Význam kolaterální cirkulace u akutní okluze arteria basilaris

Overview

Cíl: Cílem naší práce je posoudit prognostickou hodnotu radiologického Basilar Artery on Computed Tomography Angiography (BATMAN) skóre u akutního uzávěru arteria basilaris (AB).

Soubor a metodika: Retrospektivně byl analyzován soubor pa­cientů s akutním uzávěrem AB léčených na iktové jednotce ÚVN v Praze v letech 2006– 2018. Uzávěr AB byl vždy verifikovan podle CTA. BATMAN skóre je 10stupňové hodnocení zahrnující lokalizaci uzávěru AB a přítomnost kolaterál. Výsledný klinický stav byl posuzován s odstupem 90 dnů podle modifikované Rankinovy škály (mRS) a hodnocen jako dobrý při mRS 0– 3.

Výsledky: Soubor zahrnoval 67 pa­cientů (37 mužů) průměrného věku 63 (31– 82) let. Průměrné National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) bylo 16; v rozmezí 2– 36. Úspěšné rekanalizace Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI) 2b-3 bylo dosaženo u 91 % (61/ 67) pa­cientů. Multivarietní regresní analýza prokázala BATMAN skóre ≤ 7 (OR 27,59; 95% CI 5,78– 131,81; p = 0,001) a vstupní NIHSS ≥ 10 (OR 9,62; 95% CI 1,47– 63,10; p = 0,0183) jako nezávislé prediktory špatného výsledného klinického stavu.

Závěr: Hodnocení BATMAN skóre umožňuje predikovat špatný výsledný klinický stav u pa­cientů s akutním uzávěrem AB léčených mechanickou trombektomií.

Klíčová slova:

okluze arteria basilaris – kolaterální cirkulace – endovaskulární terapie – BATMAN skóre

Úvod

Akutní okluze arteria basilaris (AB) je devastující onemocnění [1– 6], při konvenční an­ti­trom­botické léčbě dosahovala úmrtnost 90– 100 % [7– 18]. Intravenózní trombolýza (IVT) vedla k signifikantně lepším výsledkům, mortalita klesla na 40– 60 % [15,16,19]. V současnosti je doporučovanou formou léčby IVT v kombinaci s endovaskulární terapií –  mechanickou trombektomií [5,20– 23].

Příčinou akutního uzávěru AB může být lokální trombóza nebo artery-to-artery tromboembolizmus aterosklerotické etiologie, dále embolizace při fibrilaci síní nebo z dominantní arteria vertebralis [6,24,25]. U mladších nemocných je etiologicky nutno pomýšlet na disekci arteria vertebralis, která může přecházet na AB [24,26,27]. U disekce je typickým průvodným příznakem silná bolest krční páteře. Příznaky bývají fluktující, měnlivé, pomalu progredující i po více dnů. V anamnéze těchto nemocných je často úraz krku nebo chiropraktická manipulace.

Klinický obraz akutního uzávěru AB je neobyčejně pestrý a mnohotvárný s plurifokalitou a bilateralitou příznaků v důsledku uzávěru paramediálních větví bazilární tepny zásobujících struktury mozkového kmene oboustran­ně podél střední čáry [28]. Podle klinického průběhu a začátku onemocnění lze uzávěr AB rozdělit na tři typy [6,25]:

1. Náhlý začátek s těžkou motorickou a bulbární symp­tomatologií, kvadruplegií, oftalmoplegií a poruchou vědomí. Stavy vedoucí ke kómatu během prvních hodin mají 85– 100% mortalitu [24,28]. Příčina je většinou kardioembolická a je postižen spíše střední a distální úsek AB [6].
2. Postupně progredující nebo kolísavý průběh se symp­tomy ze zadní cirkulace: dysartrie, vertigo, nauzea, zvracení, parestezie končetin, okohybné poruchy a motorické výpadky ve smyslu přechodné hemiparézy s vývojem do kvadruparézy, která je téměř vždy asymetrická. Etiologie je častěji aterotrombotická [6,29].
3. Tranzitorní prodromy (diplopie, dysartrie, vertigo, parestezie) několik dní až týdnů před následným monofazickým průběhem uzávěru AB. Etiologie rovněž spíše aterotrombotická [29].

