Endoskopické operace výhřezu bederních meziobratlových plotének –  první zkušenosti

Cíl: Výhřez meziobratlové ploténky v bederní oblasti patří k nejčastějším indikacím operace páteře. Zlatým standardem chirurgické léčby výhřezu meziobratlové ploténky je otevřená diskektomie z transligamentózního přístupu. V poslední dekádě se čím dál více prosazuje endoskopická technika, která má srovnatelný efekt z hlediska výsledku léčby a navíc přináší řadu výhod pro operatéra i pa­cienta díky minimální invazivnosti endoskopické techniky. Neurochirurgická klinika FN Brno je prvním pracovištěm v ČR, které začalo získávat zkušenosti s tímto typem operací. V předkládaném článku přinášíme první zkušenosti a výsledky získané od roku 2017, kdy u nás byla endoskopická metoda léčby výhřezu meziobratlové ploténky zavedena.

Metody: Do souboru jsou zařazování pa­cienti ve věkovém rozmezí 20– 70 let, u kterých je indikováno operační řešení výhřezu meziobratlové ploténky v etáži L4/ L5 nebo L5/ S1 a kteří dříve nepodstoupili žádnou operaci v inkriminovaných etážích. Dosud bylo do souboru zařazeno 15 pa­cientů, u kterých byla hodnocena míra intenzity bolesti charakteru dorzalgií a radikulární symp­tomatologie pomocí Visual Analogue Score (VAS) a dále míra omezení v běžných čin­nostech pomocí Oswestry Disability Index (ODI). Údaje byly hodnoceny předoperačně a dále s odstupem 6 týdnů a 6 měsíců po operaci.

Výsledky: Předoperační hodnoty VAS skóre byly u celého souboru signifikantně vyšší než hodnoty 6 týdnů a 6 měsíců po operaci, a to jak v případě dorzalgie, tak v případě radikulárních bolestí. Obdobné výsledky byly v podskupinách mužů a žen, kdy došlo u obou typů iritací ke značnému zlepšení 6 týdnů i 6 měsíců po operaci. U souboru jako celku byly signifikantně vyšší předoperační hodnoty ODI v porovnání s hodnotami 6 týdnů a 6 měsíců po operaci. V podskupině mužů nebyl prokázán signifikantní rozdíl mezi předoperačními hodnotami ODI a hodnotami 6 týdnů po operaci, zatímco 6 měsíců po operaci byly hodnoty výrazně nižší. V podskupině žen byly předoperační hodnoty ODI signifikantně vyšší než hodnoty 6 týdnů i 6 měsíců po operaci. Pooperačně nastalo u zkoumaného souboru značné zmírnění subjektivních obtíží, které ve většině případů odpovídalo normalizaci stavu. K výraznému zlepšení až k ústupu problémů došlo ve všech sledovaných parametrech, kterými byly dorzalgie, radikulární symp­tomatologie a omezení běžných den­ních aktivit v důsledku bolestí dolní části zad. Recidiva výhřezu disku se ve sledovaném období vyskytla v jednom případě.

Závěr: Naše dosavadní zkušenosti s použitím endoskopické techniky k operaci výhřezu meziobratlové ploténky hodnotíme maximálně pozitivně a vzhledem k těmto zkušenostem i s odkazem na literární zdroje z jiných pracovišť plánujeme další rozvoj této operační metody.

Klíčová slova:

endoskopie – výhřez meziobratlové ploténky – Visual Analogue Score – Oswestry Disability Index

Úvod

Vertebrogen­ní algický syndrom je jedním z nejčastějších zdravotních problémů, který přechodně postihuje až 80 % populace [1]. Chronický vertebrogen­ní algický syndrom se vyskytuje s vysokou mírou variability, v rozmezí 12– 43 %, a ve většině případů je řešitelný konzervativně [2]. Prevalence výhřezů meziobratlové ploténky indikovaných k operaci je asi 2 %, přesto se jedná o nejčastější indikaci k operaci páteře [3– 5].

Otevřená diskektomie z transligamentózního přístupu s parciální hemilaminektomií je považována za zlatý standard chirurgické léčby poskytující konzistentní a uspokojivé výsledky [6]. V poslední dekádě se začíná prosazovat endoskopická technika, která má srovnatelný efekt z hlediska celkového výsledku léčby a jež je navíc spojena s příznivějším průběhem v časné pooperační fázi [7]. Hlavními výhodami endoskopické diskektomie je menší incize, menší traumatizace kostních struktur i svalové tkáně a menší krevní ztráty, které jsou spojeny s lepším hojením rány, rychlejší rehabilitací a kratší dobou hospitalizace [7,8].

