Normy Montrealského kognitivního testu pro slepé (MoCA-22) pro českou populaci

Souhrn

Cíl: Montrealský kognitivní test (MoCA) je jednou z nejpoužívanějších screeningových zkoušek kognice u dospělých osob, pro něž existují normy pro českou populaci. Varianta MoCA-22, která je určena pro osoby s poruchami zraku či imobilitou horních končetin, se dá administrovat i po telefonu. Tato studie přináší české normy MoCA-22. Materiál a metodika: Soubor (n = 1 049) se skládá z účastníků čtyř studií provedených v ČR. Zařazeny byly osoby ve věku 19–98 let, bez neurodegenerativního, psychiatrického či jiného závažného onemocnění. Data pro MoCA-22 byla odvozena z dat získaných vyšetřením standardní verzí MoCA. V souladu se zavedenou klinickou praxí i statistickou analýzou jsou soubor a odvozené normy rozděleny na tři věkové kategorie: 19–50 let, 51–74 let, 75 a více let. Výsledky: Pro výše uvedené věkové kategorie dále rozdělené dle dosaženého vzdělání (nižší, vyšší) předkládáme průměrné skóry i odhadované percentilové hranice. Výkon v MoCA-22 je ovlivněn dosaženým vzděláním a věkem, ale nikoli pohlavím. Pro úpravu výsledků dle demografických faktorů proto poskytujeme i regresní rovnici. Závěr: Normativní údaje pro MoCA-22 rozšíří klinické instrumentárium v Česku a umožní adekvátní screening kognice u osob, jež jsou zdravotním stavem limitovány při využití standardních metod.

Klíčová slova:

Montrealský kognitivní test – screening – imobilita – telemedicína – normy – nevidomí – telefon

Úvod

Screeningové (také orientační) kognitivní testy označují skupinu v současné době hojně užívaných instrumentů pro hodnocení kognitivního stavu u osob s psychiatrickými, neuropsychiatrickými a neurologickými onemocněními [1]. Montrealský kognitivní test (Montreal Cognitive Assessment; MoCA) je v současné době jednou z nejčastěji používaných screeningových zkoušek k vyšetření paměti, ale i zrakově-prostorových, exekutivních, pozornostních a řečových schopností i v české verzi [2,3], kterou lze zároveň psychometricky dobře vyhodnotit pomocí normativních dat [4,5].

V předchozích letech bylo v řadě validačních studií z české populace prokázáno, že velmi efektivně detekují osoby s kognitivním deficitem oproti osobám bez kognitivního deficitu v důsledku různých neurodegenerativních onemocnění [6–8].

Dále existují česká zkrácená verze MoCA vykazující obdobné charakteristiky validity jako standardní [9], nicméně s rychlejší administrací, dvě paralelní verze pro retesty [10] či studie poskytující index spolehlivé změny (reliable change index; RCI) pro opakovaná měření a rozlišení kognitivního úpadku u starších osob v průběhu času [11].

Z hlediska flexibilní adaptace testu však v českém prostředí chybí verze pro osoby s poruchami zraku, imobilitou horních končetin či administrovatelná po telefonu, která do odborné literatury vešla jako „MoCA-22“, „MoCA pro slepé“ (MoCA-blind) či „MoCA po telefonu“ (telephone-MoCA), protože vylučuje položky v testu, které vyžadují zrakové zpracování či koordinaci oko–ruka (dle domén zrakově-konstrukční schopnosti a exekutivní funkce; pojmenování zvířete) [12–15]. Pro MoCA-22 byla navržena, obdobně jako u verze standardní, řada hraničních skórů (cut-off ≤ 18 nebo ≤ 19), nicméně není jasné, do jaké míry jsou tyto skóry vzniklé na základě zahraničních studií přenosné do diferenciální diagnostiky u české populace [13–15] a do jaké míry jsou závislé na demografických proměnných.

V této zprávě bychom proto chtěli poskytnout normativní data pro MoCA-22 na české populaci. Dále je naším cílem vyvinout regresní rovnici pro adekvátní podchycení demografických faktorů s významným vlivem na výkon v MoCA-22, abychom rozšířili možnosti vyhodnocení a jeho aplikovatelnost pro české osoby s podezřením na kognitivní poruchu.

Materiál a metodika

Aktuální studie kombinuje data z celkem čtyř nezávislých projektů, jmenovitě Národní normativní studie kognitivních determinant zdravého stárnutí (NANOK) [4,16], Definice časného kognitivního deficitu u Parkinsonovy nemoci v kontextu genetických polymorfismů a dalších biomarkerů [18], Vyšetření paměti adaptací Uniform Data Set (UDS-III) baterie [17] a Validita MoCA pro detekci mírné kognitivní poruchy u Parkinsonovy nemoci [8]. Tři ze čtyř výše uvedených projektů již vyústily v publikační výstupy [4,8,18]. Do studie byli zařazeni dobrovolníci ve věku ≥ 19 let se zastoupením obou pohlaví (ženy a muži) a dvou úrovní vzdělání (nižší < 12 let a vyšší ≥ 12 let). Vylučovací kritéria zahrnovala přítomnost neurodegenerativního onemocnění (např. demence, epilepsie), psychiatrického onemocnění (např. depresivní porucha), aktuální poranění mozku či poranění v minulosti, které vyústilo v bezvědomí, CMP nebo podstoupení vícenásobné celkové anestezie a závislost na alkoholu či jiných drogách. Dále byli ze souboru vyřazeni participanti, kteří neoznačili své pohlaví jako jednu ze dvou kategorií (žena/muž, n = 2), neuvedli počet let vzdělání (n = 1) nebo nebylo možné vypočítat jejich celkový skór v MoCA-22 kvůli nedokončení jedné z domén (n = 9). Po aplikaci všech zmíněných kritérií náš výzkumný vzorek čítal celkem 1 049 participantů s věkovým rozmezím 19–98 let (tab. 1).

