Specifické nástroje pro hodnocení kvality života související se zdravím u mladých pacientů po ischemické cévní mozkové příhodě

Overview

Úvod: V posledních letech celosvětově dochází k nárůstu incidence, prevalence a hospitalizací pro ischemickou CMP (iCMP) u pacientů do 65 let. To vede k nárůstu počtu jedinců, kteří žijí poměrně dlouhou dobu svého dalšího aktivního života s následky prodělané iCMP. S tím souvisí narůstající potřeba detailně zkoumat a objektivně hodnotit dopady iCMP na kvalitu života pacientů do 65 let. Cíl: Cílem práce bylo identifikovat relevantní specifické nástroje k hodnocení kvality života a dlouhodobých následků iCMP u pacientů do 65 let. Metodika: K identifikaci (vyhledávání a třídění) relevantních hodnoticích nástrojů byly použity metodiky PRISMA a Joanna Briggs Institute for scoping review. Vyhledávání bylo provedeno v elektronických databázích Web of Science, MEDLINE, PsycInfo, ScienceDirect, Scopus a ProQuest Science Database s použitím klíčových slov a Booleovských operátorů. Výsledky: V elektronických databázích bylo nalezeno 1 198 studií, z nichž bylo identifikováno celkem pět relevantních nástrojů specifických pro iCMP: Stroke Specific Quality of Life scale (SS-QoL), Stroke Impact scale 3.0 (SIS 3.0), Mapping Young persons with Stroke (MYS), Young Stroke Questionnaire (YSQ) a Quality of Life in Neurological Disorders (NeuroQoL); a tři generické nástroje: Short Form Health Survey s 36 položkami (SF 36), World Health Organization Quality of Life Brief Version (WHOQOL BREF) a EQ-5D, které byly použity pro hodnocení u pacientů do 65 let. Pouze YSQ byl validován u mladých pacientů po iCMP a jen u SS-QoL byla hodnocena jeho spolehlivost v cílové skupině mladých pacientů. Psychometrické vlastnosti vybraných hodnocených nástrojů byly velmi rozdílné. Nejsilnější důkazy pro použití k hodnocení kvality života u mladých pacientů byly zjištěny pro nástroj YSQ. Závěr: Použití dostupných specifických nástrojů k objektivnímu hodnocení kvality života po iCMP je u pacientů do 65 let dosud značně limitované. Nejsilnější důkazy pro použití k hodnocení kvality života byly zjištěny pro nástroj YSQ.

Klíčová slova:

ischemická cévní mozková příhoda – kvalita života související se zdravím – mladý dospělý – psychosociální důsledky

Úvod

Ischemická CMP (iCMP) stále představuje třetí nejčastější příčinu úmrtí v ČR [1] a ČR je řazena mezi země s nejvyšší odhadovanou incidencí, prevalencí a mortalitou iCMP v Evropě [2,3]. Dostupná epidemiologická data týkající se iCMP však neumožňují spolehlivý odhad skutečné aktuální incidence iCMP, protože vycházejí z dat o úmrtnosti nebo hospitalizaci pacientů s iCMP z roku 2011 [2,3]. V posledních letech je patrný trend nárůstu iCMP u mladších pacientů v produktivním věku; v Evropě došlo u dospělých do 55 let ke zvýšení incidence iCMP z 10,7 případů na 100 000 obyvatel v letech 1994–2002 na 18,1 případů na 100 000 obyvatel v letech 2003–2011 [4].

V odborné literatuře neexistuje jednotná věková hranice na definovaní „mladých dospělých“ s iCMP („young adults“, „young stroke“) [4]. Nejvýraznější nesrovnalosti se týkají horní věkové hranice, která se pohybuje od 45 do 65 let [5]. Poslední publikované přehledy výzkumných studií zabývající se problematikou iktu u mladých pacientů uvádějí jako horní hranici věk 50 let. Významná část výzkumných studií ji vymezuje věkem 55 nebo 65 let [4–6]. Mezní hodnota 65 let je uváděna např. v analýzách Global Burden of Diseases Světové zdravotnické organizace [6,7]. V naší přehledové studii jsme vycházeli ze širšího věkového rozmezí 18–65 let, abychom zachytili všechny relevantní studie s dospělými v produktivním věku.