U endoskopické diskektomie se používají dva druhy přístupů, interlaminární a transforaminální. Interlaminární technika je invazivnější, neboť se užívá přístupu přes ligamentum flavum. Interalminární technika je vhodnější k operaci výhřezu v etáži L5/ S1, kde přístup do foramen vertebrale omezuje crista iliaca [7,9]. Transforaminální technika je méně invazivní, neboť šetří ligamentum flavum /  event. lamina superior. Transforaminální technika je spojena s menším množstvím komplikací, jako je např. perforace durálního vaku [7]. Transforaminální technika je, ve srovnání s interlaminárním postupem, snazší na nácvik, ovšem osvojení si endoskopických technik trvá obecně déle než nácvik standardní otevřené diskektomie [10].

Endoskopická diskektomie se v současnosti nepoužívá v ČR jako standardní metoda volby k léčbě výhřezu meziobratlové ploténky, avšak probíhá evaluace této metody. Neurochirurgická klinika FN Brno je prvním pracovištěm v ČR, které začalo získávat zkušenosti s tímto typem operací. V tomto článku předkládáme první zkušenosti a výsledky získané od roku 2017, kdy na naší klinice započalo hodnocení této metody.

Materiál a metodika

Hodnocení možnosti použití endoskopické diskektomie probíhá na Neurochirurgické klinice FN Brno od listopadu 2017. Dosud bylo endoskopickou technikou operováno 15 pa­cientů ve věkovém rozmezí 20– 70 let. Pa­cienti byli operováni v etáži L4/ L5 nebo L5/ S1 a jednalo se o první operaci v inkriminovaných etážích.

Operační výkon probíhá v celkové anestezii v pronační semiflekční poloze s vypodložením pod hrudníkem a lopatami kyčelních kostí. Poloha endoskopu je ověřována peroperační skiaskopií. Transforaminální technika je použita u výhřezů L4/ L5, zatímco interlaminární technika se užívá v případě výhřezů L5/ S1. K provedení výkonu se používá endoskopické instrumentárium Vertebris (RIWOspine GmbH, Knittlingen, Německo) se zevním průměrem zavaděče 6,9 m­m, endoskopu 5,6 mm a šířkou pracovního kanálu 4,1 m­m. Při transforaminální technice je dle skiaskopické kontroly v úrovni příslušného neuroforamen provedena kožní incize v délce 2 cm asi 12 cm laterálně od střední čáry. Přes zaváděcí drát a dilatátory se přes kaudální část foramen intervertebrale ventrálně od zadního podélného vazu zavede endoskop do oblasti herniované části disku. Chapáčky se odstraní herniovaná část nucleus pulposus a dekomprimuje se odstup nervového kořene. Poloha endoskopu pod skiaskopickou kontrolou je na obr. 1. U transligamentózní techniky v etáži L5/ S1 je kožní incize provedena cca 2 cm laterálně od střední čáry a směřuje k ligamentum flavum. Klíšťkami je část žlutého vazu odstraněna, pouzdro endoskopu je zavedeno do epidurálního prostoru laterálně od kořene S1, následně je kořen mobilizován, přesunut mediálně, protnut zadní podélný vaz a odstraněna herniovaná část ploténky. Obr. 2 ukazuje skiaskopickou kontrolu zavedení endoskopu. Kanál endoskopu je kontinuálně proplachován fyziologickým roztokem, aby byla zajištěna přehlednost operačního pole.

V rámci pilotního hodnocení byly použity základní demografické údaje a sebehodnotící škály. Konkrétně byly hodnoceny míra intenzity bolesti charakteru dorzalgií a radikulární symp­tomatologie pomocí Visual Analogue Score (VAS) a dále míra omezení v běžných čin­nostech pomocí Oswestry Disability Index (ODI). Výše zmíněné údaje byly hodnoceny předoperačně a dále pooperačně s odstupem 6 týdnů a 6 měsíců.

Data reprezentující věkovou skladbu souboru splnila kritéria normálního rozložení, jsou prezentována jako průměr, směrodatná odchylka, minimum/ maximum a hodnocena byla pomocí nepárového t-testu. Data představující klinické parametry kritéria normálního rozložení nesplnila a jsou prezentována jako medián, 25/ 75 percentil, minimum/ maximum a hodnocena byla pomocí Friedmanova testu následovaného Dun­novým testem pro mnohonásobné srovnání. Statistické hodnocení dat bylo provedeno softwarem GraphPad Prism version 7.00 for Windows (GraphPad Software, La Jol­la, CA, USA). Za hladinu významnosti byla považována hodnota α = 0,05.