U akutních uzávěrů ve vertebrobazilárním povodí je terapeutické okno výrazně delší (není přesně časově vymezeno) než v přední cirkulaci [6,30– 32], může být 24– 72 h od začátku příznaků, pokud jde o postupnou progresi nálezu a pokud koma netrvá déle než 2 h [24]. IVT lze podat i po 4,5 h od vzniku iktu, podle odborného konsenzu může být zvažována až do 24 h [33,34]. Endovaskulární léčba zahrnuje intraarteriální trombolýzu, mechanickou trombektomii a stenting. Mechanická intervence má nejvyšší šanci na úspěšnou rekanalizaci, dobrého klinického výsledku bývá dosaženo podle různých studií v 35– 45 % případů [33].

Zásadní roli pro dosažení dobrého výsledného klinického stavu má kolaterální cirkulace, zejména obě zadní komunikanty, které při akutním uzávěru AB přivádějí krev z karotického řečiště. Tzv. tektální plexus tvoří anastomózy na úrovni tentoria mezi zadní komunikantou a horními mozečkovými tepnami [35,36]. Jedno- nebo oboustran­­ná absence arteria com­municans posterior (PCOMA) je považována za nejsilnější prediktor špatného výsledného klinického stavu (OR 6,8; 95% CI 2– 21; p = 0,001) [1].

Na význam kolaterální cirkulace při akutním iktu upozornila řada studií zabývající se problematikou akutního uzávěru v předním karotickém povodí [6,7,15,35– 40]. Dobrá kolaterální cirkulace významně prodlužuje terapeutické okno a činí viabilní oblast penumbry, na jejíž záchranu se zaměřují všechny rekanalizační výkony. V současnosti je zachovalá kolaterální cirkulace považována za zásadní prognostický faktor pro výsledný dobrý klinický stav [7,15,37,38,41– 46]. Tito pa­cienti mají rovněž menší riziko hemoragických komplikací [47– 49]. Rozsah kolaterální cirkulace může být významným faktorem při rozhodování o způsobu léčby, špatný kolaterální oběh definuje pa­cienty, kteří pravděpodobně nebudou profitovat z revaskularizační terapie [41,44] a u kterých dochází k ireverzibilním ischemickým změnám časněji [50].

Při vzniku ischemie ve vertebrobazilárním povodí jsou pro život nemocného důležité kromě výše zmíněných zadních komunikant i kolaterály mezi horními a dolními mozečkovými tepnami a penetrující pontin­ní větve AB [35]. Někdy se mohou plnit zadní mozkové a horní mozečkové tepny přes terminální části ně­kte­ré z větví arteria cerebri media [6,25]. Pomalu narůstající trombózy působí stimulačně na otevírání kolaterál, naopak embolie i do intaktních tepen má obvykle horší průběh, protože kompenzační oběhy se nestačí otevřít [38]. Na význam kolaterální cirkulace při akutním uzávěru AB upozornil již Tobias Brandt z Heidelbergu v roce 1996. Kolateralizační skóre bylo hodnoceno ve čtyřech kategoriích: 0 –  žádné; 1 –  minimální (chabé plnění anterográdně i retrográdně); 2 –  anterográdní nebo retrográdní plnění obou arteriae cerebel­lares superiores; 3 –  kompletní anterográdní a retrográdní kolateralizace [37].

V současnosti existuje několik skórovacích systémů na hodnocení kolaterální cirkulace v zadním povodí:

1. Posterior circulation col­lateral score [51]. Jedná se o 10bodové skóre, které z CTA hodnotí přítomnost posterior inferior cerebel­lar artery, anterior inferior cerebel­lar arteries (AICAs), superior cerebel­lar arteries (SCAs) a PCOMAs. Byla nalezena signifikantní asociace mezi dobrým stavem kolaterální cirkulace (zejm. přítomností PCOMAs) a výsledným dobrým klinickým stavem.
2. Posterior circulation CTA score [13], které definuje kolaterální cirkulaci takto: 0 –  nepřítomnost PCOMA; 1 –  pouze jednostran­ná PCOMA; 2 –  oboustran­ná přítomnost PCOMAs. Pa­cienti s oboustran­ně přítomnými zadními komunikantami měli méně závažný iktus ve srovnání s těmi, kteří měli pouze jednu nebo žádnou PCOMA (median National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] 18 vs. 27 bodů; p = 0,261). Funkční nezávislost dle modifikované Rankinovy škály (mRS) 0– 3 byla u pa­cientů s dobrým kolaterálem 72 vs. 0 % (p = 0,001).
3. Basilar Artery on Computed Tomography Angiography (BATMAN) score.

