PCR diagnostika herpetických virů u pacientů s akutní „idiopatickou“ parézou lícního nervu

Overview

Úvod:
Idiopatická (Bellova) obrna představuje asi 70 % případů akutní parézy lícního nervu. V poslední době narůstají důkazy svědčící pro reaktivaci latentní infekce virem herpes simplex (HSV) I či II, případně virem varicella-zoster (VZV) jako pravděpodobnou příčinu tohoto typu postižení. Vzhledem k vysoké séroprevalenci v populaci jsou však možnosti průkazu této reaktivace rutinními sérologickými metodami limitované a jako slibnější se jeví vyšetření metodou PCR (polymerase chain reaction).

Cílem práce bylo zhodnocení možnosti průkazu reaktivace herpetických virů jako možné příčiny Bellovy obrny pomocí PCR vyšetření séra a mozkomíšního moku.

Soubor a metodika:
Detekce DNA herpetických virů byla provedena metodou PCR v séru a mozkomíšním moku 25 pacientů s akutní lézí lícního nervu, u nichž byly vyloučeny známé příčiny paréz n. facialis včetně lymeské borreliózy (normální cytologický nález v likvoru a absence intratekálních antiborreliových protilátek) a postižení bylo tedy hodnoceno jako Bellova obrna (14 žen, 11 mužů, průměrný věk 44,72 ± 17,64, rozmezí 18–77) a u 1 pacienta s Ramsay-Huntovým syndromem (muž, 72 let). Všichni pacienti měli vyšetřenu HSV DNA typu I i II, u pacienta s Ramsay-Huntovým syndromem a 11 pacientů s idiopatickou parézou lícního nervu byla dále provedena detekce VZV DNA.

Výsledky:
VZV DNA jsme prokázali pouze v mozkomíšním moku (ale nikoli v séru) pacienta s Ramsay-Huntovým syndromem. U všech vyšetřených pacientů s Bellovou obrnou byl nález PCR HSV i VZV v séru i likvoru negativní.

Závěr:
Výsledky studie ukazují na nízkou diagnostickou výtěžnost PCR diagnostiky DNA herpetických virů v séru i likvoru u pacientů s akutní idiopatickou parézou lícního nervu a normálním cytologickým nálezem v mozkomíšním moku. Uvedené nálezy však zřejmě nezpochybňují teorii reaktivace virové infekce jako příčiny Bellovy parézy, ale svědčí spíše pro lokální reakci, limitovanou na oblast lícního nervu a tedy bez odezvy v celém likvorovém kompartmentu.

Klíčová slova:
lícní nerv – Bellova obrna – virus herpes simplex – virus varicella-zoster – Ramsay-Huntův syndrom – polymerázová řetězová reakce

Úvod

Akutní paréza lícního nervu je častým onemocněním v klinické praxi s incidencí kolem 15–40 na 100 000 obyvatel [1,2]. Nejčastější příčinou, představující asi 70 % případů, je idiopatická (Bellova) obrna [1,2]. V poslední době narůstají důkazy svědčící pro významný etiologický vliv herpetických virů na vznik akutních paréz n. facialis, a to nejen v rámci herpes zoster oticus (Ramsay-Huntova syndromu), ale také u Bellovy obrny, kde je reaktivace latentní infekce herpetickými viry, zejm. virem herpes simplex (HSV) typ I a II, event. virem varicella-zoster (VZV) pravděpodobně dominantní příčinou postižení [1,3,4]. Možnosti detekce reaktivace herpetických virů rutinními sérologickými metodami jsou vzhledem k vysoké séroprevalenci v populaci limitované [5] a pro její průkaz se jako slibnější jeví stanovení virové DNA metodou polymerázové řetězové reakce (PCR) [3,4,6,7]. Podíl pacientů s idiopatickou parézou lícního nervu a pozitivním záchytem PCR se však výrazně liší jak mezi publikovanými studiemi, tak mezi tělesnými kompartmenty, v nichž se detekce DNA provádí (např. sliny, mozkomíšní mok, sérum atd.) [3–6].

Cílem prezentované studie bylo proto zhodnocení možnosti průkazu reaktivace latentní infekce HSV, příp. VZV u pacientů s Bellovou obrnou pomocí detekce DNA uvedených herpetických virů v séru a mozkomíšním moku metodou PCR.