Výsledky

Endoskopickou technikou bylo na naší klinice zatím operováno 15 pa­cientů, z toho 8 žen a 7 mužů. Charakteristiku souboru dle věku znázorňuje tab. 1. Průměrný věk zkoumaného souboru byl 37,13 let (muži 32,71, ženy 41,00), přičemž nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi skupinou mužů a žen (p = 0,1537). Střední doba hospitalizace po operaci byla u zkoumaného souboru 3 dny. Ve sledovaném období, které představovalo 6 měsíců po operaci, se v operované etáži vyskytla 1 recidiva výhřezu meziobratlové ploténky. Recidiva vznikla 3 měsíce po operaci a byla nutná reoperace pro klinicky manifestní lumboischiadický syndrom. Reoperace byla úspěšná a pa­cientka udávala při kontrole 6 měsíců po první operaci VAS 1 pro bolesti v zádech i v dolní končetině a ODI 4 %.

Obrázek 3 a tab. 2 ukazují hodnoty VAS skóre charakteru dorzalgií u souboru jako celku (obr. 3A) a dále v podskupině mužů (obr. 3B) a žen (obr. 3C). U souboru jako celku byl nalezen statisticky významný rozdíl v hodnotě VAS skóre před operací ve srovnání s hodnotami 6 týdnů (p = 0,0005) i 6 měsíců (p < 0,0001) po operaci. Proporcionálně shodné výsledky byly v podskupině mužů, u kterých došlo ve srovnání předoperačních hodnot VAS skóre k signifikantnímu zlepšení 6 týdnů (p = 0,0334) i 6 měsíců po operaci (p = 0,0063). Analogická situace byla v podskupině žen, u kterých byly hodnoty předoperačního VAS skóre signifikantně vyšší než 6 týdnů (p = 0,0179) i 6 měsíců po operaci (p = 0,0035).

Obrázek 4 a tab. 3 znázorňují VAS skóre charakteru radikulární symp­tomatologie u souboru jako celku (obr. 4A), u mužů (obr. 4B) a žen (obr. 4C). I v tomto případě byl u souboru jako celku signifikantní rozdíl mezi hodnotami před operací v porovnání s hodnotami 6 týdnů (p = 0,0011) i 6 měsíců po operaci (p < 0,0001). V podskupině mužů byly předoperační hodnoty VAS skóre signifikantně vyšší než hodnoty 6 týdnů (p = 0,0334) i 6 měsíců (p = 0,0063) po operaci. Obdobná situace byla v podskupině žen, u kterých byly předoperační hodnoty VAS skóre signifikantně vyšší než 6 týdnů (p = 0,0373) a 6 měsíců po operaci (p = 0,0014).

Obrázek 5 a tab. 4 demonstrují hodnoty ODI u souboru jako celku (obr. 5A) a u podskupin mužů (obr. 5B) a žen (obr. 5C). U souboru jako celku byly předoperační hodnoty ODI signifikantně vyšší než hodnoty 6 týdnů (p = 0,0030) i 6 měsíců po operaci (p < 0,0001). V podskupině mužů nebyl prokázán signifikantní rozdíl mezi předoperačními hodnotami a hodnotami 6 týdnů po operaci (p = 0,0975), zatímco rozdíl mezi předoperačními hodnotami a hodnotami 6 měsíců po operaci statisticky významný byl (p = 0,0063). V podskupině žen byly předoperační hodnoty ODI signifikantně vyšší než hodnoty 6 týdnů (p = 0,0373) i 6 měsíců po operaci (p = 0,0053).

Diskuze

Cílem práce je prezentovat první výsledky získané na souboru pa­cientů operovaných endoskopickou disektomií. Endoskopicky bylo zatím na Neurochirurgické klinice FN Brno operováno 15 pa­cientů, transforaminální technika byla použita u výhřezů L4/ L5, v případě výhřezů L5/ S1 byla užita technika interlaminární.

Dosavadní soubor tvoří pa­cienti, jejichž nález na MR prokazoval výhřez nucleus pulposus v úrovni meziobratlové štěrbiny, bez kraniálně či kaudálně lokalizovaných volných sekvestrů a bez výskytu nasedajících dorzálních osteofytů. Výše uvedená kritéria výběru pa­cientů umožnila bezproblémové osvojení si obou typů endoskopických technik, které jsou z chirurgického hlediska náročnější než standardní otevřená diskektomie [10]. Oproti standardnímu výkonu je však výhodou endoskopické techniky kratší doba operace [11]. V našem souboru jsme, s ohledem na krátký čas od zavedení nové metody, dobu trvání operace zatím nehodnotili.

