Studijní protokol – robotická terapie chůze pomocí přístroje Lokomat Pro FreeD u pacientů v subakutní fázi ischemické cévní mozkové příhody

Souhrn

Cíl: Roboticky asistovaný trénink chůze představuje moderní koncept neurorehabilitace u pacientů po CMP. Cílem naší randomizované intervenční studie je zhodnotit přídatný efekt robotické rehabilitace chůze u pacientů v subakutní fázi ischemické CMP a porovnání s kohortou pacientů absolvujících standardní (protokolem definovanou) ústavní rehabilitaci. Primárním sledovaným parametrem je úroveň funkční kategorizace chůze. Sekundárními sledovanými parametry jsou časové parametry chůze (10metrový test chůze, Timed Up and Go), změny tělesného složení, modifikovaná Rankinova škála, index Barthelové, balanční škála Bergové a dotazník Subjektivní hodnocení strachu z pádů. Radiologická substudie sleduje dynamiku vývoje strukturálních změn a atrofie mozkové tkáně pomocí MR. Metody: Prospektivní randomizovaná otevřená monocentrická studie zařazující pacienty do 6 týdnů od první ischemické CMP. Konvenční rehabilitací (fyzioterapie, ergoterapie a mechanoterapie) jsou léčeny obě skupiny po dobu 60 min 5× týdně, celkem 15× po dobu 3–4 týdnů (celkem 1 200 min). Intervenční skupina navíc absolvuje roboticky asistovaný trénink chůze pomocí přístroje Lokomat 20–50 min 5× týdně, celkem 15× po dobu 3–4 týdnů (celkem 1 800 min). Sběr dat probíhá ve čtyřech časových obdobích: před zahájením intervence (T0), v polovině intervence (T1; 8. den), hodnocení po ukončení rehabilitace (T2; 15. den) a 3 měsíce po ukončení (T3).

Klíčová slova:

chůze – subakutní mozková ischemie – exoskelet – Lokomat – neurorehabilitace

Úvod

Nezávislá chůze a dosažení maximální možné pohybové samostatnosti jsou hlavní cíle moderní neurorehabilitace po CMP [1–4]. Předpoklad úspěšnosti terapie chůze je v souladu s principy moderního neurorehabilitačního přístupu cíleného na podporu plasticity mozku. Hlavními zásadami jsou motivace pacienta, včasné zahájení, multisenzorická stimulace, dostatečná intenzita a trvání terapie, načasování a cílená, úkolem orientovaná činnost [2,3,5]. V tomto kontextu se roboticky asistovaný trénink chůze (robot-assisted gait training; RAGT) u pacientů po CMP jeví jako slibná pomocná technologie, která vede k neuroplastickým změnám a zlepšení chůze [5–7]. Provedené klinické studie vykazují značné rozdíly mezi výsledky výzkumu a využitím RAGT v klinické praxi [8–11]. Dosud neexistují konkrétní doporučení pro rehabilitaci v rámci jednotlivých časových období po prodělané CMP (akutní, subakutní, chronické) ani v rámci návrhů týkajících se vlastní robotické intervence, jako jsou její načasování, intenzita a frekvence RAGT. I přes tyto mezery v poznání (tzv. knowledge gaps) je využití RAGT uvedeno ve světových klinických doporučených postupech [3,8,12]. V ČR dosud není RAGT v doporučených rehabilitačních postupech zařazen.

Závěry z metaanalýz Mehrholze et al [7,13,14] hodnotící efekt RAGT v kombinaci s konvenční fyzioterapií prokazují větší pravděpodobnost dosažení nezávislé chůze, zejména u pacientů nechodících následkem CMP v období do 6 měsíců od vzniku CMP [7,13,14]. Současně je doporučeno zařazení RAGT do rehabilitační praxe, ale i nutnost budoucího studia intenzity, počtu opakování a stupňování tréninku chůze [13]. Metaanalýza autorů Moucheboeuf et al [15] vysvětluje pozorovanou heterogenitu výsledků v předchozích metaanalýzách, které byly podhodnoceny v souvislosti s výběrem vhodných pacientů k RAGT (chodící, nechodící). Mimo jiné definuje také konkrétní hodnoty rehabilitačních programů, které by měly být prováděny v minimální délce trvání 1 200 min [15]. Z dostupných metaanalýz vyplývají další praktická doporučení k výběru sledovaných parametrů a také k volbě vhodného robotického systému pro RAGT, který je podmíněn mimo jiné úrovní mobility jedince [6,7,13,15].