Soubor a metodika

Do studie bylo zařazeno 25 pacientů (tab. 1), randomizovaně vybraných ze souboru 97 jedinců, kteří byli v období od 1/2001 do 12/2005 vyšetřováni na Neurologické klinice FN Brno pro akutní idiopatickou parézu lícního nervu. U všech 97 pacientů byly na základě anamnestických dat (včetně vyloučení traumatické a otogenní etiologie či přisátí klíštěte v časové relaci ke vzniku parézy), klinického nálezu (včetně vyloučení výsevu herpetických erupcí v oblasti rtu, dutiny ústní, patra, boltce či zevního zvukovodu) a laboratorních výsledků (včetně normálního cytologického vyšetření mozkomíšního moku z provedené lumbální punkce a absence intratekálních antiborreliových protilátek) vyloučeny jiné známé příčiny akutních paréz n. facialis. Vyšetřen byl dále 1 pacient s Ramsay-Huntovým syndromem (muž, 72 let), u kterého byla paréza lícního nervu iniciálním a dominujícím příznakem a důvodem pro další došetření a během následujících 2 dní u něj došlo k erupci herpetických morf v oblasti zevního zvukovodu a klinicky ke zvýraznění postižení n. statoacusticus.

U všech pacientů byla provedena detekce DNA herpetických virů ze séra a mozkomíšního moku metodou PCR. U 18 pacientů byla stanovena HSV DNA typu I a II metodou RT PCR, pro izolaci DNA byla použita souprava High Pure Viral Nucleic Acid Kit (Roche Diagnostics, Mannheim, Germany), následná amplifikace a detekce byla provedena soupravou LightCycler-HSV 1/2 Detection Kit na přístroji LightCycler (Roche Diagnostics, Mannheim, Germany). 4 z těchto pacientů měli současně vyšetřenu i VZV DNA, a to opět metodou RT PCR s použitím souprav High Pure Viral Nucleic Acid Kit (Roche Diagnostics, Mannheim, Germany) pro izolaci DNA a LightCycle-FastStart DNA Mast Hybridization Probe (Roche Diagnostics, Mannheim, Germany) pro amplifikaci. Detekce VZV DNA byla provedena s pomocí specifických primerů a hybridizačních sond (TIB MOLBIOL, Berlin, Germany). Identickým způsobem byla DNA obou typů viru herpes simplex i VZV DNA vyšetřena také u pacienta s Ramsay-Huntovým syndromem.

U zbývajících 7 pacientů byl proveden průkaz původců virových meningitid (včetně HSV typ I a II a VZV) klasickou PCR s následnou hybridizací. Pro izolaci DNA byla opět použita souprava High Pure Viral Nucleic Acid Kit (Roche Diagnostics, Mannheim, Germany), pro amplifikaci souprava JumpStartTM Tag Ready Mix (Roche Diagnostics, Mannheim, Germany) a Enhanced Avian RT-PCR Kit (Sigma-Aldrich Corporation, St. Louis, MO, USA), a pro hybridizaci RHA Kit CNS (Labo Bio-medical products B.V., Rijswijk, tThe Netherlands).

U 21 pacientů s idiopatickou parézou a také u pacienta s Ramsay-Huntovým syndromem byly dále vyšetřeny protilátky třídy IgM proti HSV v séru i likvoru s použitím soupravy Herpes simplex virus IgM ELISA (Human, Taunusstein, Germany).

Statistické zpracování bylo provedeno pomocí sotfwaru Statistica 6.0 firmy Statsoft. Srovnání kontinuálních dat mezi podskupinami souboru bylo provedeno nepárovým t-testem, kategoriální data byla porovnána χ² testem.

Výsledky

Demografické, klinické ani laboratorní charakteristiky pacientů zařazených do studie se v žádném parametru významně nelišily od ostatních jedinců, vyšetřovaných v uvedeném období na naší klinice pro identickou diagnózu (tj. akutní idiopatickou parézu lícního nervu) a lze je tedy považovat za reprezentativní vzorek celého souboru (tab. 1).

PCR diagnostikou jsme pozitivní záchyt VZV DNA prokázali pouze v mozkomíšním moku (ale nikoli v séru) pacienta s Ramsay-Huntovým syndromem. U všech vyšetřených pacientů s idiopatickou parézou lícního nervu byl nález PCR HSV i VZV v séru i likvoru negativní.

Sérologické vyšetření prokázalo slabou pozitivitu protilátek třídy IgM proti HSV v séru (ale nikoli v mozkomíšním moku) 1 pacienta s idiopatickou parézou, u všech ostatních vyšetřených jedinců s Bellovou obrnou i u pacienta s Ramsay-Huntovým syndromem byly výsledky sérologické detekce IgM protilátek proti HSV v séru i likvoru negativní.

