al srovnatelnou incidenci likvorové píštěle ve všech skupinách [18]. Sade et al při rekonstrukcích defektů v oblasti zadní jámy použili Duragen® (Integra, Plainsboro, NJ, USA) aplikován bez sutury s velmi nízkou incidencí píštěle 0,4 % [19]. Kshettry et al v oblasti zadní jámy stejnou technikou dosáhli incidence 8,3 % [20]. Incidence píštěle v publikovaných pracích kolísá mezi 0–13 % nezávisle na typu operace či technice aplikace [6,19–27]. Shrnutí nabízí tab. 3. Práce dokumentující užití dnes již nepouživaných či zakázaných preparátů jsme záměrně vynechali. V našem souboru dosáhla incidence likvorové píštěle 11,6 %. Výsledek považujeme v porovnání s ostatními dostupnými náhradami na trhu za rovnocenný. Taktéž finační dopad ceny durální náhrady, která se dle velikosti pohybuje v rozmezí tisíců až max. 20 000 Kč ve výsledné sumě za léčbu, považujeme za akceptovatelný. Jak z hlediska ceny, která je srovnatelná s jinými náhradami na trhu, tak z hlediska ekonomického dopadu při řešení komplikací píštěle (cena antibio­tik, zevní lumbální drenáž atd.). Grothenius doporučuje suturu vždy pojistit aplikací umělé náhrady a minimalizovat riziko likvorey, a tím i celkové ekonomické následky plynoucí z řešení durální píštěle a případných komplikací [1]. Zkrácení doby pobytu na intermediární jednotce intenzivní péče aplikací Tachosilu® (Baxter Czech, Praha, ČR) jako pojistky sutury tvrdé pleny prokázali Hutter et al [28].

Výhody autologního štěpu jsou široce známy. Jsou to dobrá hojící tendence a žádná infekční či imunitní rizika. Nevýhodou je jistě časový faktor, může narůstat krevní ztráta či vznikat atrofie nebo chronické bolesti v místě odběru. Jistou renezanci zaživá tukový štěp jako vhodný kandidát k duroplastice. Poprvé jej užil Harvey Cushing v roce 1912 k ošetření potraumatického defektu. Rozsáhlý soubor pacientů se zaběhnutou metodikou překrytí defektu tukovým štěpem a výborným hojením v operativě meningiomů prezentovali Di Vitantonio et al [27].

Incidence zánětlivých komplikací byla v našem souboru nízká a je srovnatelná s výsledky již publikovaných prací, v nichž dosahuje četnosti 0–15 % (tab. 3). Nejčastější komplikací bývají meningitida a zánět operační rány. Největší komplikace hojení udávali Mal­liti et al ve skupině syntetických materialů (Neuropatch® [B. Braun Medical, Praha, ČR] 15 %), které porovnávali s perikraniálním lalokem (5 %). Za příčinu komplikací považují arteficiální charakter náhrady, a tím její větší náchylnost k bakteriální infekci [22]. Nulovou incidenci komplikací (infekce i únik likvoru) udávají Parlato et al v souboru 74 pacientů operovaných pro rozličné dia­gnózy vč. spinálních operací prostou aplikací náhrady Tis­sudura (Baxter Czech, Praha, ČR) (zdrojem koňský kolagen) s pojištěním tkáňovým lepidlem. Tyto výsledky je jistě nutno brát s určitou rezervou [26].

Závěr

Při rekonstrukci tvrdé pleny je naší snahou vždy primární sutura a případně užití tělu vlastního fasciového štěpu. V případě nutnosti durální náhrady se jeví preparát Biodesign® jako vhodný alternativní kandidát k rekonstrukci tam, kde chceme dosáhnout vodotěsné sutury.

Přijato k recenzi: 21. 6. 2018

Přijato do tisku: 7. 11. 2018

MUDr. Zdeněk Večeřa

Neurochirurgická klinika LF OU a FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: cenobite@seznam.cz