Výzkumný tým provádějící vyšetření participantů se skládal z psychologů, psychiatrů a dalších osob v oblasti zdravotnictví a pomáhajících profesí. Všichni byli plně vyškoleni k administraci a hodnocení použitých kognitivních testů, aby zajistili vyšší shodu hodnotitelů. Účastníci byli vyšetřeni individuálně ve zdravotnickém zařízení, v kanceláři nebo doma ve standardizovaném testovacím prostředí pro dosažení co nejjednotnějších testovacích podmínek. Protokol studie se skládal z české standardní verze u všech použitých testů, kdy MoCA verze 7.1 byl použit ve všech studiích. Dále byly použity Krátký test kognitivního stavu (Mini-Mental State Examination; MMSE), Test hodin (Clock Draw- ing Test; CDT), Reyův auditorně-verbální test učení (Rey-Auditory Verbal learning Test; RAVLT), Filadelfský test verbálního učení (Philadelphia Verbal Learning Test; PVLT), Krátký test zrakově-prostorové paměti (Brief Visual Memory Test; BVMT-R), Wechslerova škála inteligence dospělých, subtesty třetí revize (Wechsler Adult Inteligence Scale; WAIS-III) Číselný rozsah – popředu a pozpátku, Test seřazení symbolů a číslic a Symboly-kódování; Wechslerova paměťová škála, test Logické paměti třetí revize (Wechsler Memory Scale; WMS-III), test sémantické verbální fluence s kategoriemi zvířat, rostlin, ručních nářadí, supermarketu a zeleniny, test písmenné verbální fluence s kategoriemi písmen K, N, M, P, R a S, Pražský Stroopův test (PST), Test cesty verze A a B (Trail Making Test; TMT) a Bostonský test pojmenování-30 (Boston Naming Test; BNT-30) ve studii NANOK [16]. Craftův příběh-21 (Craft Story), Vícejazyčný test pojmenování (Multilingual Naming Test; MINT), Test pořadí čísel – popředu a pozpátku (Number Span Test) a Bensonova figura (Benson Figure) byly použity v normativní studii pro UDS-III [17].

Datová analýza byla provedena za pomoci statistického softwaru R (2024). Pro analýzu vztahu mezi celkovým MoCA-22 skórem, věkem, vzděláním a pohlavím participantů byla provedena vícenásobná regrese. K vyhodnocení zařazení do věkových skupin (na základě nenáhodného kvótního výběru) byla použita ANOVA s post-hoc testy. Vzhledem k tomu, že výsledky MoCA-22 korelují s věkem, je vhodné pro normativní účely rozdělit vzorek do celkem 3 věkových skupin (tab. 1).

Výsledky

Závislost testu MoCA-22 na věku, vzdělání a pohlaví

Asociace mezi celkovým skórem MoCA-22 a věkem (kontinuální faktor), vzděláním (2 úrovně) a pohlavím (2 úrovně) byly hodnoceny pomocí vícenásobného regresního modelu bez interakcí. Zjistili jsme, že celkový skór MoCA-22 byl spojen s věkem (regresní koeficient b = –0,055; 95% interval spolehlivosti [confidence interval; CI]: –0,065, –0,045; p < 0,001). Průměrný skór účastníků kategorie s vyšším vzděláním byl o 1,2 bodů vyšší než u účastníků s nižším vzděláním (95% CI: –1,484, –0,904; p < 0,001). Nezjistili jsme žádný vliv pohlaví (žena: b = 0,22; 95% CI: –0,047, 0,496; p = 0,106). Provedli jsme test ANOVA s věkem coby nezávislou proměnnou a prokázali jsme signifikantní vliv věku na výkon v MoCA-22 (F [2, 1 045] = 75,91; p < 0,001). Tab. 2 ukazuje deskriptivní statistiku skóru MoCA-22 na základě dvou kategorií vzdělání (nižší a vyšší) a tří věkových skupin (19–50, 51–74 a ≥ 75 let). Tab. 3 uvádí odhadované hranice percentilu pro každé z hrubých skórů MoCA-22 stratifikovaných podle věku a vzdělání.