Studie autorů Alemseged et al [1] zahrnovala soubor 83 pa­cientů léčených v letech 2005– 2016 v Melbourne, který byl validován se souborem 41 pa­cientů léčených v Newcastlu a v Římě. Hodnocena byla přítomnost arteria vertebralis, proximálního, středního a distálního úseku AB, obou arterií cerebri posteriores a obou zadních komunikant. Přítomnost obou PCOMA je hodnocena čtyřmi body, přítomnost obou nebo jedné arterie vertebralis pouze jedním bodem (obr. 1). Skóre takto odráží důležitost jednotlivých tepen v kolaterálním zásobení. Maximální dosažená hodnota, tj. zachovalý průtok celým zadním řečištěm, je 10 bodů. Pa­cienti s nízkou hodnotou BATMAN mají menší pravděpodobnost dosažení dobrého výsledného klinického stavu, a to i v případě úspěšné rekanalizace. Pa­cienti s vysokými hodnotami mohou dopadnout dobře, a to i v případě, že jsou rekanalizováni v delším časovém intervalu od vzniku symp­tomů, tj. po 6 a více hodinách. Obráceně, nepříznivé BATMAN skóre ≤ 7 identifikuje pa­cienty, kteří pravděpodobně nebudou profitovat z reperfuzní terapie.

Tato skórovací schémata mají význam jako prediktory funkčního výsledku a jsou nápomocná při selekci pa­cientů vhodných pro endovaskulární terapii [25].

Cílem naší studie je ověření prognostické validity BATMAN skóre u pa­cientů s akutním uzávěrem AB.

Soubor a metodika

V období od ledna 2006 do prosince 2018 bylo na neurologickém oddělení ÚVN v Praze endovaskulárně řešeno 72 pa­cientů s akutním uzávěrem AB (s příznaky trvajícími do 24 h). Do hodnoceného souboru nebylo zařazeno pět pa­cientů: u čtyř došlo k závažným periprocedurálním komplikacím s masivním subarachnoidálním a intracerebrálním krvácením a následnou mozkovou smrtí. U jednoho pa­cienta s příznivými vstupními faktory (Glasgow Coma Scale [GCS] 15, úspěšná rekanalizace) bylo komplikací výkonu hyperperfuzní krvácení v důsledku současného stentingu okludované AB a stenotické arteria carotis interna. Hodnocený soubor zahrnoval celkem 67 nemocných (37 mužů) průměrného věku 63 roku (31– 80 let). Průměrné NIHSS bylo 16; v rozmezí 2– 36. U pa­cientů léčených do roku 2009 bylo použito Merci retriever (Concentric Medical, Mountain View, CA, USA) stentů, v následujících letech stentů Solitare (Covidien, Mansfield, MA, USA).

Tabulka 1 ukazuje demografické faktory: věk, pohlaví, rizikové faktory CMP (hypertenze, diabetes mel­litus, fibrilace síní, ischemická choroba srdeční, kouření, hyperlipidemie, anamnéza tranzitorní ischemické ataky nebo CMP), subtyp ischemické CMP podle The Trial of org 10172 in Acute Stroke Treatment clas­sification (TOAST), vstupní NIHSS, GCS, glykemii a krevní tlak. Jako komatózní při příjmu byli označeni pa­cienti se vstupním GCS 3– 7.

Tabulka 2 ukazuje způsob léčby –  IVT, mechanická trombektomie, stenting, provedení výkonu v celkové nebo lokální anestezii, čas od vzniku obtíží do výsledné rekanalizace, komplikace typu parenchymového hematomu typ 1 a 2, BATMAN skóre. Výsledná rekanalizace hodnocena pomocí Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI) klasifikace, TICI 2b-3 hodnoceno jako úspěšná rekanalizace [52]. Parenchymový hematom hodnocen podle Europeran Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) II. [53] následovně: parenchymové krvácení (PH)-1 jako hematom ≤ 30 % infarktového ložiska s mírným expanzivním chováním; PH-2 definován jako hematom > 30 % oblasti infarktu s mass efektem na kontrolním CT provedeném do 24 h po výkonu. Výsledný klinický stav byl posuzován s odstupem 90 dnů a hodnocen jako dobrý při mRS 0– 3.

Zobrazovací analýza

Kolaterální cirkulace byla hodnocena pomocí BATMAN skóre na CTA. Vertebrobazilární povodí je rozděleno do 6 segmentů:

1. 1 bod pro arterii vertebralis;
2. 1 bod pro každý segment AB: proximální od vertebrobazilární junkce po začátek AICA, střední od začátku AICA do SCA a distální, od začátku SCA do vrcholu AB;
3. 1 bod pro každou pro každý P1 segment PCOMA (obr. 2).