Diskuse

Teorie reaktivace latentní infekce herpetickými viry (zejm. HSV I a II a VZV) [3,4,6,7] se jeví jako velmi pravděpodobné vysvětlení „idiopatické“ parézy lícního nervu, uspokojivě objasňující řadu dosud spolehlivě nevysvětlených okolností Bellovy obrny známých z klinické praxe, např. častou návaznost na prochladnutí či lehké infekty, při nichž může v rámci probíhajících imunitních změn dojít k reaktivaci virové infekce, stejně jako parciální terapeutický efekt antivirotik (především acikloviru, ev. valacikloviru), prokazovaný v klinických studiích.

Nálezy u zvířecích modelů akutních paréz lícního nervu [3] stejně jako častý záchyt DNA herpetických virů v různých tkáních pacientů s Bellovou parézou [4,6,7] tak do značné míry zpochybňují použití termínu „idiopatická“ u pacientů s akutní parézou lícního nervu nevysvětlenou jiným dosud známým způsobem. Zmíněné studie prokazují, že se minimálně u významné části těchto pacientů jedná o postižení lícního nervu virové, a tedy nikoli idiopatické etiologie.

Reaktivaci herpetické infekce je však u pacientů s Bellovou parézou poměrně obtížné laboratorně verifikovat. Prostý průkaz protilátek není dostačující, protože séropozitivita imunoglobulinů třídy IgG proti oběma typům herpetických virů je přítomna u značné části zdravé populace (60–90 % HSV, nad 90 % VZV), výška jejich titrů není spolehlivou známkou reaktivace herpetické infekce a stejně jako přítomnost protilátek třídy IgM se nejeví jako dostatečně senzitivní metoda u pacientů s akutní parézou lícního nervu [8,9]. Nízkou validitu sérologických metod u pacientů s Bellovou obrnou potvrzují i výsledky naší studie, v níž jsme séropozitivitu protilátek třídy IgM proti HSV zachytili pouze u 1 z vyšetřených jedinců a stanovení protilátek v mozkomíšním moku bylo ve všech případech negativní.

Možnou alternativou jednorázového vyšetření protilátek je hodnocení nárůstu jejich titrů v čase [8,9]. Podle recentních publikovaných studií je však senzitivita této sérokonverze nízká [5,8]. Metoda navíc vyžaduje opakované vyšetření pacientů, její výsledky jsou hodnotitelné až s odstupem několika týdnů a v klinické praxi ji proto nelze použít pro indikaci cíleného a včasného zahájení antivirové terapie.

Právě možnost rychlého a cíleného nasazení antivirotik by v klinické praxi byla zřejmě nejdůležitějším přínosem průkazu herpetické etiologie u pacientů s Bellovou obrnou. Přestože u většiny pacientů s idiopatickou parézou lícního nervu dojde i bez léčby k plné úpravě klinického nálezu, cca 15 % jedinců s touto diagnózou má lehké reziduální postižení a u 15 % přetrvávají následky ve smyslu středně těžkého či těžkého stupně oslabení mimického svalstva, synkinéz, faciálního hemispazmu či kontraktur [10]. Je známa horší prognóza postižení lícního nervu u pacientů s Ramsay-Huntovým syndromem oproti jedincům s idiopatickou parézou n. facialis [11]. Analogicky je možné předpokládat významný podíl jedinců s herpetickou etiologií také mezi pacienty s Bellovou obrnou a špatným klinickým výstupem, protože právě snížení podílu těchto pacientů je podle validních publikovaných prospektivních randomizovaných studií [12] nejvýznamnějším efektem použití antivirotik. Průkaz herpetických virů by tak umožnil cílené nasazení terapie právě u jedinců, kde lze předpokládat její největší přínos. Efekt antivirové terapie je navíc zřejmě významně ovlivněn včasností jejího zahájení. U Ramsay-Huntova syndromu prokázal Murakami [13] plnou úpravu postižení u 75 % pacientů léčených již v průběhu prvních 3 dní od vzniku parézy, u 48 % pacientů, u nichž byla terapie zahájena mezi 4. a 7. dnem od vzniku postižení, ale pouze u 30 % pacientů, u nichž byl aciclovir (v kombinaci se steroidy) nasazen až po více než 7 dnech od začátku obtíží. Obdobnou závislost přínosu antivirové terapie na časovém odstupu jejího zahájení od vzniku obtíží lze pravděpodobně očekávat i u Bellovy parézy a včasná detekce virové etiologie by tak mohla dále zlepšit výsledný klinický nález u pacientů s akutní idiopatickou parézou n. facialis.