Endoskopická diskektomie je prováděna z 2cm kožního řezu, operuje se přes pracovní kanál endoskopu a díky tomu nedochází k odloučení paravertebrálního svalstva. To je spojeno s minimalizací krevních ztrát a výrazným omezením pooperačních bolestí v přístupové cestě [11– 13]. Výsledkem je zvýšení pooperačního komfortu pro pa­cienta, což je spojeno s rychlejší rehabilitací, snížením spotřeby analgetik a kratší dobou hospitalizace [7,14].

Podobné výhody má tubulární technika s využitím speciálních rozvěračů umožňující výrazně omezit poškození paravertebrálního svalstva [15]. Výsledky této metody jsou v porovnání s konvenční mikrodiskektomií srovnatelné [16]. Zatím však nebyla publikována studie, která by porovnávala endoskopickou diskektomii s tubulární technikou.

U zkoumaného souboru se během operace ani v pooperačním období nevyskytly žádné komplikace. Dvanáct pa­cientů (80 %) neužívalo pooperačně žádná analgetika a všichni pa­cienti zahájili rehabilitaci od prvního pooperačního dne. Všichni pa­cienti byli propuštěni do domácího léčení 2.– 3. den po operaci, zatímco pa­cienti po standardním operačním výkonu jsou propouštěni 5.– 6. pooperační den. V případě jedné pa­cientky s dobrým pooperačním průběhem vznikla v návaznosti na zvednutí těžkého břemena 3 měsíce po operaci recidiva výhřezu ve stejné etáži. Pa­cientka byla pak operována konvenční mikrodiskektomií s dobrým výsledkem.

Pooperačně došlo u zkoumaného souboru k signifikantnímu zmírnění subjektivních obtíží, které ve většině případů odpovídalo normalizaci stavu. K výraznému zlepšení až k ústupu problémů došlo ve všech sledovaných parametrech, kterými byly dorzalgie, radikulární symp­tomatologie a omezení běžných den­ních aktivit v důsledku bolestí dolní části zad. Zlepšení stavu bylo 6 měsíců po operaci srovnatelné u mužů i žen, celkový efekt léčby byl tedy vcelku konzistentní.

Ačkoliv byla jedna z nejvýznamnějších velkých studií zabývajících se danou problematikou publikována již v roce 2006, hodnocení možností užití endoskopické techniky k operaci výhřezu meziobratlové ploténky nebylo definitivně uzavřeno a další velké studie probíhají i v současnosti [2,17]. Výše zmíněná studie z roku 2006 přináší data o souboru 331 pa­cientů, kteří byli sledování po dobu 2 let po endoskopické herniektomii interlaminární technikou. U zkoumaného souboru došlo ve sledovaném období k úplnému ústupu iritační symp­tomatologie u 82 % pa­cientů a u dalších 13 % pa­cientů se iritace vyskytovaly pouze občasně nebo byly výrazně menší. Pouze 5 % pa­cientů nepociťovalo po operaci zlepšení, přičemž recidiva se vyskytla v 2,4 % případů [17]. Naše dosavadní výsledky jsou ve shodě s publikovanými údaji i přes ně­kte­ré metodické odlišnosti a výrazně menší soubor pa­cientů. Vedle malého souboru pa­cientů je limitacemi této práce absence kontrolní skupiny a selekční bias způsobené výběrovými kritérii (zejména primooperace v dané oblasti).

Závěr

Endoskopické techniky se prosazují v chirurgických oborech čím dál více, neboť pa­cientům přinášejí mnoho výhod z důvodu minimální invazivity. Vyšší finanční náročnost operace, která je spojena s použitím jednorázového instrumentária, je zpravidla kompenzována kratší dobou hospitalizace, což většinou vede ke snížení celkových nákladů na léčbu. Naše dosavadní zkušenosti s použitím endoskopické techniky k operaci výhřezu meziobratlové ploténky hodnotíme maximálně pozitivně a vzhledem k těmto zkušenostem i s odkazem na literární zdroje z jiných pracovišť plánujeme další rozvoj této operační metody.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

prof. MUDr. Martin Smrčka, Ph.D., MBA

Neurochirurgická klinika

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: smrcka.martin@fnbrno.cz

Přijato k recenzi: 21. 3. 2019

Přijato do tisku: 15. 8. 2019