Výroční kongres České neurochirurgické společnosti ČLS JEP
3.–5. 11. 2010, Clarion Congress Hotel Ostrava
Neurochirurgická klinika Fakultní nemocnice Ostrava

Lékařská sekce

1. Chirurgická léčba vestibulárního schwannomu

Sameš M^1,2, Vachata P^1,2, Sláma K³, Cee J¹
Krajská zdravotní, a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.:
¹ Neurochirurgická klinika UJEP v Ústí nad Labem
² Anatomická laboratoř baze lební UJEP v Ústí nad Labem
³ ORL odd.

Úvod: Terapie vestibulárních schwannomů se v posledních dvou desetiletích dynamicky rozvíjí. Je to dáno detailnějšími znalostmi o přirozeném průběhu onemocnění a lepšími výsledky jak chirurgické, tak radiochirurgické léčby. Cílem předkládané práce je zhodnotit vývoj výsledků chirurgické resekce neurinomů a úlohu interdisciplinární spolupráce.

Materiál a metodika: Autoři hodnotí výsledky léčby na souboru pacientů operovaných na Neurochirurgickém oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem v letech 1969–2009. Funkce lícního nervu byla hodnocena pomocí stupnice House-Brackmann, sluch podle kritérií AAO-HNS.

Výsledky: Ve studovaném období bylo operačně léčeno 101 pacientů. V letech 1969–1985 byla funkce lícního nervu zachována ve stupni HB I–III v 19 %, v letech 1986–2000 v 27 %, v letech 2001–2009 dosáhlo stupně HB I–III 90,5 % pacientů. Na nejnovějším souboru u schwannomů st. I–II (Koos) demonstrujeme techniku zachování sluchu.

Závěr: Dokonalejší operační technika, moderní zobrazovací metody (HRCT/MR) a elektrofyziologický monitoring (motorické evokované potenciály, peroperační on-line EMG monitoring lícního nervu, BAEP) jsou hlavními faktory, které vedou ke zlepšení výsledků chirurgické terapie a zachování funkce lícního i sluchového nervu.

2. Vestibulární schwannom – endoskopicky asistovaná radikální mikrochirurgie

Zvěřina E^1,3, Chovanec M^1,2, Betka J¹, Lukeš P¹, Profant O¹, Kluh J¹, Kraus J⁴, Lisý J^5
1 Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, Praha
² Anatomický ústav 1. LF UK v Praze
³ Neurochirurgická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha
⁴ Neurologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha
⁵ Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Cílem práce je zavést do operace vestibulárních schwannomů (VS) retrosigmoideálním přístupem další metodu, která by zlepšila výsledky standardního mikrochirurgického postupu a ověřit na vlastní sestavě její význam. Retrosigmoideálnímu přístupu (na rozdíl od subtemporálního a translabyrintálního) je hlavně vytýkáno, že neumožňuje radikalitu ve vnitřním meatu, odkud VS vyrůstá.

Materiál a metodika: Metoda spočívá v zavedení endoskopických technik rigidním endoskopem s úhlovou optikou, měnitelným zvětšením a dokonalým osvětlením. Endoskopie byla použita simultánně nebo sukcesivně při mikrochirurgických retrosigmoideálních-transmeatálních operací VS s peroperačním neuromonitorováním. Sledování na obrazovkách lze označit jako videoendoskopicky asistovanou mikrochirurgii VS. Metoda byla použita u 38 operovaných VS v letech 2007–2009, což tvoří 47 % všech 81 operovaných VS. Jednalo se o VS 1.–4. stupně, 2/3 velkých. (V r. 2010 byla použita u všech 27 dosud operovaných VS.)