Jako optimální metoda průkazu reaktivace infekce herpetickými viry se proto jeví PCR, umožňující velmi rychlý a spolehlivý průkaz virové DNA. Senzitivita PCR však u jedinců s akutní parézou lícního nervu významně kolísá mezi publikovanými studiemi především v závislosti na tělesném kompartmentu, z něhož je prováděn odběr materiálu k vyšetření [3,4,6,7]. Nejvyšší senzitivitu prokazuje PCR při vyšetření endoneurální tekutiny n. facialis, stěrů z bukální sliznice a slin, kde je DNA herpetických virů detekována u více než 50 % jedinců s Bellovou obrnou [3,4,6,7]. Nevýhodou vyšetření endoneurální tekutiny je ale technická náročnost odběru, prakticky znemožňující zavedení metodiky jako rutinního vyšetření do klinické praxe. Odběr slin či stěrů z bukální sliznice je neinvazivní, technicky nenáročný a v kombinaci s poměrně uspokojivou senzitivitou se jeví jako přijatelná metoda detekce DNA herpetických virů, její výsledky však zřejmě nejsou příliš specifické, protože pozitivní nález PCR byl zachycen i u významné části zdravých kontrolních jedinců [6]. Z dalších kompartmentů byly pro PCR detekci herpetických virů testovány bioptické vzorky z m. auricularis posterior [5]. I tato metoda je však limitována invazivitou odběru a navíc má u pacientů s akutní parézou n. facialis pouze minimální výtěžnost [5].

V naší studii jsme detekci herpetických virů prováděli metodou PCR ze séra a mozkomíšního moku pacientů s akutní parézou lícního nervu. VZV DNA jsme prokázali pouze v likvoru (ale nikoli v séru) u pacienta s Ramsay-Huntovým syndromem. U všech jedinců s Bellovou obrnou bylo PCR vyšetření HSV i VZV v séru i mozkomíšním moku negativní. Obdobné výsledky při vyšetření likvoru publikovala i Stjernquist [5], která nalezla pozitivní PCR na VZV v mozkomíšním moku pouze u 1 z 20 pacientů s akutní parézou lícního nervu a pozitivní PCR na HSV neměl žádný z jedinců jejího souboru.

Obdobně jako v naší studii však většina pacientů jejího souboru vykazovala normální cytologické a biochemické nálezy v mozkomíšním moku, zatímco u pacienta s pozitivním záchytem PCR byla v likvoru prokázána proteinocytologická asociace. Také v našem souboru nepřesahoval počet buněčných elementů z moku hraniční hodnotu 5 u žádného z pacientů s Bellovou parézou a negativním PCR a naopak u pacienta s Ramsay-Huntovým syndromem a pozitivním záchytem VZV DNA byl v likvoru zachycen významně zvýšený počet buněčných elementů i elevace hodnot celkové bílkoviny. Naše nálezy tak v žádném případě nezpochybňují význam vyšetření PCR v detekci DNA herpetických virů u pacientů s abnormálním (zánětlivým) nálezem v mozkomíšním moku. V případě klinického podezření na neuroinfekci obecně je u pacientů s abnormálním nálezem v likvoru PCR detekce herpetických virů naopak metodikou vysoce výtěžnou a její použití přispívá k objasnění etiologie postižení u významné části těchto jedinců [14–16].

Uvedený rozpor v nálezech endoneurální tekutiny n. facialis a slin oproti mozkomíšnímu moku u pacientů s normálním (nezánětlivým) nálezem v likvoru je poměrně překvapivý, pravděpodobně však nezpochybňuje teorii reaktivace virové infekce jako etiologie Bellovy parézy, ale ukazuje spíše na nízkou diagnostickou výtěžnost PCR vyšetření mozkomíšního moku u pacientů s idiopatickou parézou lícního nervu a normálním cytologickým nálezem v likvoru. Reaktivace latentní infekce herpetickými viry se tak u jedinců s Bellovou parézou jeví pouze jako lokální, limitovaná na oblast lícního nervu a tedy bez odezvy v celém likvorovém kompartmentu.

V souhrnu tak z našich výsledků vyplývá, že PCR diagnostika HSV a VZV v séru a likvoru není metodou přínosnou pro detekci reaktivace latentní infekce herpetickými viry u pacientů s akutní idiopatickou parézou lícního nervu a normálním cytologickým nálezem v mozkomíšním moku a autoři proto nedoporučují její použití v uvedené indikaci.

Použité zkratky

• CRP – C-reaktivní protein
• EBV – virus Epsteina a Barrové
• HSV – virus herpes simplex
• KME – klíšťová meningoencefalitida
• PCR – polymerázová řetězová reakce (polymerase chain reaction)
• VZV – virus varicella-zoster

Práce byla podpořena výzkumným záměrem MSM 0021622404.

MUDr. Eva Vlčková

Neurologická klinika FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

evlckova@email.cz

Přijato k recenzi: 10. 9. 2007

Přijato do tisku: 8. 11. 2007