Lze stanovit následující regresní rovnici, na jejímž základě je možné u jedinců spočítat vzhledem k věku a vzdělaní očekávatelný výkon v MoCA-22:

očekávatelný hrubý skór MoCA-22 = 20,25 – 0,055 × věk (v letech) + 0,12 × vzdělání (v letech)

Otázky kategorií mizí při použití regresní rovnice, která nás informuje o očekávaném výkonu vzhledem k věku a dosaženému vzdělání vyšetřované osoby. Např. pokud máme 70letého pacienta s 10 lety vzdělání, dosadíme do rovnice (20,25 – 0,055 × 70 + 0,12 × 10 = 17,6) a očekávaný skór po zaokrouhlení je 18 bodů.

Diskuze

Montrealský kognitivní test se stal oblíbeným screeningovým nástrojem k detekci kognitivních poruch u starší populace, ale také u neurologických a psychiatrických pacientů nejen v ČR, ale i v zahraničí. Využili jsme syntézy velkých projektů, které sbíraly data od zdravých dobrovolníků plné verze MoCA [4,8,18], abychom mohli předložit odborné veřejnosti reprezentativní data pro verzi MoCA-22, která se užívá pro nevidomé, slabozraké, jedince s postiženou mobilitou horních končetin nebo v rámci telemedicínského vyšetření kognice. Stejně jako u základní verze testu MoCA byl u verze MoCA-22 prokázán vliv věku a vzdělání [4,8,18], což je v souladu se zahraničními studiemi [12–15]. Protože je test MoCA-22 kratší, byly rozdíly mezi věkovými i vzdělanostními kohortami menší než u plné verze, ale zůstaly významné. Při kategoriálním zpracování dat je stěžejní definice kategorií. Největší z použitých datasetů (NANOK) používal dvě věkové kategorie, protože do studie vstupovali jedinci od 60 let věku [4]. Při rozšíření souboru o mladší jedince jsme tak řešili otázku, zda provést rozdělení na 4 kategorie 19–50 let, 51–59 let, 60–74 let a nad 74 let, ale výše uvedené řešení se po užití statistické analýzy neukázalo jako odůvodněné, ale naopak bylo statistickou analýzou podloženo rozdělení souboru na 3 věkové skupiny. Pokud chceme vyhodnotit výsledek screeningu dle percentilových odhadů (tab. 3), pak výsledek nad 15. percentilem je v rámci normy (screening je negativní), výsledek ≤ 15. percentil znamená pozitivní screening (vyšetřený se nachází v pásmu podprůměru pod 1 směrodatnou odchylku (standard deviation; SD) oproti standardu z české populace). Výsledek mezi 2.–15. percentilem (v pásmu pod 1–2 SD) je suspektní pro kognitivní výkon na úrovni mírné kognitivní poruchy a výsledek pod 2. percentilem je suspektní pro kognitivní výkon na úrovni syndromu demence. Pokud výsledek screeningu hrubě nesouhlasí s fungováním (soběstačností) pacienta, můžeme screening zopakovat s časovým odstupem, ale je nutné ho doplnit i komplexním neuropsychologickým vyšetřením. Existence efektu nácviku při opakování testu vylučuje přítomnost progredujícího onemocnění a poukazuje na vliv zkreslujících fenoménů, jako jsou např. úzkost, nízká motivace či nepřipravenost pacienta na kognitivní testování.

Předností naší studie je velký soubor jedinců bez kognitivní poruchy. Limitem studie je absence dat od osob s postižením zraku, ale provedené studie ze zahraničí poukazují, že rozdíl v kognitivním výkonu mezi osobami s postižením zraku a bez něj je zanedbatelný [19]. Dalším limitem studie je, že testování probíhalo za ideálních testovacích podmínek prezenčně, nikoliv distančně, jak je to obvyklé u telefonní formy. Zahraniční data však prokazují ekvivalenci MoCA administrované po telefonu s MoCA-22 testovanou prezenčně [14]. Dalším limitem studie je absence dat od pacientů s kognitivní poruchou, které by umožnily validizaci testu a stanovení hraničních hodnot s údaji o senzitivitě a specificitě. To je další logický krok ve vývoji MoCA-22. Naše studie přináší odhad percentilových norem pro dospělou populaci v ČR rozdělených dle věku a vzdělání, které mohou prozatímně nahradit existenci hraničních skórů z validační studie či být její alternativou. Hraniční skóry MoCA upravené dle věku a vzdělání dosáhly vysoké specifičnosti na všech úrovních kognitivního postižení s kompromisní senzitivitou [20]. Existence normativních dat pro MoCA-22 rozšiřuje paletu neuropsychologických nástrojů, které lze užít u některých skupin hendikepovaných občanů či umožňují vyšetření pacienta na dálku, ať už z důvodů jeho imobility, nebo karantény.

Etické aspekty

Práce byla provedena ve shodě s Helsinskou deklarací z roku 1975 a jejími revizemi v letech 2004 a 2008.

Grantová podpora

Tato studie byla podpořena grantem Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví NT13145, dále v rámci programu Cooperatio, poskytovaného Univerzitou Karlovou, vědní oblast Health Sciences, řešeného na Filozofické fakultě Univerzity Karlovy a programu Neurověd 207038, 3. LF UK, Praha.

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.