Výsledky: Metoda nevedla k žádným komplikacím. Lepší vizualizace přispěla k uchování funkce lícního nervu v celé sestavě. Podařilo se častěji zachovat kochleární nerv (14krát) a uchovat sluch (9krát). Během meatotomie umožnila uchránit labyrint. Endoskopie ve čtyřech případech, kdy byla mikrochirurgicky operace považována za radikální, vedla k rozšíření meatotomie a doplnění radikality. V jednom případě odhalila otevření mastoideálních sklípků a přispěla k jejich vodotěsnému uzavření, a zabránila tak závažné komplikaci. Těžiště operace však spočívalo na mikrochirurgii.

Závěr: Endoskopie při retrosigmoideálním-transmeatálním odstraňování VS může významně zlepšit výsledky samotné mikrochirurgické techniky, hlavně její radikalitu. Metodu lze označit jako videoendoskopicky asistovanou mikrochirurgii. Endoskopie při současném stupni vývoje metody však dosud neumožňuje pouhé endoskopické odstranění VS.
Projekt IGA MZ ČR 9909-3.

3. Naše zkušenosti s diagnostikou a léčbou schwannomů n. VIII

Choc M, Runt V, Mraček J, Holečková I, Lavička P
Neurochirurgické odd., FN Plzeň

Autoři shrnují své zkušenosti s léčbou vestibulárních schwannomů u souboru 65 pacientů léčených na Neurochirurgickém oddělení FN Plzeň v letech 1991–2009. Plíživá progresivní porucha sluchu byla u 44 pacientů prvním dominujícím nedoceněným příznakem schwannomu nervus vestibularis. Většina pacientů byla přijata v pokročilém stadiu onemocnění. Třicet jedna (47,7 %) nemocných bylo přijato s hluchotou a 23 (35,4 %) s lézí lícního nervu na straně tumoru. U 24 (36,9 %) pacientů byl vyjádřen syndrom nitrolebeční hypertenze. U 83,1 % nemocných tumory expandovaly v koutu mostomozečkovém a komprimovaly mozkový kmen (st. III a IV), jak odhalilo předoperační CT či MR vyšetření mozku. U 61 pacientů byl tumor odstraněn mikrochirurgickou technikou (radikálně v 55 případech, subtotálně v 6 případech) s neurofyziologickým monitoringem. Sluch se podařilo zachovat u 21 % pacientů, normální či dostatečnou funkci lícního nervu se podařilo zachovat u 76,7 % pacientů. Autoři zdůrazňují, že vestibulární schwannom je chirurgické onemocnění a že zlepšení funkčního výsledku operační léčby může přinést časnější diagnostika a časnější indikace operace. Alternativní léčbu gama nožem indikují v případech vysokého operačního rizika u pacientů polymorbidních bez symptomatiky nitrolebeční hypertenze a u pacientů odmítajících léčbu chirurgickou.

4. Radiochirurgická léčba pooperačních reziduí vestibulárního schwannomu

Chytka T¹, Štursa P²
Nemocnice Na Homolce, Praha:
¹ Odd. stereotaktické a radiační neurochirurgie
² Radiodiagnostické odd.

V mezidobí 1/1996–12/2004 bylo na našem oddělení v Nemocnici Na Homolce léčeno gama nožem 59 pacientů s pooperačním reziduem vestibulárního schwannomu s minimální dobou sledování pěti let. V souboru fokálně ozářených 59 pacientů (31 žen a 28 mužů) se věk pohyboval od 18–78 let (průměr 48 let). Minimální okrajová dávka fokálního záření 8–17,6 Gy (medián 12 Gy) byla aplikována do tumorózního objemu s mediánem 3 200 cmm (rozmezí 190–16 100 cmm). Po radio­chirurgické léčbě celého souboru 59 pacientů s délkou sledování v mediánu 78 měsíců (8–123) se pětiletého sledování nedožili tři pacienti, kteří zemřeli v časnějším poradiačním období, 45 pacientů zaznamenalo klinické zlepšení. Poradiační zobrazovací vyšetření prokázala redukci objemu tumoru u 42 nemocných (71 %), stacionární tumor u tří pacientů (5,5 %), u 12 pacientů (20,2 %) jsme zaznamenali progresi růstu tumoru, dva pacienti (3,5 %) se ztratili z evidence, a nebyli tedy vyhodnoceni. Naše výsledky ukazují v souboru 59 pacientů význam stereotaktické radiochirurgie jako léčby adjuvantní u pooperačních reziduí vestibulárních schwannomů.

