Nově vzniklý refrakterní status epilepticus a syndromy z blízkého spektra (NORSE/ FIRES)

Nově vzniklý refrakterní status epilepticus (new-onset refractory status epilepticus; NORSE) je definován jako status epilepticus, který se rozvinul u pa­cienta bez aktivní epilepsie nebo jiného neurologického onemocnění. Syndrom je charakterizován refrakterními epileptickými záchvaty bez prokazatelné aktivní strukturální, toxické nebo metabolické příčiny. Rozvoji onemocnění ve většině případů předchází mírné febrilní onemocnění. Velmi často se příčinu NORSE nepodaří prokázat (kryptogen­ní NORSE). Etiologicky se v menším procentu upatňují autoimunitní encefalitidy a virové infekce CNS. Standardní antiepiletická medikace nebývá efektivní. V léčbě se uplatňují imunoterapie, ketogen­ní dieta, resp. další nefarmakologické možnosti. Dlouhodobá prognóza pa­cientů je variabilní, ve většině případů je přítomno kognitivní postižení společně s epilepsií.

Klíčová slova:

nově vzniklý refrakterní status epilepticus – klinický obraz – diagnostický protokol – terapie

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Úvod

Nově vzniklý refrakterní status epilepticus (new-onset refractory status epilepticus; NORSE) je definován jako status epilepticus, který se rozvinul u pa­cienta bez aktivní epilepsie nebo jiného neurologického onemocnění. Syndrom je charakterizován refrakterními epileptickými záchvaty bez prokazatelné aktivní strukturální, toxické nebo metabolické příčiny. Typicky se NORSE prezentuje jako super-refrakterní status epilepticus, ale toto kritérium není podmínkou dia­gnózy [1– 3]. Ve většině případů NORSE předchází mírné febrilní onemocnění [4].

Refrakterní epileptický status (refractory status epilepticus; RSE) je definován jako epileptický status, který nereaguje na podání antiepileptika 1. a 2. volby, a je nutno přistoupit k podání celkových anestetik. V případě, že jeho trvání je delší než 24 h, jedná se o super-RSE [4].

V souvislosti s nově vzniklým RSE se v literatuře setkáváme s řadou termínů, např. devastujíci epilepsie u dětí školního věku, de novo vzniklý kryptogen­ní refrakterní febrilní status epilepticus, akutní encefalitida s refrakterními repetitivními parciálními záchvaty (acute encephalitis with refractory repetitive partial seizures; AERRPS), horečkou indukovaná refrakterní epileptická encefalopatie, katastrofická idiopatická epileptická encefalopatie, těžký RSE na podkladě předpokladané encefalitidy. Všechny tyto pojmy se nyní slučují pod NORSE, což přispívá ke sjednocení managementu a včasné indikaci imunoterapie [1,5].

Etiologie a epidemiologické charakteristiky

Příčinu NORSE se asi v 60 % případů nepodaří prokázat –  jedná se o tzv. kryptogen­ní NORSE. Z etiologicky objasněných případů převažují autoimunitní encefalitidy (paraneoplastické i neparaneoplastické), u nichž je NORSE součast fenotypu. Podle práce Gasparda et al se ně­kte­rá z autoimunitních encefalitid prokázala u 37 % pa­cientů ze sledované kohorty 130 nemocných [3]. V minoritní části případů se v etiologii uplatňují virové infekce CNS (herpes virus [HSV] 1, varicel­la zoster virus [VZV], cytomegalovirus [CMV], Epstein-Barr virus [EBV]). Klinický průběh je však bez ohledu na vyvolávající příčinu vždy obdobný. Proto se předpokládá, že se jedná o onemocnění na autoimunitním podkladě [3]. Tento fakt podporuje i studie z roku 2015, která prokazuje zvýšenou expresi interleukinu (IL) 6, C-X-C chemokinu 10 a IL-8 v likvoru u pa­cientů s AERRPS [1,6].

Demograficky má NORSE dva vrcholy výskytu. První je ve věku kolem 30 a následně pak kolem 65 let [3,7]. Procentuálně převládají ženy (poměr přibližně 2 : 1) [7]. U mladších dětí (dle literatury a našich zkušeností se jedná o pa­cienty ve věku 2– 4 let) existuje specifický syndrom IHH +/ – E (infantile hemiconvulsion-hemiplegia/ and epilepsy syndrome) –  syndrom zahrnující hemikonvulze, hemiplegii s epilepsií nebo bez ní, který se může manifestovat také jako NORSE. Typické jsou stranově alternující motorické záchvaty a vysoká tělesná teplota při manifestaci RSE, který je následován tranzientní nebo permanentní hemiplegií. Několik měsíců po statu se může rozvinout farmakorezistentní epilepsie [8].