I přes výrazné pokroky v akutní terapii a prevenci iCMP v poslední dekádě (vznik sítě specializovaných center, endovaskulární léčba, registr pacientů s iCMP atd.), které vedly k výraznému posunu ve výsledcích akutní péče o pacienty s iCMP v ČR [1], zůstává bohužel následná dlouhodobá péče fragmentována [8] a dosud nebyla standardizována [9]. Data týkající se následků iCMP u mladých dospělých jsou dosud značně limitovaná [4]. Zjištění z nedávných přehledů [10] ukázala, že významná část mladých dospělých po iCMP vnímá řadu problémů vč. stanovení příčiny iktu, délky hospitalizace, návratu domů nebo dosažení cílů následné rehabilitace. Dlouhodobý dopad iCMP na kvalitu života u mladých pacientů je oproti seniorům zcela odlišný vzhledem ke specifické životní situaci a potřebám mladých lidí: zabezpečení péče o rodinu, udržení zaměstnání, pokračování ve vzdělávaní apod. Dlouhodobé následky iCMP u mladých dospělých také zahrnují komplex tzv. „neviditelných dysfunkcí“, kam patří zejména únava [11], kognitivní poruchy [12–14], strach z recidivy iCMP [15], úzkost, deprese [15–17], sexuální dysfunkce [18], ztráta zaměstnání [19,20], rodinné konflikty, sociální izolace, nedostatek sociální opory, omezení mobility a sociální participace, snížená soběstačnost a sebehodnocení [7].

Výzkumy dlouhodobého dopadu iCMP u mladých dospělých se začaly objevovat teprve nedávno a zatím zůstávají nedostatečné. Ačkoliv byla v poslední době u pacientů po iCMP implementována celá řada jak obecných, tak specifických nástrojů hodnotících kvalitu života související se zdravím (health-related quality of life; HRQoL), dosud nepanuje jednoznačný konsenzus v tom, který z nástrojů je nejvhodnější pro její hodnocení u mladých pacientů v produktivním věku. Ucelený přehled nástrojů je potřebný zejména pro zvolení nástroje reflektujícího aspekty HRQoL u mladých dospělých po CMP. V ČR navíc dosud není standardně používaný žádný nástroj HRQoL specificky zaměřený na dopady po iCMP, což limituje kvalifikované posouzení následků iktu nejen v běžné klinické praxi, ale také v sociální a pracovně-právní oblasti a v posudkovém lékařství.

Cílem tohoto přehledu je identifikovat a posoudit nástroje vhodné k použití pro hodnocení HRQoL a dopadů iCMP u populace do 65 let.

Metodika

Design studie

K provedení přehledové studie byl použit formát Scoping review (ScR) pro kvantitativní studie. Pro zpracování přehledu byly použity následující doporučené metodické postupy určené pro ScR: PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) – ScR checklist a postupy pro ScR dle Joanna Briggs Institute [21], které zahrnovaly pět kroků: formulace klinické otázky přehledu a následně zařazujících a vyřazujících kritérií pro vyhledávání studií; vymezení strategie vyhledávání a výběr studií, extrakce dat ze studií a jejich analýza.

Výzkumná otázka

Pro vyhledávání byla stanovena následující otázka: Jaké nástroje na hodnocení HRQoL jsou dostupné a využitelné u dospělých do 65 let po iCMP?

Kritéria pro zařazení a vyřazení vyhledaných studií

Kritéria byla stanovena dle formátu PCC (Participants, Concept, Context) a pro vyhledávání termínů byly zvažovány tři klíčové oblasti: dospělí do 65 let, iCMP, měření kvality života.

Participants (cílová skupina) – dospělý ve věku 18–65 let s první iCMP. Byly zvažovány studie srovnávající HRQoL u pacientů do 65 let a nad 65 let. Zařadili jsme i studie, ve kterých pacienti po iCMP tvořili dominantní část souboru (nad 80 %).