Předchozí studie u pacientů v subakutním stadiu CMP zaměřené na RAGT využívající Lokomat (Hocoma, Volketswil, Švýcarsko) sledovaly nejčastěji následující primární parametry: rychlost chůze, funkční kategorie chůze (Functional Ambulation Category; FAC), 10 Meter Walk Test (10MWT), 6minute Walk Test (6MWT), Timed Up and Go (TUG); sekundární výstupy jiné než chůze byly: Balanční škála Bergové (Berg Balance Scale, BBS), modifikovaná Rankinova škála (mRS), Barthel Index (BI), Tinetti škála chůze, Functional Independence Measure (FIM) a dotazníky kvality života [11,15,16]. Limitacemi dostupných randomizovaných studií byly především nízký počet zařazených subjektů, metodické nedostatky a s tím spojená rizika bias [7]. Pro potřeby naší pragmatické, na pacienta orientované studie je jako primární sledovaný parametr vybrána validovaná škála FAC, která objektivizuje, zda je pacient schopen samostatné, na okolí nezávislé chůze, či nikoliv [17,18]. Sekundární výstupy v naší studii objektivizují úroveň statické a dynamické stability během chůze či provádění aktivit denního života (activities of daily living; ADL), hodnocení tělesného složení, sledování pádů a vzniku tzv. fenoménu strachu z pádů [19–21]. Důvodem sledování parametrů MR je zpřesnění lokalizace a rozsahu ischemie (objem ischemie) s následnou monitorací dynamiky vývoje ischemických změn v čase a objektivizaci mozkové atrofie.

Vzhledem k nedostatečné evidenci týkající se aditivního účinku robotické rehabilitace chůze jsme se rozhodli sledovat aditivní účinek RAGT [22–24]. V tomto protokolu stručně popisujeme metodiku probíhající prospektivní otevřené monocentrické randomizované studie.

Metodika

Prospektivní otevřená randomizovaná studie je zaměřena na pacienty po první ischemické CMP do 6 týdnů od iktu v přední nebo zadní mozkové cirkulaci, kteří jsou po akutní fázi hospitalizováni na Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství Fakultní nemocnice Ostrava (FNO); Studijní protokolje prezentován na obr. 1. Způsobilost pacientů pro zařazení do studie (tzv. eligibilita) je posuzována konsenzem neurologa a rehabilitačního lékaře během hospitalizace na iktové jednotce Neurologické kliniky FNO.

Kritéria pro zařazení: ≤ 6 týdnů od vzniku CMP, věk > 18 let, hodnota časné mRS 2–4 (premorbidní mRS 0–1), tolerance vertikály více než 15 min, FAC 0–3 (premorbidní FAC 5, tzn. samostatná chůze bez kompenzační pomůcky či dopomoci).

Vylučovací kritéria: anamnéza předchozí CMP či jiného onemocnění mozku (stav po úrazu mozku či páteře, progresivní neurologické onemocnění, např. RS či jiné dia­gnostikované neurodegenerativní onemocnění), interní (osteoporóza, kardiovaskulární nestabilita, pokročilý stupeň kardiovaskulárního selhání, obtížně kompenzovaný diabetes mellitus s neurologickými komplikacemi), onkologická či chirurgická komorbidita znemožňující dlouhodobou rehabilitaci či způsobující chronickou anebo progredující poruchu chůze, omezená spolupráce, účast v jiné intervenční rehabilitační studii, porušená integrita kůže v oblasti dolního trupu a končetin, intolerance vertikály do 15 min, limitace dané výrobcem přístroje Lokomat Pro FreeD.

S ohledem na pilotní charakter studie je soubor stanoven na 60 pacientů (30 pacientů/rameno) splňujících vstupní kritéria. Pro dosažení dostatečné statistické síly je v plánu zařazení minimálně 100 pacientů, tzn. 50 pacientů/rameno [15].

