Doporučení Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP a České společnosti intervenční radiologie ČLS JEP pro indikaci mechanické rekanalizace – verze 2024

Stáhnout PDF English info

Guidelines of the Cerebrovascular Section of the Czech Neurological Society of the CMA JEP and the Czech Society for Interventional Radiology of the CMA JEP for the indication of mechanical recanalization – version 2024

Mechanical recanalization of symptomatic occlusion of a cerebral artery is a highly effective and life-saving treatment for acute ischemic stroke. The current recommendations update and expand the national guidelines from 2019, based on recently published randomized clinical trials that demonstrated the clinical efficacy and benefits of mechanical thrombectomy in the treatment of acute symptomatic cerebral artery occlusion, even in patients with advanced ischemic changes (ASPECTS scores of 3 to 5). The guidelines further refine patient indications based on the time window from symptom onset, prior functional independence, and also broaden the possibilities for recanalization indications for occlusions of both anterior and posterior cerebral arteries. The presented guidelines for mechanical recanalization represent a consensus statement by the boards of the Cerebrovascular Section of the Czech Neurological Society of the Czech Medical Association JEP and the Czech Society for Interventional Radiology of the Czech Medical Association JEP.

Keywords:

endovascular treatment – ischemic stroke – mechanical thrombectomy – cerebral arterial occlusion – recommendations

Autoři: A. Tomek ^1,2; M. Bar ^1,3; R. Herzig ^1,4,5; M. Kovář R. ^1,6; ; Mikulík ^1,7; J. Neumann ^1,8; P. Reková ^1,9; D. Součková ^1,6,10; D. Šaňák ^1,11; O. Škoda ^1,12,13; D. ¨; Školoudík M. ^1,14; Šrámek ^1,15; D. Václavík ^1,16; F. Cihlář ^17,18; M. Černá J. ^17,19; Hustý ^17,20; F. Charvát ^17,21; R. Pádr ^17,22; J. Raupach ^17,23; M. Roček ^17,22; M. Köcher ^17,19
Působiště autorů: Výbor Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP ¹; Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha ²; Neurologická klinika LF OU a FN Ostrava ³; Neurologická klinika, LF UK v Hradci Králové ⁴; Neurologická klinika, Komplexní cerebrovaskulární centrum, FN Hradec Králové ⁵; Neurologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha ⁶; Neurologické oddělení, Nemocnice T. Bati, Zlín ⁷; Neurologické oddělení, Krajská zdravotní, a. s., Nemocnice Chomutov ⁸; Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze ⁹; Sonolab, a. s. ¹⁰; Neurologická klinika, Komplexní cerebrovaskulární centrum, LF UP a FN Olomouc ¹¹; Neurologické oddělení, Nemocnice Jihlava ¹²; Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha ¹³; Centrum vědy a výzkumu, Fakulta zdravotních věd, UP Olomouc ¹⁴; Neurologické oddělení, Ústřední vojenská nemocnice, Praha ¹⁵; Neurologické oddělení, Vítkovická nemocnice a Vzdělávací a výzkumný institut AGEL, Ostrava ¹⁶; Výbor České společnosti intervenční radiologie ČLS JEP ¹⁷; Radiologická klinika FZS UJEP a Krajská zdravotní a. s. – Masarykova nemocnice o. z., Ústí nad Labem 19 Radiologická klinika LF UP a FN Olomouc ¹⁸; Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno ²⁰; Radiologické oddělení, Ústřední vojenská nemocnice, Praha ²¹; Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Praha ²²; Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové ²³
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2025; 88(1): 67-69
Kategorie: Doporučené postupy
doi: https://doi.org/10.48095/cccsnn202567

Souhrn

Mechanická rekanalizace symptomatického uzávěru mozkové tepny je vysoce efektivní a život zachraňující léčbou akutní ischemické CMP. Současná doporučení upravují a rozšiřují národní doporučený postup z roku 2019 na základě recentně publikovaných randomizovaných klinických studií, které prokázaly klinickou účinnost a prospěch MT v léčbě akutního symptomatického uzávěru mozkové tepny i u pacientů s pokročilými ischemickými změnami (Alberta Stroke Program Early CT Score [ASPECTS] 3 až 5 bodů). Doporučení dále zpřesňují indikace pacientů podle časového okna od vzniku příznaků, předcházející soběstačnosti a rovněž rozšiřují možnost indikace rekanalizace u okluze tepen v přední a zadní mozkové cirkulaci. Prezentovaná doporučení pro mechanickou rekanalizaci jsou konsenzuálním stanoviskem výborů Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti České lékařské společnosti JEP a České společnosti intervenční radiologie České lékařské společnosti JEP.

Klíčová slova:

mechanická trombektomie – ischemická cévní mozková příhoda – uzávěr mozkové tepny – doporučení – endovaskulární léčba

Mechanická rekanalizace u pacientů s ischemickou CMP je jedním z nejefektivnějších léčebných postupů v současné medicíně. Počet pacientů, které musíme léčit (number needed to treat; NNT) mechanickou rekanalizací podle současných doporučení, aby došlo k významnému zlepšení v modifikované Rankinově škále (mRS), se pohybuje mezi 2 a 3 [1]. I přes známou efektivitu této léčby v ČR stále bohužel existuje řada pacientů, kterým mechanická rekanalizace není nabídnuta nebo je zbytečně kontraindikována pro její lokální špatnou dostupnost.