Concept (klíčový pojem) – kvalita života související se zdravotním stavem. Byly zvažovány studie zaměřené na dlouhodobé funkční postižení, fyzické a psychosociální důsledky iCMP s cílem popsat multidimenzionální aspekty HRQoL u mladých pacientů po CMP.

Context (kontext) – byly zohledněny studie zaměřené pouze na HRQoL měřenou pomocí validních a spolehlivých nástrojů HRQoL.

Vylučující kritéria byly protokoly studií, výzkumné zprávy, kvalitativní studie, studie se souborem zahrnujícím převážně jiné typy mozkových příhod (např. hemoragickou CMP nebo tranzitorní ischemickou ataku [TIA]), studie zaměřené pouze na funkční postižení nezohledňující specifická měření HRQoL.

Strategie vyhledávání

Pro vyhledávání studií byla zvolena následující klíčová slova a jejich kombinace s aplikací Booleovských operátorů: („cerebrovascular stroke“ OR „cerebrovascular accident“ OR „ischemic stroke“ OR „ischaemic stroke“) AND („young“ OR „adult, young“ OR „young adult“ OR „middle-aged adults“ OR „working age“ OR „stroke patient“ OR „post-stroke“ OR „stroke survivor“) AND („quality of life“ OR „health-related quality of life“) AND („survey“ OR „instrument“ OR „tool“ OR „measurement“ OR „outcome measure“ OR „outcome assessment“). Vyhledávání bylo provedeno v elektronických databázích Web of Science, MEDLINE (Ovid), PsycInfo (EBSCO), ScienceDirect (Elsevier), Scopus (Elsevier) a ProQuest Science Database a bylo limitováno recenzovanými studiemi, anglickým jazykem a časovým obdobím (2000–2021).

Třídění studií

Na základě stanovených kritérií bylo identifikováno 1 198 studií. Data z vyhledaných studií byla dvoufázově systematicky tříděna dvěma výzkumníky (EG, LŠ). Proces vyhledávání a třídění reflektoval doporučení PRISMA (obr. 1). Třídění studií bylo realizováno v programu EndNoteTM (Philadelphia, PA, USA). Po odstranění duplikátů bylo analyzováno 658 studií na úrovni názvu/abstraktu. Ve druhé fázi třídění bylo analyzováno celkem 44 studií, které splňovaly inkluzivní kritéria (obr. 1). V této fázi byly vyřazeny studie, které byly zaměřené na hodnocení HRQoL u pacientů s TIA (n = 1), nezahrnovaly výzkumný soubor mladých dospělých do 65 let (n = 1), nebo hodnotily jenom funkční stav po CMP. Celkem bylo do finální analýzy zařazeno 13 studií.

Extrakce a analýza dat

Z vybraných primárních studií byla extrahována data, která obsahovala jméno autora a rok publikování studie, zemi studie, cíle a design studie, specifikaci souboru (věk), popis nástroje hodnocení HRQoL a výsledky relevantní ke stanovené klinické otázce. V rámci syntézy údajů byla využita metoda sumativní obsahové analýzy dle kritérií COSMIN (COnsensus‑based Standards for the selection of health Measurement INstruments) [22].

Výsledky

Identifikovali jsme celkem pět specifických nástrojů k hodnocení kvality života a dlouhodobých následků po iCMP – Stroke Specific Quality of Life scale (SS-QoL, plná i zkrácená verze s 12 položkami: SS-QoL-12), Stroke Impact scale 3.0 (SIS 3.0), dotazník Mapping Young persons with Stroke (MYS), Young Stroke Questionnaire (YSQ) a Quality of Life in Neurological Disorders (NeuroQoL) (tab. 1) [14,23–28] a tři generické nástroje – Short Form Health Survey s 36 položkami (SF 36), World Health Organization Quality of Life Brief Version (WHOQOL BREF) a European Quality of Life 5 Dimensions 3 Level Version (EQ-5D-3L (tab. 2) [25,29–34], které byly použity pro hodnocení HRQoL u mladých pacientů po iCMP.