Randomizace: Pacienti jsou randomizován do dvou skupin: Skupina 1 – Intervence konvenční rehabilitace plus Lokomat (Lokomat) a Skupina 2 – Konvenční rehabilitace bez Lokomatu (RHB). Je použita metoda tzv. stratifikované randomizace, aby byl minimalizován bias způsobený rozdílnou funkční úrovní mobility před zahájením intervence. Jednotlivá strata jsou tedy homogenní z hlediska distribuce škály FAC. Randomizační tabulky jsou generovány pomocí softwaru MedCalc, verze 14.12.0 (MedCalc Software Ltd, Ostend, Belgie) (Random groups). Tabulka A náhodně alokuje terapii pacientům se vstupní úrovní mobility FAC 0–1, ev. mRS 4, tabulka B pacientům se vstupní úrovní mobility FAC 2–3, ev. mRS 2–3, a to podle pořadí vstupu pacienta do studie.

Intervence

Protokol konvenční RHB + Lokomat

Pacienti ve Skupině Lokomat absolvují shodný protokol konvenční rehabilitace jako Skupina RHB a navíc terapii v Lokomatu 20–50 min 5× týdně, celkem 15× po dobu hospitalizace, celková časová dotace pro tuto skupinu činí 1 800 min. Studie je realizována na přístroji Lokomat s modulem Pro FreeD (Volketswil, Hocoma, Švýcarsko). Předností zařízení jsou počítačem řízené ortézy umožňující asistovanou chůzi na běžeckém pásu. Dolní končetiny (DKK) jsou vedeny na bázi fyziologického vzorce chůze a nabízí možnost dílčího odlehčení hmotnosti a také zacílení terapie na jednotlivé segmenty DKK (kyčelní a kolenní kloub) dle tíže deficitu. Modul Pro FreeD zajišťující pohyb pánve umožňuje fyziologickou svalovou aktivitu trupu a kyčelních kloubů se snížením kompenzačních pohybů během chůze [25]. Terapii provádí pouze proškolený fyzioterapeut, který je zodpovědný za bezpečnou a kvalitní chůzi po celou dobu tréninku, upravuje vzorec chůze za účelem dosažení co nejlepšího aferentního vstupu a co nejvěrnější reprodukce fyziologické chůze pro každého pacienta, mj. se lze cíleně zaměřit na opěrnou a fázickou funkci DKK dle aktuálního klinického nálezu. Každý trénink je prováděn ve třístupňovém procesu – bezpečná chůze, fyziologická chůze a chůze zaměřená na cíl (stimulace). Tréninkový program má 3 části (1.–3. týden). Terapeut postupuje podle programu (tab. 1), který splňuje zásady tzv. progresivního tréninku s postupným navyšováním času, rychlosti a počtu kroků, snížením odlehčení tělesné hmotnosti a korekce vodicí síly [26]. Parametry jsou neustále přizpůsobovány schopnostem, potřebám i toleranci pacienta. Chůze je možná v rychlosti o rozsahu 0,5–2,5 km/h. Hodnoty každé tréninkové jednotky jsou automaticky evidovány softwarem Lokomatu a ukládány pro potřeby dalších analýz.

Protokol konvenční rehabilitace

Konvenční rehabilitace sestává z fyzioterapie, ergoterapie a mechanoterapie. Všechny uvedené terapeutické přístupy jsou individuální a respektují aktuální klinický stav pacienta po CMP. Terapie je zaměřena na zvyšování svalové síly, zlepšení posturální kontroly funkční mobility, stability, koordinace a na chůzi. Fyzioterapii a ergoterapii provádějí pracovníci proškolení v oblasti konceptů na neurofyziologickém podkladě (Bobath koncept, proprioceptivní neuromuskulární facilitace, dynamická neuromuskulární stabilizace). Standardně probíhá terapie 5 dní v týdnu, ergoterapie v rozsahu 30–45 min/den, fyzioterapie 30–60 min/den, mechanoterapie 20–30 min/den, počet opakování 1x za dobu hospitalizace v celkovém čase minimálně 1 200 minut (3–4 týdny).