Podskupinou NORSE je tzv. epileptický syndrom asociovaný s febrilním onemocněním (febrile infection-related epilepsy syndrome; FIRES). Jedná se o zřídkavý, akutní, potenciálně fatální epileptický syndrom, kterému předchází febrilní infekt. Latence mezi febrilním infektem a manifestaci RSE je uváděna v rozmezí 24 h až 2 týdnů [2]. Postihuje děti ve věku 3– 15 let s predominancí chlapců [2]. Obdobně jako NORSE se vyskytuje u pa­cientů bez předchozí anamnézy epilepsie a prezentuje se jako progresivní nástup záchvatů s přechodem do prolongovaného RSE. Incidence je extrémně nízká –  např. dle prospektivní multicentrické studie v Německu 1:1 000 000 [9]. Rozvoji RSE v rámci FIRES předchází banální febrilní infekt (nejčastěji infekt horních dýchacích cest, gastroenteritida) u původně zdravých dětí. Záchvaty nereagují na běžnou antiepileptickou medikaci. Jsou přechodně přerušeny v barbiturátovém kómatu, ale při vyvádění z kómatu dochází velice často k relapsu záchvatů.

Průběh je dvoufázový. Pro první akutní fázi (1– 12 týdnů) je typický náhlý rozvoj záchvatové aktivity, která rychle přechází do refrakterního status epilepticus. Typické jsou záchvaty fokální přecházející do bilaterálního tonicko-klonického záchvatu [9]. Následuje druhá chronická fáze, pro niž je charakteristická farmakorezistentní epilepsie, nezřídka s periodickým výskytem záchvatů v kumulacích [10]. Nemoc ovlivňuje kognitivní funkce a způsobuje také poruchy paměti a řeči, a/ nebo dysfunkce frontální laloku.

Patofyziologie

Toho času není znám jasný mechanizmus, který by mohl vysvětlit podstatu rozvoje kryptogen­ního NORSE a FIRES. U FIRES byla prokázána intratékální nadprodukce prozánětlivých cytokinů a chemokinů. Ně­kte­ré z nich mají prokonvulzivní efekt. Není však jasné, zda intratékální zánět je příčinou nebo důsledkem RSE. Dosud nebyly provedeny srovnávací testy FIRES a refrakterního statu bez zánětu v úvodu. Svoji roli může v patofyziologii onemocnění hrát také individuální predispozice jedince daná variací v podtypech humánního leukocytárního antigenu, jako je tomu u jiných, post­infekčních neurologických onemocnění [1].

Klinické charakteristiky NORSE

Podle práce Gasparda et al jsou prodromální symp­tomy pozorovány u 60 % pa­cientů. Jejich počátek je zaznamenán 1– 14 dnů před rozvojem onemocnění. Většinou se jedná o zmatenost (45 %), zvýšenou tělesnou teplotu (34 %). Bolesti hlavy a únava se objevují přibližně u 20 % pa­cientů. Změny chování, gastrointestinální symp­tomy a infekce horních cest dýchacích se vyskytují přibližně u 15 % pa­cientů. Halucinace se vyskytují asi u 25 % pa­cientů [3].

Nejčastějším typem záchvatů jsou generalizované tonicko-klonické paroxysmy (přibližně u 60– 70 % pa­cientů). V menším procentu pak záchvaty fokální s poruchou vědomí nebo bez ní. V úvodu onemocnění jsou záchvaty většinou intermitentní, v dalším průběhu se zvyšující se frekvencí a tendencí ke kombinaci jednotlivých typů záchvatů. Status absencí nebyl dosud popsán [3].

Doporučený dia­gnostický manuál podle NORSE Institute

V roce 2017 byl organizací pod názvem NORSE Institute (kolokvium lékařů z 8 zemí světa) vypracován doporučený extenzivní dia­gnostický manuál pro pa­cienty s RSE. Podrobnější seznam vyšetření, který bude společností pravidelně aktualizován, je dostupný na internetové adrese: www.norseinstitute.org [8].

• Anamnéza –  s důrazem na imunosupresi, medikaci, epidemiologickou anamnézu, kontakt se zvířaty, drogy, toxiny;
• MR mozku s kontrastní látkou, MRA a venografie;
• kontinuální EEG monitorace [8].