Pro měření HRQoL byly použity převážně generické nástroje, zejména ze skupiny EuroQoL (tab. 3). Tyto nástroje však nepokrývají komplexně všechny relevantní oblasti HRQoL u mladých pacientů po iCMP. Většina nástrojů byla validována u pacientů po CMP bez ohledu na věk (tab. 3). Pouze nástroj YSQ byl vytvořen a validován specificky pro cílovou skupinu mladých pacientů po iCMP (tab. 1) a pouze u specifického nástroje SS-QoL (tab. 3) byla hodnocena jeho spolehlivost v cílové skupině mladých pacientů. Přehled studií zkoumajících HRQoL a popis použitých nástrojů uvádíme v následujících tabulkách (tab.1–3).

Pouze u čtyř nástrojů (SS-QoL, SIS 3.0, NeuroQoL, EQ-5D-3L) byly testovány psychometrické vlastnosti u pacientů po iCMP a u pěti nástrojů bylo hodnoceno více než jedno psychometrické kritérium (tab. 3). Čtyři nástroje (NeuroQoL, EQ-5D-3L, SF-36, SIS 3.0, WHOQOL-BREF 26 [tab. 3]) měly dostupnou českou jazykovou verzi. Horní věková hranice mladých dospělých v analyzovaných studiích se pohybovala od 45 do 65 let. Čtyři studie [25,29,31,34] porovnávaly HRQoL mladých dospělých a jejich zdravou kontrolu (tab. 2) a čtyři studie [23–26] srovnávaly HRQoL mezi pacienty do 65 let a nad 65 let (tab. 1).

Diskuze

V rámci review jsme identifikovali celkem osm nástrojů, které byly použity pro posouzení HRQoL u pacientů s iCMP do 65 let. Naším cílem bylo identifikovat nástroje s nejlepšími psychometrickými vlastnostmi pro populaci mladých dospělých po iCMP a dle našich znalostí nebyl dosud publikován žádný přehled psychometrických vlastností nástrojů HRQoL specificky pro tuto věkovou skupinu. Dosud poslední publikovaný přehled psychometrických vlastností nástrojů HRQoL se týkal pouze obecné populace pacientů po iCMP bez věkové stratifikace [35]. Autoři ve 45 studiích analyzovali psychometrii u celkem pěti nástrojů (EQ-5D, SF-36, SF-6D, SS-QoL, the Assessment of Quality of Life [AQoL]) s použitím standardního skórovacího systému COSMIN [22] určeného pro kritické zhodnocení kvality sebe-posuzujících nástrojů.

Předcházející přehledy [36,37] analyzující 11 nástrojů HRQoL vytvořených před rokem 2001 upozorňují, že u žádného z nástrojů HRQoL nebyla u pacientů po iCMP testována tzv. responsiveness (citlivost ke změně, schopnost odhalit klinicky významnou změnu v průběhu času). Ve významné části studií také nebyly hodnoceny validita a spolehlivost nástrojů HRQoL. V recentně publikovaném systematickém přehledu [35] žádný z analyzovaných nástrojů (EQ-5D, SF-36, SF-6D, SS-QoL, AQoL) nezískal na základě kritérií COSMIN silné důkazy kvality psychometrických vlastností. Slabá úroveň důkazů o kvalitě psychometrických vlastností nástrojů v populaci pacientů po iCMP ovšem neznamená, že uvedené nástroje mají nízkou validitu a spolehlivost. Nejvyšší kvalitu důkazů týkajících se psychometrických vlastností dosahoval u pacientů po iCMP sebe-posuzující nástroj EQ-5D, který je extenzivně využíván v klinických studiích. V rámci systému COSMIN dosahoval konzistentně průměrné důkazy pro tři (spolehlivost/reliabilita, konstrukční validita, citlivost ke změně) z deseti psychometrických vlastností. Na druhou stranu, do přehledu nebyl zahrnut SIS 3.0, jehož psychometrické vlastnosti byly publikovány v mnoha předchozích studiích [38]. Při komparaci psychometrických vlastností SIS 3.0 a SS-QOL [39] dosahoval SIS lepší vlastnosti (citlivost ke změně a kriteriální validita) u pacientů podstupujících rehabilitaci po CMP. Používání SIS 3.0 pro klinické i výzkumné účely u pacientů v subakutní a chronické fázi iCMP je mj. doporučováno experty Neurologické sekce Americké asociace pro fyzikální terapii (American Physical Therapy Association; APTA) [40]. V současnosti je dostupná také validovaná česká verze SIS 3.0, přičemž její psychometrické vlastnosti byly rovněž dostatečné [41].