5. Embolizace extraaxiálních tumorů

Charvát F¹, Beneš V²
ÚVN Praha:
¹ Radiodiagnostické odd.
² Neurochirurgická klinika 1. LF UK a IPVZ

6. Extraxiální tumory zadní jámy – peroperační monitoring – naše možnosti

Filip M, Linzer P, Šámal F, Honig I, Sedlář T
Neurochirurgické odd., Krajská nemocnice T. Bati, a.s., Zlín

7. Strategie funkčně bezpečné resekce meningeomů v centrální krajině

Beneš V, Ostrý S, Netuka D, Kramář F, Stejskal L
Neurochirurgická klinika 1. LF UK, IPVZ a ÚVN Praha

Ochrana funkce je nadřazena radikalitě resekce tumoru mozku. Autoři předkládají zprávu o způsobu řešení meningeomů zasahujících z konvexitární i falcinní strany do rolandické oblasti. Nastiňují rozsah a způsob předoperačního plánování, léčebnou strategii a rozsah resekce. Hlavním určujícím faktorem je ochrana funkce. V tomto případě motorické.

Materiál a metodika: Z 341operací intrakraniálního meningeomu v období 1/2005–8/2010 bylo vybráno 36 pacientů (10,5 %) s tumorem v zasahující do primární motorické krajiny (M-I) určené z T2 obrazu předoperační MR. Svalová síla před operací byla snížena u 20 pacientů (55,6 %). U 10 o jeden stupeň, u 10 o dva a více. Všichni pacienti měli provedenu před­operační MR navigaci a SEPs a MEPs končetin dle lokalizace expanze, od 1/2009 se stala součástí protokolu funkční MR (fMR) pro motoriku ruky a nohy a MR traktografie kortikospinální dráhy. U všech bylo provedeno intraoperační mapování primární motorické krajiny monopolární korovou stimulací. Postup resekce byl vždy s ohledem na topografický vztah mezi tumorem a funkční (motorickou) oblastí. Ta byla určena korovou stimulací. Traktografie a fMR přesunula rozvahu o operačním postupu na předoperační období a při resekci bylo uložení M-I pouze zpřesněno kortikální stimulací.

Výsledky: Rozsah resekce byl ovlivněn vzestupem prahové intenzity podnětu nutného k vybavení MEP alespoň z jednoho svalu topograficky odpovídajícího místu stimulace. Resekce Simpson 1 a 2 byla dosažena v 25 případech (69,4 %), v ostatních případech byla resekce Simpson 4 (11 pacientů; 30,6 %). Po operaci se svalová síla nezměnila nebo zlepšila u 28 pacientů (77,8 %), byla zhoršena měsíc po výkonu u osmi pacientů (22,2 %). Trvalé zhoršení svalové síly o více než jeden stupeň nastalo pouze u tří pacientů (8,3 %). Ve dvou případech se jednalo o operaci recidivujícího meningeomu po ozáření na LGN.

Závěr: Cíl v maximální radikalitě resekce se podřizuje cíli zachování funkce a eliminaci trvalého pooperačního deficitu. V případě meningeomu je přijatelný vznik dočasného deficitu lehkého stupně.

Podpořeno grantem IGA MZ CR 9638-3.

8. Sfenoorbitální meningeomy

Vachata P, Sameš M
Neurochirurgická klinika UJEP a Krajská zdravotní, a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.

