Nejlepší postup v terapii motoricky pokročilé Parkinsonovy nemoci je INTRADUODENÁLNÍ LEVODOPA

U velké části pacientů s Parkinsonovou nemocí (PN) dochází k fluktuacím hybného stavu, typicky ke zkracování efektu dopaminergní medikace (wearing-off ) a k choreatickým dyskinezím. Tyto motorické fluktuace jsou rozhodující faktor, který ovlivňuje indikaci a výběr případné invazivní terapie. Fluktuace hybného stavu odráží absolutní závislost klinického stavu pacienta na plazmatických hladinách dopaminu, které závisí na absorpci levodopy v jejunu, a tím i na rychlosti přechodu perorálních preparátů obsahujících levodopu žaludkem [1].

Jediný invazivní postup v léčbě příznaků PN, který využívá L-DOPA, je Duodopa. Představuje zhmotnění principu kontinuálního podávání dopaminergní terapie [2]. Duodopa je koncentrovaný gel s obsahem levodopy a karbidopy (20/5 mg v 1 ml), který je aplikován přenosnou pumpou obvykle po dobu 12–16 h během dne. Sonda je zavedena pomocí perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) do duodena, resp. horního jejuna. Kromě klinicky významného dlouhodobého efektu na motorické příznaky (zkrácení stavů nedostatečné hybnosti, redukce mimovolných pohybů a zlepšení kvality života [3]) je popisováno také zlepšení četných nemotorických příznaků – spánek, bolest, kognice, urologické symptomy, gastrointestinální symptomy [4].

Vhodnými kandidáty jsou pacienti s motorickými fluktuacemi, vč. pacientů trpících mírnou nebo střední kognitivní poruchou. Optimální je, pokud mají motivované pečovatele nebo rodinné příslušníky [5]. Pacienti s kognitivní poruchou, kteří žijí sami, nejsou vhodnými kandidáty na léčbu Duodopa pro riziko náhodného vytažení sondy. Indikační kritéria shrnuje tab. 1. nebo např. recentní přehledový článek [6]. K vysazení terapie dochází při dlouhodobém podávání pouze u cca 18–20 % pacientů [7].

Určitou nevýhodou terapie Duodopa je invazivita výkonu – při dlouhodobě zavedené PEG/J sondě hrozí dislokace, obstrukce nebo zalomení sondy. Objevují se také nezávažné infekční komplikace v oblasti zavedené sondy, ale vážné infekce (peritonitidy, rozsáhlé abscesy) jsou vzácné. Procento komplikací, pokud bereme do úvahy také méně závažné komplikace, je relativně vysoké – přes 50 % pacientů [8]. Vysoká cena léčby je v našich podmínkách pravděpodobně také limitem pro rozšíření této terapie.

Terapie Duodopa vyžaduje spolupráci týmu indikujícího terapii s gastroenterology a chirurgy, kteří terapii zavádějí. Významná je spolupráce lékárny při dodávání medikace přímo k pacientům vzhledem k tomu, že lék lze v chlazeném stavu skladovat ode dne výroby jen po dobu 15 týdnů. Samotná gelová suspenze v kazetě je stabilní po dobu 24 h při pokojové teplotě, proto je pacientům vydávána zásoba léku na dobu přibližně 4–5 týdnů. Důležitým aspektem u dlouhodobé terapie je kontrola a ošetřování vstupu PEG/J sondy a poradenství pacientům a rodinným příslušníkům. Podle našich zkušeností je mimořádně významná role sester – specialistek.

Přímé srovnání léčby Duodopa s dalšími invazivními postupy používanými v léčbě PN není k dispozici. Přesto lze tvrdit, že indikace Duodopa má některé výhody – především možnost použití u pacienta s kognitivní poruchou a to, že jde o podávání, který je zlatým standardem v léčbě PN.

doc. MUDr. Marek Baláž, Ph.D.

I. neurologická klinika LF MU a FN u Sv. Anny, Brno