Další doporučená vyšetření podle možné etiologie onemocnění [8]

1. Infekční etiologie –  krevní obraz, diferenciální krevní obraz, bio­chemie vč. C-reaktivního proteinu (CRP) a prokalcitoninu, hemokultura. Ze séra a likvoru –  imunoglobuliny G a M, Chlamydia pneumoniae, Bartonel­la henselae, Mycoplasma pneumonia, Coxiel­la burnetii, Shigel­la species a Chlamydia psittaci. Výtěr z nosu a krku –  respirační virové patogeny (polymerázová řetězová reakce [polymerase chain reaction; PCR]). Likvor –  cytologie, protein, glukóza, příp. přítomnost infekčního patogenu –  PCR HSV1, HSV2, VZV, EBV, HIV, CMV, lidský herpes virus 6, enteroviry, virus chřipky A/ B, parvovirus. Další testy dle geografické polohy a epidemiologické anamnézy.
2. Autoimunitní/ paraneoplastická etiologie –  sérum a likvor –  protilátky proti leucin-rich glioma inactivated proteinu 1, protilátky proti contactin-as­sociated proteinu 2, protilátky proti glutamát dekarboxyláze, protilátkami proti glutamátovým N-metyl-D-aspartátovým receptorům, protilátky proti glutamátovému receptoru α-amino-3-hydroxy-5-metyl 4-izoxazoleproprionát, receptor pro kyselinu γ-aminomáselnou typu B/ A (γ-amino-butyrát; GABA-B, GABA-A), glycínový receptor, amfifyzin, colapsin response mediator protein 5, neurexin-3alpha, adenylat kináza, protilátky anti-Hu, protilátky anti-Yo a protilátky anti-Ri. Sérum –  antinukleární protilátky, protilátky proti cytoplazmě neurofilů, protilátky proti štítné žláze, protilátky proti DNA (anti-dsDNA), CRP, protilátky proti extrahovatelným nukleárním antigenům, antityreoglobulin, protilátky proti endomysiu, chladové a tepelné aglutiníny.
3. Neoplazie –  CT resp. MR hrudníku/ břicha/ pánve, UZ varlat, mamogram, cytologie likvoru, flow cytometrie likvoru.
4. Metabolická etiologie –  hodnota laktátdehydrogenázy, jaterní funkce, elektrolyty, amoniak, skrín­­ing porfýrie. Hladiny vitaminů B₁, B_12, foláty, laktát, pyruvát, troponin; testy pro případné mitochondriální onemocnění –  svalová bio­psie a MR spektroskopie.
5. Toxikologická etiologie –  benzodiazepiny, amfetaminy, kokain, fentanyl, alkohol, těžké kovy, extáze, syntetické kanabinoidy.
6. Genetická etiologie –  spolupráce s genetikem. Zvážit –  myoklonická epilepsie s potrhanými červenými svalovými vlákny, syndrom mitochondriální encefalomyopatie, laktátové acidózy a „stroke-like“ epizod, mitochondriální DNK polymeráza gama, skrín­­ing kyselin s velmi douhým řetězcem. Zvážit také 24h sběr moči na hodnotu mědi a vyšetření ceruloplazminu.

Návod není dogmatický a dle našich klinických zkušeností jsou ně­kte­rá z doporučených testů NORSE Institutem v akutní fázi onemocnění diskutabilní a není možné je v podmínkách menších nemocnic provést. Také jejich interpretace v akutní fázi nemusí být vždy jednoznačná a pro dia­gnosticko-terapeutický proces přínosná.

Přikládáme dia­gnostický manuál osvědčený na našem pracovišti. Máme za to, že cílem dia­gnostického postupu je nejen pokus o objasnění etiologie, ale především odhalení případné kontraindikace včasné imunoterapie. Základem je podrobná anamnéza, neurologické vyšetření, EEG/ video EEG monitorace, MR mozku s kontrastní látkou, MRA a venografie. Další vyšetření jsou vypsána v tab. 1.

Jako pomocný dia­gnostický nástroj k odlišení kryptogen­ního NORSE může sloužit tzv. kryptogen­ní-NORSE (cryptogenic-NORSE; C-NORSE) skóre (0– 6 bodů), které je založeno na klinických charakteristikách –  tab. 2. První dva body jsou podmínkou dia­gnózy. Etiologie NORSE je pravděpodobně kryptogen­ní, když pa­cient splňuje nejméně 5 z prvních 6 bodů [5].

