Intrakraniální stenóza – nejlepší konzervativní léčbu je vhodné kombinovat se stentem - NE

Download PDF

Authors: prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D.; Feso; Fean
Authors‘ workplace: Neurologická klinika Komplexní cerebrovaskulární centrum LF UK a FN Hradec Králové
Published in: Cesk Slov Neurol N 2019; 82(4): 368
Category: Controversions

V sekundární prevenci intrakraniálních stenóz se nabízí kromě léčby medikamentózní také možnost provedení perkutánní transluminární angioplastiky se stentem (PTAS).

Uvedené problematice se věnovala studie SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis) [1], do které bylo zařazeno 451 pacientů s nedávnou tranzitorní ischemickou atakou (TIA)/iktem v souvislosti se 70–99% stenózou velké intrakraniální tepny (63 % s kvalifikující příhodou na antitrombotické terapii). Ti byli randomizováni na agresivní medikamentózní terapii (protidestičková terapie acetylsalicylovou kyselinou [ASA] 325 mg/d + klopidogrel 75 mg/d po dobu 3 měsíců, kontrola tlaku krve [cílový TK_syst< 140 mm Hg, u diabetiků < 130 mm Hg] a glykémie, terapie statiny [cílový LDL-cholesterol < 1,81 mmol/l] a modifikace rizikových faktorů) samotnou vs. v kombinaci s PTAS se stentem Wingspan. Medián sledování byl 32,4 měsíců. Výsledky této studie jsou uvedeny v tab. 1.

Tab. 1. Výsledky studie SAMMPRIS [1].

Endpoint	Medikamentózní léčba vs. medikamentózní léčba + PTAS
primární endpoint (jakýkoliv iktus/úmrtí do 30 dnů po zařazení, ischemický iktus v povodí kvalifikující tepny po 30 dnech, jakýkoliv iktus/úmrtí do 30 dnů po revaskularizaci kvalifikující léze)	15 vs. 23 %	p = 0,0252
jakýkoliv iktus	19 vs. 26 %	p = 0,0468
významné krvácení	4 vs. 13 %	p = 0,0009

PTAS – perkutánní transluminární angioplastika se stentem

Dále byly provedeny tři studie porovnávající různou protidestičkovou terapii u pacientů s intrakraniální stenózou, ale primární endpointy byly z oblasti výsledků neurozobrazování nebo výsledků transkraniálního dopplerovského vyšetření (transcranial doppler; TCD) [2–4]. V prvních dvou studiích s pacienty se symptomatickou stenózou a. cerebri media nebo a. basilaris byla terapie cilostazol 200 mg/d + ASA 100 mg/d vs. ASA 100 mg/d spojena s menší progresí a větší regresí stenózy na MRA za 6 měsíců a v žádné skupině nedošlo k rekurenci iktu [2]. V případě terapie cilostazol 100 mg 2× d + ASA 75–150 mg/d vs. klopidogrel 75 mg/d + ASA 75–150 mg/d nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v progresi stenózy na MRA za 7 měsíců (9,9 vs. 15,5 %) a v rozvoji kardiovaskulární příhody (6,4 vs. 4,4 %), nové mozkové ischemie na MR (18,7 vs. 12,0 %) ani významného krvácení (0,9 vs. 2,6 %) (ve všech případech p > 0,05) [3]. Ve třetí studii s pacienty s ischemickým iktem/TIA v posledních 7 dnech v souvislosti s intrakraniální stenózou byla ve skupině s terapií klopidogrel + ASA vs. ASA zjištěna signifikantní redukce mikroembolizace na TCD 7. den (RR 56,5 %; 95% CI 2,5–80,6; p = 0,029) [4].

Aktuální platná doporučení pro sekundární prevenci u intrakraniální stenózy jsou uvedena v tab. 2. V případě symptomatické intrakraniální stenózy je preferována konzervativní terapie [5]. Pokud se týká protidestičkové léčby, tak dle platných doporučení není v akutní léčbě pacientů s lehkým iktem upřednostněn ticagrelor před ASA (III/B) a u pacientů s nekardioemboligenním iktem při užívání ASA není prokázán přínos zvýšení dávky ASA (benefit ASA je obdobný napříč širokého dávkování, ale riziko hemoragie s vyššími dávkami narůstá) nebo změny na alternativní protidestičkovou léčbu (IIb/B) [6].

Tab. 2. Sekundární prevence u intrakraniální stenózy [5].

Stupeň stenózy	Doporučení		Síla doporučení
50–99 %	udržovat TK_syst< 140 mm Hg		I/B
	vysoce intenzivní terapie statiny
	nelze dát doporučení stran přínosu samotného klopidogrelu, kombinace ASA a dipyridamolu, nebo samotného cilostazolu		IIb/C
50–69 %	PTA/PTAS nejsou doporučeny vzhledem k nízkému riziku iktu při medikamentózní terapii a periprocedurálnímu riziku endovaskulární léčby		III/B
70–99 %	přidání klopidogrelu 75 mg/d k ASA na dobu 90 dnů (zahájení do 30 dnů od iktu/TIA)		IIb/B
	PTAS se stentem Wingspan není doporučena jako úvodní léčba, a to ani u pacientů na antitrombotické terapii v době rozvoje iktu/TIA		III/B
	není známa užitečnost PTA/PTAS se stentem Wingspan nebo s jinými stenty	při rekurentních TIA/iktech po zavedení terapie ASA a klopidogrelem, vysoce intenzivní terapie statiny a dosažení TK_syst < 140 mm Hg	IIb/C
		při progredujících symptomech po zavedení terapie ASA a klopidogrelem
	není známa užitečnost PTA/PTAS s jinými stenty než Wingspan		IIb/C

ASA – acetylsalicylová kyselina; PTA – perkutánní transluminární angioplastika; PTAS – perkutánní transluminární angioplastika se stentem; TIA – tranzitorní ischemická ataka; TK_syst – systolický tlak krve

Sources

1. Derdeyn CP, Chimowitz MI, Lynn MJ et al. Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis (SAMMPRIS): the final results of a randomised trial. Lancet 2014; 383(9914): 333–341. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62038-3.

2. Kwon SU, Cho YJ, Koo JS et al. Cilostazol prevents the progression of the symptomatic intracranial arterial stenosis: the multicenter double-blind placebo-controlled trial of cilostazol in symptomatic intracranial arterial stenosis. Stroke 2005; 36(4): 782–786. doi: 10.1161/01.STR.0000157667.06542.b7.

3. Kwon SU, Hong KS, Kang DW et al. Efficacy and safety of combination antiplatelet therapies in patients with symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis. Stroke 2011; 42(10): 2883–2890. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.609370.

4. Wang X, Lin WH, Zhao YD et al. The effectiveness of dual antiplatelet treatment in acute ischemic stroke patients with intracranial arterial stenosis: a subgroup analysis of CLAIR study. Int J Stroke 2013; 8(8): 663–668. doi: 10.1111/j.1747-4949.2012.00828.x.

5. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45(7): 2160–2236. doi: 10.1161/STR.0000000000000024.

6. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018; 49(3): e46–e110. doi: 10.1161/STR.0000000000000158.