Guillain-Barrého syndrom u pacienta s COVID-19

Vážená redakce,

v době pandemie COVID-19 se v literatuře začaly objevovat kazuistiky Guillaino-Barrého syndromu (GBS) u pacientů s bezprostředně předcházející infekcí SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) a začala se diskutovat možná asociace mezi těmito chorobami. Vzhledem k tomu, že etiologie GBS je převážně postinfekční a u dvou třetin pacientů předchází rozvoji GBS infekce respiračního nebo gastrointestinálního traktu [1], tak možná souvislost GBS a infekce SARS-CoV-2 přichází do úvahy. Cílem popsané kazuistiky je seznámit čtenáře s případem, kdy rozvoji GBS předcházela infekce SARS-CoV-2, a krátce shrnout dosud známé literární údaje o této problematice.

U 70leté pacientky s arteriální hypertenzí a dyslipidémií se v druhé polovině srpna 2020 rozvinuly subfebrílie (do 37,9 °C), bolesti zad, kloubů a hlavy (trvání 4 dny). Začátkem září 2020 se u pacientky začala rozvíjet chabá kvadruparéza, proto byla přijata na spádové neurologické oddělení a následně převezena na neurologickou kliniku s podezřením na GBS. Při přijetí na naši kliniku 5. 9. 2020 byla v neurologickém nálezu chabá senzomotorická kvadruparéza, na horních končetinách (HKK) bylo postižení lehkého stupně (nesvedla špetku, přítomna hypestezie od zápěstí distálně), na dolních končetinách (DKK) byly parézy středně těžkého stupně a hypestezie od třísel kaudálně. Pacientka nebyla schopna chůze. V lumbální punkci byl nález proteinocytologické disociace (celková bílkovina 0,75 g/l, mononukleáry 4,3/µl). Bylo provedeno EMG vyšetření, které prokázalo senzitivně-motorickou polyneuropatii HKK i DKK, nález koreloval s diagnózou GBS, a to dle aktuálních kritérií [2] s demyelinizační formou tohoto postižení (akutní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie [AIDP]). Čtvrtý den od začátku rozvoje neurologických příznaků bylo zahájeno podávání intravenózních imunoglobulinů (IVIG) v celkové dávce 200 g, rozděleno do 5 dnů (hmotnost pacientky byla 100 kg).  Neurologický deficit u pacientky dále progredoval, došlo k rozvoji oboustranné faciální parézy, rozvinula se bulbární symptomatika a zhoršila se tíže kvadruparézy (na HKK do středně těžkého stupně, na DKK do plegie). Sedmý den od počátku neurologických příznaků se rozvinulo i akutní respirační selhání s nutností orotracheální intubace a umělé plicní ventilace (UPV). GBS disability scale bylo 5.

V rámci pátrání po infekci předcházející rozvoji GBS byla provedena sérologie na Campylobacter jejuni, která byla negativní. Kultivace ze stolice na obligátní střevní patogeny byla negativní.

Na základě literárních znalostí udávající možnou asociaci GBS se SARS-CoV-2 bylo provedeno vyšetření PCR SARS-CoV-2 (výtěr z nosohltanu), výsledek byl pozitivní. Byla provedena CT plic, kde byl kombinovaný obraz obvyklé pneumonie v dolních plicních lalocích s obrazem intersticiální virové pneumonie (postižení pravého horního laloku) v rámci COVID-19. Po 7 dnech hospitalizace na neurologické klinice byla pacientka přeložena na Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM) k izolaci a léčbě pneumonie, byl podáván Remdesivir, Dexona a antibiotika. Po celou dobu akutního stavu, a to již za hospitalizace na neurologické klinice, byl také pacientce podáván nízkomolekulární heparin jako prevence žilní trombembolické nemoci. Během 15denní hospitalizace na KARIM byla provedena tracheostomie s následným weaningem od UPV. Koncem září 2020 byla v neurologickém nálezu lehká orofaryngeální dysfagie, lehká periferní faciální paréza vlevo a chabá paraparéza DKK středně těžkého stupně (GBS disability scale 4).  Pacientka následně intenzivně rehabilitovala, koncem října 2020 byla propuštěna do domácí péče a byla již schopna chůze s oporou 2 francouzských berlí (GBS disability scale 3), polykání se upravilo. V srpnu 2021 (po roce od rozvoje GBS) byla pacientka zcela samostatná, chůze je bez opory, je schopná i lehčí manuální práce, udává jen mírné akrální dysestezie na HKK, nemá potíže s polykáním, není přítomna faciální paréza. GBS disability scale je 1. 