Skupina bez Lokomatu absolvuje pouze konvenční formu rehabilitace, která je v kompetenci fyzioterapeuta a ergoterapeuta. Časová dotace terapie chůze nesmí překročit celkovou časovou dotaci 1 800 min za období 15 dnů terapie. Každodenní pohybová aktivita je u všech jedinců snímána smart systémem (Mi Smart band 4, Xiaomi, Peking, Čína) za účelem motivace pacienta k denní pohybové aktivitě a sledování změn v hodnotách aktivity v průběhu rehabilitace po dobu intervence. Evidence hodnot se provádí 1x za 24 h a je ukládána do anonymizované databáze.

Po dokončení intervence na rehabilitační klinice protokol studie neumožňuje RAGT v následné péči po dobu 3 měsíců. Pacient je informován a je proveden záznam do propouštěcí zprávy, je dále sledován stran navazují rehabilitace v rámci následujících kategorií:

1. Po propuštění z lůžkové rehabilitace již neprobíhá žádná následná ambulantní rehabilitace.

2. Ambulantní rehabilitace.

3. Rehabilitace za pobytu v jiném rehabilitačním zařízení v trvání ≤ 6 týdnů,

4. Rehabilitace za pobytu v jiném rehabilitačním zařízení v trvání > 6 týdnů.

Sledované parametry

Vstupně (T0 – před intervencí) jsou sbírány demografické charakteristiky: pohlaví, věk, výška, hmotnost, vstupní neurologický deficit hodnocený pomocí škály NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), lokalizace ischemie, způsob terapie CMP (rekanalizační léčba, konzervativní terapie), přidružená interní a chirurgická onemocnění. Ve vztahu ke sportovní anamnéze zaznamenáváme aktivitu (0 – nikdy nesportoval, 1 – sportoval do dospělosti, 2 – sportoval dosud, 3 – nesportuje již více než 1 rok).

Primární sledovaný parametr: FAC po 3 měsících od dokončení intervence.

Sekundární sledované parametry: časové parametry chůze (10MWT, TUG); změny tělesného složení (tělesná hmotnost, body mass index, sarkopenický index, procentuální zastoupení tukové tkáně, kosterního svalstva celkově, na trupu a jednotlivých končetinách), mRS, BI, BBS, dotazník české verze The Falls Efficacy Scale – International (FES-I).

Samostatnou podstudií je sledování radiologických parametrů vývoje ischemických změn. MR je prováděna podle definovaného studijního protokolu (viz níže).

Následující parametry (FAC, 10MWT, TUG, tělesné složení, mRS, BI, BBS) jsou testovány fyzioterapeutem a ergoterapeutem nezaslepeně ve čtyřech časových obdobích: vstupní testování (T0), po absolvování 7.–8. terapie (T1), postintervenční testování po 15. te­- rapii (T2) a kontrolní vyšetření po 3 měsících po intervenci (T3). Na úrovni T3 fyzioterapeut vyplňuje s pacientem dotazník FES-I, jehož součástí je také počet pádů za sledované období.

MR mozku je provedena v obdobích T0, T2 a T3 (obr. 1).

Poznámky k jednotlivým testům

Funkční kategorie chůze je hodnocena pozorováním. Škála FAC (rozsah škály je 0–5) je hodnocena pozorováním: 0 – není schopen chůze nebo potřebuje pomoc dvou a více osob; 1 – potřebuje dopomoc s přenosem váhy a manuálním kontaktem 1–2 osob; 2 – schopen chůze s jednou osobou, vyžaduje intermitentní či kontinuální asistenci při přenášení váhy nebo koordinaci; 3 – chůze s pomůckou a supervizí; 4 – chodící samostatně, nezvládá schody a šikmé plochy; 5 – samostatná chůze po jakémkoliv povrchu vč. schodů [17,18].

Měření 10MWT a TUG absolvuje pacient s dohledem testujícího a instrukcí rychlé a bezpečné chůze. Je evidován medián ze třech pokusů. V obou testech lze použít kompenzační pomůcky.

Tělesné složení je měřeno metodou bio­elektrické impedance na multifrekvenčním analyzátoru Tanita MC-780 MA (Tanita Corporation, Tokyo, Japonsko) se softwarem GMON Pro. Analyzátor splňuje evropské normy pro zdravotnictví Medical Device Directive 93/42/EEC a pro váhy Non Automatic Weighting Instruments European Directive 90/384/ EEC, které jsou v ČR dle zákona č. 268/2014 Sb., o zdravotnických prostředcích, č. 326/2002 Sb., Nařízení vlády, kterým se stanoví technické požadavky na váhy s neautomatickou činností, třída III, úředně ověřeny. Sledované hodnoty: tělesná hmotnost (kg), sarkopenický index (kg/m²), množství tukové a svalové hmoty (kg a procenta) celkově a na jednotlivých segmentech těla (trup, pravostranné a levostranné horní a dolní končetiny).