Sfenoorbitální meningeomy jsou charakteristické dominantním postižením kostěného křídla kosti klínové a laterální stěny orbity. Typickou je propagace do apexu a laterálního kvadrantu orbity, infratemporální jámy, optického kanálu a kavernózního splavu. Propagace intrakraniální není v těchto případech dominantní a většinou je typu „en plaque“. Tuto skupinu je třeba oddělit od klasických meningeomů křídla kosti klínové s dominantní intrakraniální propagací a meningeomů intraorbitálních primárně postihující pochvu optického nervu. Podstatou úspěšné terapie těchto intraoseálních tumorů je stejně jako u ostatních meningeomů radikální resekce tumoru, která je limitována v této lokalizaci především rizikem deteriorace zraku a vzniku okohybné poruchy. Limitované možnosti radikální resekce jsou spojeny s odpovídajícím vyšším rizikem lokálních recidiv. Dalším specifickým problémem této skupiny je problematická rekonstrukce tvrdé pleny a resekovaného defektu baze a orbity. Autoři prezentují na souboru 17 pacientů operovaných na Neurochirugické klinice v Ústí nad Labem v letech 2000–2010 vlastní zkušenosti se sfenoorbitálními meningeomy.

9. Konvexitární meningeomy – vlastní zkušenosti a soubor pacientů

Krahulík D, Vaverka M, Kalita O
Neurochirurgická klinika LF UP a FN Olomouc

10. Atypické nádory mozkových obalů

Paleček T1, Hrbáč T¹, Tomanová R², Kacířová R³, Hanzlíková P³
Fakultní nemocnice Ostrava:
¹ Neurochirurgická klinika² Ústav patologie³ Ústav radiodiagnostický

Prognóza chirurgické léčby meningiomů závisí na jejich lokalizaci a jejich histologickém stupni. Lokalizace mnohdy určuje stupeň radikality resekce (Simpson I – kompletní resekce i s oblastí inzerce; Simpson 2 – resekce + koagulace inzerce; Simpson 3 – částečná resekce s ponecháním rezidua; Simpson 4 – odběr biopsie). Dle WHO jsou meningeomy rozdělovány do stupňů – grade I dobře diferencovaný meningeom, grade II atypický meningeom, grade III anaplastický meningeom. Mimo to existuje několik podtypů – papilární meningeom, rabdoidní meningeom, které jsou řazeny k vyšším stupňům dle WHO. V literatuře se uvádí, že resekce konvexitárních meningeomů gr. I a II – Simpson 1–3 vede v 90 % k trvalému vyléčení. Naproti tomu meningeomy baze lební recidivují až v 50 % i při radikální resekci. Dle našich zkušeností je však úspěšnost chirurgické léčby u skupiny atypických meningeomů výrazně nižší a jejich recidivy se objevují mnohem častěji ve všech lokalizacích a i při dosažení radikality primooperace 1 dle Simpsonovy škály. Atypický meningeom je meningeom se zvýšenou mitotickou aktivitou nebo se třemi či více následujícími rysy: zvýšená buněčnost, vysoký poměr jádro/cytoplazma, výrazná jadérka, nepřerušený beztvarý nebo plošný růst a ložiska nekróz. Má vyšší procento recidiv, vyšší prolifeeační index, a histologicky tak odpovídá dle WHO gr. II. Na rozdíl od vyzrálých meningeomů není u tohoto typu většinou účinná radiochirurgie nebo jiná adjuvantní léčba. Na Neurochirurgické klinice FN Ostrava bylo v letech 2005–2009 operováno pro meningeom CNS 222 pacientů. Po histologickém vyšetření byl prokázán atypický meningiom gr. II u 15 z nich. Jednalo se o 9 žen a 6 mužů. Průměrný věk v době první operace byl 55,9 let; nejstarší pacient 81 let, nejmladší 24 let.

Svízelnost léčby těchto nádorů bychom chtěli dokumentovat kazuistikou opakovaně u nás operované nemocné.