Skóre BATMAN 8– 10 bylo hodnoceno jako dobrá kolaterální cirkulace, BATMAN ≤ 7 jako špatná kolaterální cirkulace.

Statistická analýza

Skupinová srovnání byla provedena pomocí chí-kvadrát či Fisherova testu v případě kategoriálních proměn­ných. Spojité proměn­né byly srovnávány pomocí oboustran­ného dvouvýběrového t-testu. Ve všech případech byla za statistické signifikance považována p-hodnota 0,05. Multivarietní analýza byla provedena pomocí modelů logistické regrese, k identifikaci nezávislých proměn­ných byla použita metoda nejlepší podmnožiny. Do modelu byly přijaty všechny proměn­né z univarietní analýzy s p-hodnotou < 0,15, v modelu byly ponechány pouze proměn­né s p-hodnotou < 0,05. Ke statistickému zpracování byl použit program STATISTICA 13 (StatSoft, Praha, ČR).

Výsledky

Celkem bylo hodnoceno 67 pa­cientů léčených mechanickou trombektomií pro akutní uzávěr AB v letech 2006– 2018. Průměrný věk byl 63 (rozmezí 31– 82) let, median NIHSS 16 (rozmezí 2– 36). IVT předcházela endovaskulárnímu výkonu u 38 (56,7 %) pa­cientů.

Výsledné rekanalizace TICI 2b-3 dosaženo u 61 (91 %) pa­cientů, kompletní rekanalizace TICI 3 u 49 (73,1 %). K PH typu 1 došlo u pěti (7,5 %), typu 2 u čtyř (5,9 %) pa­cientů. Procento periprocedurálních komplikací v našem souboru (7,1 %) odpovídá literárním údajům [8]. Pozdní komplikace charakteru perforator stroke v souvislosti se zavedením stentu se objevila u jednoho pa­cienta (1,5 %), tj. frekvence menší než literárně udávaná (5,1 %) [54].

Dobrého klinického stavu mRS 0– 3 bylo dosaženo u 35 (52,2 %) pa­cientů. Medián BATMAN skóre této skupiny je 8,1 (6– 9). Špatný výsledný stav mRS 4– 6 byl u 32 (47,8 %) pa­cientů, průměrné BATMAN skóre 6,0 (4– 9), viz obr. 3. Mezi oběma skupinami nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v zastoupení jednotlivých rizikových faktorů (hypertenze, diabetes mel­litus, fibrilace síní, ICHS, hyperlipidemie, kouření). Zemřelo 16 (23,9 %) pa­cientů.

V univarietní analýze se prokázaly jako prediktory výsledného špatného stavu: vyšší hodnota NIHSS, GCS 4– 7, nedosažení rekanalizace (TICI 0-2a) a provedení výkonu v celkové anestezii. Multivarietní regresní analýza ukázala BATMAN skóre ≤ 7 (OR 27,59; 95% CI 5,78– 131,81; p = 0,001) a vstupní NIHSS ≥ 10 (OR 9,62; 95% CI 1,47– 63,10; p = 0,0183) jako nezávislé prediktory špatného výsledného klinického stavu.

Diskuze

Akutní uzávěr AB je závažné onemocnění s vysokou úmrtností. V současnosti je doporučovanou léčbou mechanická trombektomie pomocí stent-retrieverů v kombinaci s IVT. I přes úspěšnou trombektomii hodnocenou TICI 2b-3 zůstává mortalita vysoká. V souboru autorů Gory et al [55] byla u pa­cientů s úspěšnou rekanalizací nižší mortalita (32,9 vs. 74,4 %; p < 0,001).

Významným faktorem ovlivňujícím výsledný klinický stav je zachovalá kolaterální cirkulace. BATMAN skóre posuzuje nejen přítomnost zadních komunikant, které mají zásadní význam k udržení perfuze ischemické penumbry při akutním uzávěru AB, ale rovněž hodnotí rozsah uzávěru –  tzv. thrombus burden.