Škála mRS rámcově hodnotí funkční nezávislost pacienta v denním životě (0–6: 0 – žádné symptomy; 1 – lehký deficit následkem CMP, zvládá všechny aktivity jako před CMP; 2 – není schopen zvládnout všechny předchozí aktivity, je plně soběstačný bez cizí pomoci; 3 – vyžaduje pomoc při ně­kte­rých aktivitách, schopen chůze bez pomoci druhé osoby; 4 – neschopen bez cizí pomoci zvládnout své tělesné potřeby; 5 – upoután na lůžko, vyžaduje trvalou péči; 6 – smrt).

Index Barthelové posuzuje soběstačnost z hlediska zvládání aktivit denního života v 10 položkách. Kategorizace podle bodového rozpětí: 0–40 nesoběstačný, 45–60 středně nesoběstačný, 65–95 mírně nesoběstačný, 100 soběstačný.

Berg Balance Scale objektivizuje balanční funkce ve 14 úkolech. Hodnotí míru rizika možného pádu v bodových intervalech: 0–20 vysoké, 21–40 střední, 41–56 nízké riziko pádu [27].

K identifikaci míry strachu z pádu používáme validovanou českou verzi dotazníku FES-I [28]. Dotazník je hodnocen po 3 měsících od dokončení intervence. Intervalové rozdělení určuje míru subjektivní obavy z možného pádu při provádění ADL: 16–19 nízké, 20–27 střední, 28–64 vysoké obavy.

V průběhu studie jsou dále sledovány: nežádoucí účinky intervence Lokomat, předčasné ukončení studie a důvod ukončení, úmrtí v souvislosti se studií anebo nesouvisející se studií.

Radiologické parametry

Vyšetření mozku MR je prováděno na přístroji Magnetom Avanto (Siemens, Mnichov, Německo) 1,5 T, SW verze Syngo B 19: 1. měření je provedeno do 7 dnů od vzniku příznaků CMP k objektivizaci akutních ischemických změn a lokalizaci CMP, 2. měření je provedeno po ukončení intervence, resp. fyzioterapie a sledování je ukončeno 3. měřením po 3 měsících. Vyšetření probíhají na identickém přístroji, s identickým protokolem. MR je hodnocena jedním zkušeným neuroradiologem zaslepeným k alokaci pacienta. Hlavním cílem MR podstudie je objektivizovat vývoj ischemických změn v čase a sledovat vývoj atrofie.

Protokol vyšetření MR

1. sekvence DWI v axiální rovině (difuzí vážený obraz s postupně stoupající hodnotou b od 0 po nejvyšší hodnotu b 1 000) vč. ADC map (apparent diffusion coefficient) sloužící k objektivizaci rozsahu akutní ischemie;

2. T2 vážený obraz s potlačením signálu mozkomíšního moku v axiální rovině – sekvence FLAIR (fluid attenuated inversion recovery);

3. sekvence SWI (susceptibilně vážené obrazy) k detekci přítomnosti rozpadových produktů krve;

4. T2 relaxometrie axiálně v místě zjištěné akutní ischemie.

Technické parametry vyšetření MR jsou uvedeny v tab. 2. Získaná data budou využita k volumometrickým analýzám. Data z T2 relaxometrie a z DWI budou po ukončení sledování kvantifikována a umožní statistickou komparaci jednotlivých subjektů ve spolupráci s Fakultou informatiky Vysoké školy báňské (VŠB – TUO).

Statistická analýza

Statistické vyhodnocení dat bude postaveno zejména na srovnání klíčových parametrů mezi intervenovanou a referenční skupinou. Srovnání kvantitativních parametrů (např. čas) mezi skupinami bude provedeno pomocí dvouvýběrového t-testu, příp. Mann-Whitneyova testu. Analýza kategoriálních parametrů bude založena na analýze kontingenčních tabulek. Efekt rehabilitace v čase v první fázi bude testován párovými testy dle distribuce dat (párový t-test, párový Wilcoxonův test), poté pomocí analýzy rozptylu (ANOVA), případně jednou z jejich neparametrických variant. Data budou statisticky zpracována v programu IBM SPSS Statistics (Armonk, NY, USA) (verze 27).