11. Meningeomy 2005–2010 – NCH FN Brno – léčba, management, recidivy

Duba M, Mrlian A, Musil J, Smrčka M
Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno

Autoři hodnotí soubor 282 pacientů operovaných pro meningeom v letech 2005–2010 na pracovišti neurochirurgie FN Brno. Soubor je hodnocen z hlediska lokality, histologického typu a gradingu meningeomů se zaměřením na výskyt recidiv u jednotlivých typů. Dále byly analyzovány možnosti dalšího sledování a léčby pacientů po operaci meningeomu. Ve druhé části autoři zmiňují některé zajímavé kazuistiky.

12. Radioterapií indukované meningeomy

Jančálek R, Novák Z, Chrastina J
Neurochirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Časná diagnostika a pokroky v léčbě nádorových onemocnění vedou v poslední době ke zvyšujícímu se počtu pacientů s dlouho­dobým přežíváním. Zvyšuje se tak množství onkologicky nemocných, kteří přežívají dostatečně dlouhou dobu na to, aby u nich v průběhu života propuklo další nádorové onemocnění. Riziko rozvoje nového nádoru u přežívajících onkologických nemocných je přitom asi o 14 % vyšší než u průměrné populace (SEER Cancer Registries, 1973–2000). Radioterapie je dnes již standardním postupem nejen v léčbě národů CNS vyššího gradingu, ale i lézí nenádorového původu, jako jsou např. cévní malformace. Koncept radioterapií indukované onkogeneze formuloval Cahan již v roce 1948 (Cahan et al, 1998). Je ovšem nutné zdůraznit také přínos radioterapie, jelikož riziko rozvoje indukovaného nádoru je nejvyšší právě u nejdéle přežívajících onkologicky léčených pacientů, kde byl terapeutický efekt aplikované radioterapie nejlepší. Individuální riziko radioterapií indukovaného nového nádoru je závislé na několika faktorech: typ a dávka aplikovaného záření, místo a velikost ozářené části těla, přirozená senzitivita tkání na ozáření a věk ozářeného. Meningeomy indukované ionizujícím zářením se liší od spontánních meningeomů svou agresivnější biologickou povahou s vyšším výskytem v mladších věkových skupinách a tendencí k recidivám. Studiem pacientů operovaných za posledních 10 let na Neurochirurgické klinice FN u sv. Anny jsme zjistily tři případy, které splňovaly kritéria pro možnost zařazení do skupiny radiací indukovaných meningeomů. Všechny tyto případy byly řešeny exstirpací meningeomu a v průběhu necelých pěti let po operaci se prozatím neobjevila na kontrolní MR recidiva tumoru.

13. Intra-extrakraniálně rostoucí a gigantické meningeomy – vybrané kazuistiky

Otáhal D
Neurochirurgická klinika Fakultní nemocnice Ostrava

Na NCH klinice FN Ostrava bylo odpoperováno v období 1/2006–9/2010 156 pacientů s diagnózou meningeomu. Na ženy připadá 71,3 % a na muže 29,7 %. Histologicky byl nejčastěji zastoupen meningoteliomatózní meningeom. V literatuře jsou uváděny jednotlivé kazuistiky intra-extrakraniálně rostoucích meningeomů, v naší sestavě tvořili 3,2 %. Rostou dlouho asymptomaticky, nejčastější lokalizace je parasagitálně s invazí do SSS a falxu. Z hlediska operační taktiky je snaha o co největší radikalitu, s resekcí měkkotkáňové porce, kosti dury, a event. i falxu a nádorem postižené části SSS. Nutné je šetření drénujících žil ustících do průchodné části splavu. Zatím nebyla zaznamenána recidiva u těchto pacientů. Gigantické meningeomy rostou nejčastěji na bazi přední jámy lební a konvexitárně. Můžou být rovněž dlouho asymptomatické, projeví se zrakovými poruchami, anosmií, org. Psychosyndromem často až při dosažení výrazného objemu. Kromě snahy o radikalitu a šetření cévních a nervových struktur na bazi lební, které obrůstají, je nutné provádět často plastiku dury baze lební, kde je origo a kde můžou vrůstat invazivně.