První případy onemocnění novým koronavirem SARS-CoV-2 byly zaznamenány na konci roku 2019 ve Wu-chanu v Číně. Onemocnění spojené s nákazou tímto virem se označuje jako COVID-19 (coronavirus disease 2019). Už v lednu 2020 byly hlášeny první případy výskytu GBS, které byly dávány do souvislosti s předchozím onemocněním SARS-CoV-2 [3]. Následně se v literatuře objevily další obdobné kazuistiky či série kazuistik z různých oblastí světa a začala se zvažovat asociace mezi GBS a COVID-19. Za zmínku stojí cluster GBS z oblasti italského Bergama, tedy z oblasti zasažené těžkou covidovou pandemií, kde autoři za 3 měsíce popsali 17 případů GBS u pacientů s COVID-19 [4]. Filosto et al uvádí, že v severní Itálii (Lombardie, Benátsko) bylo za 2 měsíce (3–4/2020) celkem 30 pacientů s GBS v souvislosti s infekcí SARS-CoV-2, a tím se zvýšila incidence GBS v této oblasti 2,6× oproti roku 2019 [5]. Na druhé straně anglická studie analyzovala situaci s GBS ve Velké Británii (VB) a došla k závěru, že v období covidové pandemie (3–5/2020) incidence GBS klesla ve srovnání se stejným obdobím let 2016–2019. Nicméně i tito autoři udali v rámci kohortové studie u 25 případů GBS (z celkového počtu 47 případů GBS) definitivní nebo pravděpodobný COVID-19 [6]. Neprokázali homologii mezi SARS-CoV-2 a humánním genomem a proteomem, která by mohla podporovat mechanizmus molekulárních mimiker. Z těchto důvodů autoři uzavřeli, že studie neprokázala asociaci mezi COVID-19 a GBS, i když připouštějí, že nelze zcela vyloučit možnou spojitost [6]. Anglická studie však byla podrobena kritice, která hovoří o špatné interpretaci výsledků a uvádí, že pokles incidence GBS ve VB v době pandemie může být na úkor zavedení lockdownu a protiepidemických opatření, která jsou spojena s menším šířením patogenů, které jsou s GBS běžně spojovány (Campylobacter jejuni, respirační viry) [7]. Recentní studie, která je systematickým přehledem a metaanalýzou 11 observačních kohortových studií a 7 případových studií odhadla prevalenci počtu GBS 15 na 100.000 infekcí SARS-CoV-2 (tab. 1) a došla k závěru, že bylo nalezeno zvýšené riziko GBS u pacientů s infekcí SARS-CoV-2, ale tato asociace je slabší ve srovnání s patogeny, které jsou kauzálně spojeny s GBS (Campylobacter jejuni či cytomegalovirus) [8]. Italskými autory odhadnutý výskyt GBS u COVID-19 pozitivních pacientů je ještě vyšší, a to 47,9 na 100 000 případů [5]. V literatuře je popisován rozvoj GBS i u asymptomatických infekcí SARS-CoV-2 [9].