Kromě výše uvedené studie autorů Alemseged et al stojí za zmínku článek „Response to late-window endovascular revascularisation is as­sociated with col­lateral status in basilar artery occlusion“ v červnovém vydání časopisu Stroke z roku 2019 [2]. Tato multicentrická studie ze čtyř států (Itálie, Německo, Holandsko, Austrálie) zahrnovala 172 pa­cientů léčených mechanickou trombektomií pro akutní uzávěr AB v letech 2009– 2017. Pa­cienti s dobrým kolaterálem a méně extenzivní okluzí AB profitovali z výkonu i za časovou hranicí 6 h; obráceně, u pa­cientů se špatným kolaterálem a rozsáhlou okluzí byl dobrý výsledek významně závislý na časné revaskularizaci. Autoři uzavírají, že posouzení kolaterálního oběhu má význam jako selekční kritérium pro indikaci rekanalizační terapie v pozdějším časovém oknu.

Dosažení rekanalizace je obecně považováno za nejdůležitější prognostický faktor [3,6,30]. Embolické okluze rekanalizují lépe, vyskytují se spíše v distální porci AB [56]. Přítomnost hyperdense basilar artery sign na nativním CT je popsána jako prediktor úspěšné rekanalizace [7]. Důležitá je doba do dosažení rekanalizace. Čas od začátku ischemie mozkové tkáně do obnovy perfuze je zásadním faktorem ovlivnujícím klinický výsledek a mortalitu, důraz je proto kladen na časnou rekanalizaci, a to zejména u pa­cientů se špatnou kolaterální cirkulací [3,6,10,57]. Časový faktor je nejnaléhavější v případě náhlého vzniku těžké klinické symp­tomatologie na rozdíl od postupně progredujícího nebo kolísavého průběhu [6,18].

Naše práce potvrdila prognostickou hodnotu BATMAN skóre; tj. pa­cienti s nízkou hodnotou ≤ 7 mají menší pravděpodobnost dosažení dobrého výsledného klinického stavu, a to i v případě úspěšné rekanalizace. U těchto pa­cientů je třeba klást větší důraz na časnou rekanalizaci, nejlépe do 6 h od vzniku symp­tomů. Logicky u těchto nemocných dochází k časné ischemii, klinicky se jedná o závažný stav vyjádřený hodnotou NIHSS a poruchou vědomí dle GCS. Autoři Arnold et al [7] považují NIHSS > 20 jako prediktor špatného výsledku, Gory et al NIHSS ≥ 13 [55]. Nízké NIHSS je prediktorem dobrého výsledku [3,6,56,58– 63].

U pa­cientů, kteří se iniciálně nacházejí v kómatu, je mortalita udávána 95– 100 % [3,6,56,59– 63]. Jako komatózní se špatnou prognózou jsou označováni pa­cienti s GCS ≤ 8 [7,31,56,64,65]. Vyšší GCS (9– 15) je prognosticky spojeno s lepšími klinickými výsledky [55,66]. Podstatná je doba trvání poruchy vědomí. V prospektivní observační studii Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS) bylo 27 pa­cientů léčeno pouze konzervativně, neboť byli buď v kómatu (n = 26) nebo tetraplegičtí (n = 1) [61]. V našem souboru bylo 15 pa­cientů s GCS 3– 4, z toho 11 zemřelo, tři měli výsledné mRS 5 a jeden mRS 4. U 11 z 15 zemřelých se jednalo o úspěšnou rekanalizaci TICI 2b-3. Opačně: ve skupině pa­cientů s dobrým výsledkem mRS 0– 3 měli pouze dva pa­cienti nejnižší vstupní GCS 5; z toho jeden měl výstupní mRS 3 (BATMAN 7) a druhý mRS 1 (BATMAN 8), tj. dobrou kolaterální cirkulaci. U posledního pa­cienta byl čas od vzniku symp­tomů do výsledné rekanalizace 180 min.

V souhlase s literárními údaji [32,67– 69] dosáhli naši pa­cienti léčení v analgosedaci lepší funkční nezávislosti mRS 0– 3 oproti nemocným léčených v celkové narkóze. Hlavní nevýhodou celkové narkózy je až extrémní pokles krevního tlaku škodlivě působící zejména na oblast penumbry [70– 72] a kolísání tlaků (systolického a středního arteriálního) během výkonu. Nepříznivě působí intraprocedurální hypotenze i u pa­cientů řešených v analgosedaci.

Zavedení nové generace stent-retrieverů bývá obvykle spojováno s dosažením vyššího stupně rekanalizace [11]. To se v naší studii nepotvrdilo; u výkonů provedených v letech 2006– 2012 bylo dosaženo úspěšné rekanalizace TICI 2b-3 v 90 %.