U nástrojů HRQoL u mladých dospělých po iCMP nalezených v rámci předkládaného přehledu musíme konstatovat slabou úroveň důkazů o kvalitě jejich psychometrických vlastností. U nástroje SS-QoL bylo u mladých dospělých hodnoceno pouze jedno kritérium z evaluačního systému COSMIN (vnitřní konzistence) a v případě nástroje MYS dvě kritéria (obsahová validita, spolehlivost v čase – test/retest). Psychometrické vlastnosti MYS byly ovšem testovány na malém souboru pacientů (do 20 mladých dospělých po CMP [42]), což tedy snižuje kvalitu důkazů o jeho validitě a spolehlivosti. Nejsilnější důkazy o kvalitě psychometrických vlastností nástrojů u mladých dospělých měl nástroj YSQ [27], jehož domény (subjektivní pohoda, práce a volný čas, vztahy a zdroje) reflektují oblasti života významné u mladých dospělých. YSQ byl vytvořen v roce 2021 na základě odborného konsenzu a proces tvorby zahrnoval čtyři fáze: tvorba konceptuálního rámce a identifikace domén HRQoL, tvorba iniciálních položek, třídění a výběr položek a jejich validace. U YSQ byla testována čtyři kritéria – obsahová validita, spolehlivost (test/retest), konstrukční a kritériální validita (tab. 4). Jeho psychometrické vlastnosti (4 z 10 kritérií v evaluačním systému COSMIN) jsou na střední úrovni. Domény v YSQ jsou komplexní, pokrývající jedinečné aspekty života mladých dospělých po CMP, což následně umožňuje identifikovat dopad iCMP v této podskupině pacientů. YSQ však dosud bohužel není dostupný v českém jazyce a také nebyl validován pro použití v češtině.

Hlavní limitací naší přehledové práce je fakt, že studie zahrnuté do analýzy měly různě stanovené horní věkové hranice pro kategorii mladý dospělý, a to s poměrně velkým rozptylem (45–65 let). Počet nalezených relevantních nástrojů pro hodnocení HRQoL byl poměrně malý a z tohoto počtu se nám nepodařilo identifikovat nástroje s nejlepšími psychometrickými vlastnostmi pro populaci mladých dospělých po iCMP, neboť dle našich znalostí nebyl dosud publikován žádný, který splňoval všechna daná kritéria.

Z výsledků našeho přehledu vyplývá potřeba dalšího výzkumu zaměřeného mj. na hodnocení kvality psychometrických vlastností nástrojů používaných k hodnocení HRQoL v populaci mladých dospělých po iCMP. V ČR není dosud standardně používaný žádný nástroj HRQoL specificky zaměřený na dopady po iCMP, což limituje kvalifikované a objektivní posouzení následků iktu u mladých pacientů nejen v běžné klinické praxi, ale také v sociální a pracovně-právní oblasti a v posudkovém lékařství.

Závěr

Výsledky naší práce ukázaly na významné limity psychometrických vlastností dostupných nástrojů pro hodnocení HRQoL a dlouhodobých následků iCMP u mladých dospělých. Nejsilnější důkazy pro použití při hodnocení HRQoL u mladých pacientů po iCMP byly zjištěny u nástroje YSQ. Prezentovaný přehled a analýza dostupných nástrojů vč. jejich limitací může napomoci k výběru vhodného nástroje pro hodnocení HRQoL v klinické praxi a dalších relevantních oblastech.

Grantová podpora

Studie byla podpořena z programového projektu Agentury pro zdravotnický výzkum Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. NU22-09-00021.

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.

prof. MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., FESO
Komplexní cerebrovaskulární
centrum,
Neurologická klinika
LF UP a FN Olomouc
I. P. Pavlova 6
77520 Olomouc
e-mail: daniel.sanak@fnol.cz
Přijato k recenzi: 29. 11. 2022
Přijato do tisku: 17. 1. 2023