Je udáváno, že u pacientů s infekcí SARS-CoV-2 dominuje převážně demyelinizační varianta GBS (AIDP), která se vyskytuje u 54–76 % pacientů [5,8,10].  Bylo tedy stanoveno, že pacienti se SARS-CoV-2 infekcí mají zvýšenou šanci pro demyelinizační podtyp GBS (OR 3,27) ve srovnání s non-COVID GBS pacienty [8]. Interval mezi začátkem covidových symptomů a začátkem GBS se udává v průměru 14 dnů [11]. Protilátky proti gangliosidům jsou u GBS se SARS-COV-2 infekcí nacházeny jen u menšího počtu pacientů (cca 18 %), což koreluje s tím, že převažujícím podtypem je AIDP [8]. Prognóza pacientů s GBS a SARS-Cov-2 je udávaná stejná nebo horší ve srovnání s non-COVID GBS [5,8,10]. K horší prognóze, častější hospitalizaci na jednotce intenzivní péče a častější intubaci u pacientů s GBS COVID-19 pozitivních pravděpodobně přispívá samotná infekce novým koronavirem spojená s respiračními komplikacemi. Léčba GBS u pacientů s infekcí SARS-CoV-2 se neliší od standardní léčby GBS, tzn. je možno použít IVIG či plazmaferézu.

Naše pacientka z popsané kazuistiky splňovala všechny uvedené nejčastější charakteristiky GBS u pacienta COVID pozitivního – jednalo se o formu AIDP, začátek symptomů GBS byl za 14 dní od pravděpodobných příznaků infekce COVID, klinický průběh byl těžký, vyžadoval umělou plicní ventilaci a pobyt na JIP, byly podány IVIG, výsledný outcome byl nakonec dobrý. Protilátky proti gangliosidům většinou nebývají u SARS-CoV-2 pozitivních pacientů s GBS přítomny, naše pacientka tyto protilátky neměla vyšetřené.

Na naší klinice jsme zaznamenali ještě další dva případy GBS u pacientů SARS-CoV-2 pozitivních, nicméně testy na koronavirus (PCR či antigenní test z nazofaryngeálního výtěru) byly u těchto pacientů zpočátku negativní a pozitivní výsledek byl zaznamenán až v průběhu léčby GBS. Proto spíše předpokládáme, že se jednalo o nákazu SARS-CoV-2 až v době, kdy byl GBS rozvinut, a spouštěčem GBS bylo jiné agens.

Přesnou incidenci GBS v České republice v době pandemie jsme chtěli zjistit z Českého národního registru GBS. Bohužel jsme museli konstatovat, že řada center data nezadává vůbec nebo pouze marginálně, a proto jej nelze k tomuto účelu použít. Registr může být zdrojem řady cenných dat, proto bychom chtěli apelovat na participující centra, aby do něj pravidelně přispívala.  

V souhrnu lze říci, že vzájemná asociace GBS a infekce SARS-CoV-2 je stále nejasná, nicméně je považována za možnou. Jsou nutné další studie pro objasnění patogeneze GBS asociované se SARS-CoV-2 infekcí a pro ověření kauzálního vztahu těchto dvou jednotek. V souladu s recentními znalostmi se doporučuje u pacientů s GBS v době covidové pandemie pacienty na SARS-CoV-2 testovat, rozvoj GBS je popisován i u asymptomatického průběhu COVID-19 a tímto můžeme zabránit dalšímu šíření nákazy.  U pacientů s těžkou infekcí SARS-CoV-2 a svalovou slabostí (např. potíže s odpojením od ventilátoru) je nutné odlišit případnou polyneuromyopatii kriticky nemocných od možného rozvoje GBS, což má i terapeutický dopad.

Grantová podpora

Práce byla podpořena projektem institucionální podpory FN Brno MZ ČR – RVO (FNBr – 65269705). Tři autoři publikace jsou členové European Reference Network for Neuromuscular Diseases – Project ID N° 870177.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manu script met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

doc. MUDr. Blanka Adamová, Ph.D.
Neurologická klinika
LF MU a FN Brno
Jihlavská 20
625 00 Brno
e-mail: adamova.blanka@fnbrno.cz

Přijato k recenzi: 6. 10. 2021
Přijato do tisku: 11. 11. 2021

Rozšířenou verzi článku naleznete na webu csnn.eu.