K parenchymovému krvácení PH-2 došlo u čtyř (5,9 %) pa­cientů. Tři nemocní byli ventilováni, zhoršení se projevilo prudkým vzestupem tlaku (ze 160/ 100 až na 240/ 140 m­m Hg), u čtvrté ženy došlo k progresi neurologické symp­tomatologie NIHSS ≥ 4. Kromě mechanické trombektomie byl zároveň proveden i stent­­ing stenotické AB. Stav hodnotíme jako reperfusion injury [73], ke kterému dochází i v případě úspěšné rekanalizace. Pa­cienti splňovali kritéria hyperperfuzního syndromu [74– 78]. Intravenózní nebo intraarteriální léčba, která vede k rekanalizaci do již ir­reverzibilně poškozené mozkové tkáně, je riziková.

Indikace k rekanalizaci akutní okluze AB

Rekanalizační léčba (IVT a mechanická trombektomie) je u pa­cientů s akutní okluzí AB považována za život zachraňující. V současnosti nejsou k dispozici výsledky randomizovaných klinických studií se statisticky významnými výsledky, ani jasné indikace a kontraindikace k endovaskulární rekanalizaci, tak jak tomu je u akutních uzávěrů v předním karotickém povodí, tj. neexistují podrobnější obecně uznávané algoritmy dia­gnostického a terapeutického postupu [21,33,79,80]. Multicentrické BATMAN studie [1,2,11] prokazují, že pa­cienti s dobrou kolateralizací mohou profitovat z léčby i po 6 h od vzniku příznaků. Podle autorů Raphaeli et al [15] má být rekanalizační léčba indikována u všech pa­cientů s akutní bazilární okluzí, kteří nejsou v kómatu, nehledě na čas uplynulý od začátku příznaků. Zmiňovaní autoři považovali jako hluboké koma hodnotu GCS 3– 4. Terapeutické okno může být 24– 72 h od začátku příznaků, pokud jde o postupnou progresi nálezu a pokud kóma netrvá déle než 2 h [24]. Podle American Heart As­sociation/ American Stroke As­sociation (AHA/ ASA) guidelines je mechanická trombektomie rozumným řešením u pečlivě selektovaných pa­cientů do 6 h od vzniku symp­tomů (třída IIb, úroveň evidence C) [81]. Vzhledem ke špatné prognóze u neléčené akutní okluze AB je celosvětově běžné provádět rekanalizační terapii až do 12– 24 h od vzniku symp­tomů [25]. Podle českých doporučení [22] je u akutního uzávěru AB mechanická trombektomie akceptovaná i po 6 h od začátku příznaků jako život zachraňující výkon.

Domníváme se, že posouzení kolaterální cirkulace podle BATMAN skóre může mít význam při rozhodování o endovaskulární terapii v mezních situacích, jako je např. několik hodin trvající kóma s vyhaslými kmenovými reflexy. Tato úvaha je v souladu s konceptem „marné rekanalizace“ (futile recanalization), kterému je v naší literatuře, na rozdíl od zahraniční [79,82-86], věnováno málo pozornosti. V případě akutního uzávěru AB je marná rekanalizace definována jako výsledné mRS 4– 6 (90 dní od vzniku iktu) i přes úspěšnou rekanalizaci [79]. Předpovědní faktory marné rekanalizace jsou: kóma trvající > 3 h, tetraplegie > 6 h, oboustran­ná mydriáza a vyhaslé kmenové reflexy > 1 h a extenzivní známky infarktu na zobrazovacích metodách [85– 88].

Naše práce má řadu limitací. Předně se jedná o retrospektivně hodnocenou monocentrickou studii s nevelkým počtem pa­cientů. Protokol léčby nebyl u všech pa­cientů jednotný, přestože všichni byli léčení mechanickou trombektomií. U všech pa­cientů nebylo provedeno CT mozku bezprostředně před výkonem.

Závěr

U akutního uzávěru AB je zachovalá kolaterální cirkulace zásadním prediktorem dobrého výsledného klinického stavu. Pa­cienti s nízkou hodnotou BATMAN skóre mají menší pravděpodobnost dosažení dobrého výsledného klinického stavu, a to i v případě úspěšné rekanalizace. Multivarietní regresní analýza prokázala BATMAN skóre ≤ 7 a vstupní NIHSS ≥ 10 jako nezávislé prediktory špatného výsledného klinického stavu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Marie Tinková

Ústav klinických neurooborů

Komplexní cerebrovaskulární centrum

Neurologické oddělení

ÚVN a VFN

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha

e-mail: marie.tinkova@uvn.cz

Přijato k recenzi: 19. 7. 2019

Přijato do tisku: 21. 8. 2019