Terapie NORSE

V léčbě NORSE je standardní antiepileptická medikace většinou neúspěšná. Také použití celkových anestetik, vč. barbiturátů nepřináší ve většině případů (po jejich vysazení či snížení dávkování) terapeutický úspěch. Jako další terapeutická možnost se používá imunoterapie. Podmínky jejího nasazení, resp. načasování, délka terapie a dávkování však nejsou standardizovány. Obecně se autoři shodují, že nejdůležitější je její včasné zahájení (doporučováno do 10. dne od vzniku statu). To vede ke snížení nemocniční mortality a morbidity a také k příznivější dlouhodobé prognóze [3,4,12].

Jako imunoterapie první volby se doporučuje použití steroidů (pulzní dávkování metylprednizolonu), intravenózních imunoglobulinů nebo plazmaferéza. V imunoterapii druhé linie pak takrolimus, rituximab, cyklofosfamid. O efektivitě a bezpečnosti terapie 2. linie je nedostatek dostupných informací. Proto oficiální doporučení dávkování neexistuje. V tab. 3 přikládáme léčebné schéma používané na našem pracovišti. Dávkování prvoliniové imunoterapie je identické s oficiálním doporučením NORSE Institute. V tab. 3 uvádíme také používané dávkování u druholiniové terapie. Součastí tabulky jsou též údaje o efektivitě jednotlivých imunoterapeutických možností podle NORSE Institute. Slibnou terapeutickou možností je anakinra (neglykolyzovaný lidský antagonista receptoru pro IL-1; IL-1Ra). Její použítí bylo publikováno v několika kazuistických sděleních, a zkušenosti jsou tudíž omezené [1,8].

V rámci nefarmakologické léčby v efektivitě dominuje jednoznačně ketogen­ní dieta. U FIRES je efektivní v 50 % a u NORSE asi u 60 % [1,2,12]. Ve srovnání s jinými nefarmakologickými možnostmi léčby je ketogen­ní dieta v akutní fázi onemocnění také nejdostupnější možnost. Její použití na základě našich klinických zkušeností u RSE jednoznačně doporučujeme. Z dalších nefarmakologických terapeutických strategií byly použity řízená hypotermie, hluboká mozková stimulace, implantace vagového stimulátoru a operační řešení (např. kalosotomie). Ve všech pracích se ale jedná o pozorování na malém počtu pa­cientů [1,4].

Komplikace a dlouhodobý outcome pa­cientů s NORSE

Dlouhodobý zdravotní stav po překonání NORSE je variabilní. Ve většině případů je u pa­cientů přítomno kognitivní postižení společně s epilepsií. Chronická encefalopatie se vyskytuje u 29– 83 % pa­cientů. Mortalita se u NORSE pohybuje kolem 30 %. Rizikovými faktory pro horší průběh nemoci jsou nižší věk pa­cienta a potřebná délka terapeutického komatu s burst-suppres­sion vzorcem v EEG (medián délky umělé plicní ventilace je podle práce Kantanena et al u RSE 6– 11 dní, u pa­cientů s horší prognózou je časové rozmezí větší než u pa­cientů s příznivým outcomem) [10,13]. Prognóza FIRES je nepříznivá s těžkými neurologickými následky. Mortalita je přítomna u 1/ 5 pa­cientů [2].

Závěr

Etiologie epileptického statu se ve většině připadů dia­gnostikuje standardizovaným protokolem (podrobná anamnéza, hematologické a bio­chemické testy krve, toxikologické vyšetření, strukturální zobrazení mozku a EEG). Přibližně u 20 % statů se příčina tímto základním dia­gnostickým protokolem neobjasní. Časné nalezení kauzality má dopad na terapeutický postup a prognózu pa­cienta [1].

Přesný dia­gnostický a terapeutický manuál v případě NORSE a FIRES prozatím neexistuje. NORSE Institute definuje extenzivní vyšetření, která mají sloužit jako doporučení [1,8].

V terapii selhávají standardní postupy léčby statu konvenčními antiepileptiky. Proto se přistupuje k časnému zahájení imunoterapie (prvoliniová –  steroidy, intravenózní imunoglobuliny a plazmaferéza; a druholioniová –  cyklofosfamid, rituximab), resp. nefarmakologické léčby –  ketogen­ní dieta (především v případě FIRES), hypotermie, epileptochirurgie. Slibnou léčebnou možností je anakinra [1,5]. FIRES i NORSE jsou jednotky asociované s vysokou morbiditou a mortalitou.

Podpořeno z fondů LF MU –  juniorský výzkumník MU Dr. Štefánia Aulická, Ph.D.

Přijato k recenzi: 25. 8. 2018

Přijato do tisku: 30. 10. 2018

MUDr. Štefánia Aulická, Ph.D.

Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno

Centrum pro epilepsie Brno

Černopolní 9

613 00 Brno

e-mail: stefania.aulicka@gmail.com