Diskuze

Studie, které hodnotily parametry shodné s naší studií (FAC a 10MWT) přinesly protichůdné výsledky stran efektu RAGT na rehabilitaci chůze. Husemann et al [29] zařadili 32 pacientů s výsledkem hodnocení RAGT jako efektivní po dokončení intervence, tj. po 4 týdnech, zatímco studie autorů van Nunnen et al [30] neprokázala mezi skupinami s RAGT a bez RAGT s dobou sledování 6–9 měsíců signifikantní rozdíl [26,29,30]. Studie autorů Park et al [26] byla hodnocena zaslepeným hodnotitelem stran alokace subjektů (29 pacientů, do studie byli zařazováni i pacienti s hemoragickou CMP, poměr ischemické: hemoragické byl 15: 14). Tato studie byla zaměřena na hodnocení efektu progresivního tréninku (postupné snižování vodicí síly) s využitím Lokomatu na škálu FAC a dobou sledování po 4 týdnech a bylo zjištěno signifikantní zlepšení u intervenční skupiny z 1 na 4, zatímco u skupiny bez robotické intervence pouze z 1 na 2 [26]. Multicentrická studie autorů Hidler et al [31] randomizovala pacienty s ischemickou i hemoragickou CMP (v poměru 19: 11) se středně těžkým deficitem chůze (definováno jako schopnost chůze na 5 m bez fyzické asistence). Celkově zařadila 63 pacientů, u kterých nebyl zjištěn rozdíl v primárním výstupu – 6min test chůze v období sledování 3 měsíců [31]. Studie autorů Taveggia et al [32] hodnocená jako studie s nízkým rizikem bias měřila efekt intervence na Lokomatu po 3 měsících u 28 pacientů < 6 měsíců po CMP (bez rozlišení příčiny CMP). Studie prokázala zvýšení rychlosti chůze a funkční nezávislosti u pacientů v intervenční skupině s Lokomatem [32].

Pouze jediná dosud publikovaná studie sledovala vliv robotické rehabilitace chůze v Lokomatu na změny tělesného složení [29]. Tato randomizovaná studie (zařazeno 30 pacientů) prokázala možný přínos a efekt na množství svalové tkáně při intenzitě tréninku alespoň 1 200 min za 4 týdny. Vzhledem k limitované evidenci o vlivu robotické rehabilitace chůze na tělesné složení se v naší studii zaměřujeme mj. také na sledování dynamiky změn v objemu tukové a svalové hmoty, a to celkově i v jednotlivých tělesných segmentech (trup, horní a dolní končetiny).

Získaná pilotní data z této studie budou využita pro tvorbu klinických doporučených postupů zaměřených na RAGT po ischemické CMP v ČR.

Etické aspekty

Práce je prováděna ve shodě s Helsinskou deklarací z roku 1975 a jejími revizemi v letech 2004 a 2008. Studie byla schválena Etickou komisí FNO dne 30. 4. 2020, jednací číslo 395/2020. Pacienti podepisují informovaný souhlas.

Finanční podpora

Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví ČR – Institucionální podpora na dlouhodobý koncepční rozvoj výzkumné organizace (Fakultní nemocnici Ostrava), RVO – FNOs/2020. Protokol i projekt byly schváleny dne 31. 3. 2020 hodnotící komisí Fakultní nemocnice Ostrava. Dr. Ondřej Volný a dr. Radim Líčeník byli podpořeni grantem: INTER-EXCELLENCE, číslo grantu LTC20031 – “Towards an International Network for Evidence-based Research in Clinical Health Research in the Czech Republic”.

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem práce nemají žádný konflikt zájmů.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

MUDr. Ondřej Volný, Ph.D.
Neurologická klinika
FN Ostrava
17. listopadu 1790/5
708 00 Ostrava-Poruba
e-mail: ondrej.volny@fno.cz
Přijato k recenzi: 12. 3. 2021
Přijato do tisku: 7. 7. 2021