Stanovisko upravuje a doplňuje Doporučení pro mechanickou trombektomii akutního mozkového infarktu – verze 2019 [2] na základě aktuálních klinických studií a platných mezinárodních doporučení. Z původních doporučení zůstává v platnosti část, která se věnuje požadavkům na centra vysoce specializované péče provádějící mechanické rekanalizace a managementu pacientů během a po výkonu – t.j. beze změny zůstávají léčba vysokého krevního tlaku, indikace celkové anestézie a prevence řešení komplikací. Doporučení byla konsenzuálně vypracována výborem Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti České lékařské společnosti JEP a následně schválena výborem České společnosti intervenční radiologie České lékařské společnosti JEP. Na základě randomizovaných klinických studií RESCUE-Japan LIMIT [3], ANGEL ASPECT [4], SELECT2 [5], TESLA [6] a TENSION [7] a aktuálně platných mezinárodních doporučení [8] rozšiřují indikace mechanické rekanalizace zejména u pacientů s pokročilými ischemickými změnami. Výsledky studií jsou uvedeny v tab. 1. Naše doporučení reflektují jejich pozitivní výsledky a aktuálně platná mezinárodní doporučení a syntetizují je se stávajícími indikačními kritérii národních doporučení z roku 2019 [2]. Cílem je poskytnout mechanickou rekanalizaci opravdu každému pacientovi, který z ní může profitovat.

Tab. 1. Vstupní kritéria, prováděná vyšetření a výsledky randomizovaných klinických studií a aktuálně platných mezinárodních doporučení, na kterých jsou česká doporučení založena.

Mechanická rekanalizace je indikována u pacientů splňujících následující kritéria:

Okludovaná velká mozková tepna

Uzávěr intrakraniálního úseku a. carotis interna, a. cerebri media (úsek M1 a M2), a. basilaris, současný tandemový uzávěr extrakraniální a. carotis interna a a. cerebri media.
V případě invalidizujícího neurologického deficitu lze zvážit mechanickou rekanalizaci a. cerebri anterior (úsek A1 a proximální A2) a a. cerebri posterior (úsek P1 a proximální úsek P2).

Invalidizující neurologický deficit

Náhle vzniklý invalidizující neurologický deficit bez ohledu na výši skóre National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
V prvních 6 h od vzniku CMP tíže neurologického deficitu 2 a více bodů ve škále NIHSS, pacienty s deficitem méně než 2 body lze indikovat po zvážení individuálního benefitu a rizika pacienta.
Po 6 hodinách tíže neurologického nálezu 6 a více bodů ve škále NIHSS, pacienty s nálezem méně než 6 bodů lze indikovat po zvážení individuálního benefitu a rizika pacienta

Předchozí soběstačnost

V prvních 6 h od vzniku hodnota mRS 0–3 body.
Po 6 h mRS 0–2 body, po zvážení individuálního benefitu a rizika lze indikovat i pacienty s mRS 3 body.

Čas od vzniku příznaků

Známý čas vzniku do 24 h.
Pokud čas vzniku není známý, pak je nutné splnění zobrazovacích parametrů.

Zobrazení mozku

Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) 3 a více bodů na nekontrastní CT mozku
V případě ASPECTS 3–5 na nekontrastní CT je relativní kontraindikací věk nad 85, jinak vysoký věk nerozhoduje.
V případě provedené CT perfuze – objem jádra ischemie < 150 ml.

Uvedená indikační kritéria jsou založena na expertním názoru autorů a je vždy nutné indikaci léčby přizpůsobit konkrétnímu pacientovi, jeho rizikům a možnému individuálnímu benefitu.

Zdroje

1. Martinez-Gutierrez JC, Leslie-Mazwi T, Chandra RV et al. Number needed to treat: a primer for neurointerventionalists. Interv Neuroradiol 2019; 25 (6): 613–618. doi: 10.1177/1591019919858733.

2. Šaňák D, Mikulík R, Tomek A et al. Doporučení pro mechanickou trombektomii akutního mozkového infarktu – verze 2019. Cesk Slov Neurol N 2019; 82/115 (6): 700–705.

3. Yoshimura S, Sakai N, Yamagami H et al. Endovascular therapy for acute stroke with a large ischemic region. N Engl J Med 2022; 386 (14): 1303–1313. doi: 10.1056/NEJMoa2118191.

4. Huo X, Ma G, Tong X et al. Trial of endovascular therapy for acute ischemic stroke with large infarct. N Engl J Med 2023; 388 (14): 1272–1283. doi: 10.1056/NEJMoa2213379.

5. Sarraj A, Hassan AE, Abraham MG et al. Trial of endovascular thrombectomy for large ischemic strokes. N Engl J Med 2023; 388 (14): 1259–1271. doi: 10.1056/NEJMoa2214403.

6. TESLA Investigators. Thrombectomy for Stroke With Large Infarct on Noncontrast CT: The TESLA Randomized Clinical Trial. JAMA 2024; 332 (16): 1355–1366. doi: 10.1001/jama.2024.13933.

7. Bendszus M, Fiehler J, Subtil F et al. Endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke with established large infarct: multicentre, open-label, randomised trial. Lancet 2023; 402 (10414): 1753–1763. doi: 10.1016/S0140-6736 (23) 02032-9.

8. Al-Mufti F, Marden FA, Burkhardt JK et al. Endovascular therapy for anterior circulation emergent large vessel occlusion stroke in patients with large ischemic cores: a report of the SNIS Standards and Guidelines Committee. J Neurointerv Surg 2024 Feb 23: jnis-2023-021444. [ahead of print]. doi: 10.1136/jnis-2023-021444.