14. Presidential Lecture

Beneš V
Neurochirurgická klinika 1. LF UK, IPVZ a ÚVN Praha

15. Transkalózní přístup k tumorům III. a postranní komory

Smrčka M, Navrátil O, Smrčka V, Svoboda T
Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Transkalózní přístup patří k základním neurochirurgickým přístupům, který bývá využíván zvláště pro procesy v postranních a III. mozkové komoře. Může se jednat o komorové tumory extraaxiální nebo třeba o intraaxiálně lokalizované gliomy thalamu. Přístup má svoje zvláštnosti a rizika – poranění aa. pericallosae, poškození cév hlubokého žilního systému nebo poškození fornixu.

Materiál: V letech 2005 až 2010 jsme pomocí transkalózního přístupu odoperovali 15 pacientů s lézemi histologicky pestrými, ale nejčastější byly pilocytální astocytomy thalamu (4 pacienti) a koloidní cysty (3 pacienti). Dále se jednalo o dvě metastázy, ependymom, kraniofaryngeom, schwannom, subependymom, kavernom a germ cell tumor.

Výsledky: Tumor se podařilo totálně exstirpovat v devíti případech, 2krát byla resekce subtotální (více než 90 %) a 4krát pouze parciální (méně než 90 %). Devět pacientů mělo dobrý výsledek léčby, u pěti se po operaci objevilo přechodné zhoršení neuro­logického stavu, především lehká hemiparéza, a ve dvou případech tranzientní porucha recentní paměti. Jedna pacientka po parciální resekci metastázy zemřela na hemocefalus.

Závěr: Transkalózní přístup by měl patřit do základního armamentaria neurochirurga, zabývajícího se tumory komorového systému. Existují situace, kdy je použití transkalózního přístupu skutečně nejvhodnější alternativou. Je však nutno brát v potaz rizika přístupu, která spočívají především v poškození hlubokého žilního systému a fornixů.

16. Kontralaterální transfalcinní přístup k hluboko uloženým meziálním lezím

Šroubek J, Klener J, Šoula O, Raev S
Neurochirurgické odd., Nemocnice na Homolce, Praha

Hluboko uložené meziální léze jsou v případě ipsilaterálního přístupu zatíženy poměrně výraznou nutností retrakce mozkové tkáně, která se nachází nad lézi. Rezultující neurologický deficit může vzniknout přímým poškozením retrakcí tkáně mozkovými lopatkami či porušením přemosťujících žil. Kontralaterální přístup umožňuje dodržet zásady minimálně retrakční techniky mikroneurochirurgie. Důraz klademe na správné napolohování hlavy pacienta k adekvátní mozkové relaxaci kontralaterální hemisféry gravitační silou, na rozsah kraniotomie přes střední čáru, uvolnění a zachování přemosťujících žil s uvolněním hemisféry, následné adekvátně široké vytětí falxu a posléze přehledná extirpace patologické tkáně bez nutnosti aplikace retrakčních lopatek na mozkovou tkáň. Nevýhodou přístupu může být poranění hemisféry, kterou bychom ipsilaterálním přístupem nemohli ohrozit, zatímco tímto přístupem jsou v ohrožení obě strany. Na našem pracovišti jsme tento přístup využili v posledních dvou letech u 14 pacientů bez vzniku operační komplikace. Přístup považujeme za bezpečný s příznivým dopadem na výsledný outcome pacienta.

17. Expanze pineální oblasti – naše zkušenosti

Beneš V III, Buchvald P, Kaiser M, Suchomel P
Neurochirurgické odd., Krajská nemocnice Liberec a.s.

Úvod: Expanze pineální oblasti představují histologicky heterogenní skupinu. Obvykle se prezentují příznaky nitrolební hypertenze nebo okohybnou poruchou. Chirurgická léčba je poměrně obtížná vzhledem k intimnímu vztahu k hlubokému žilnímu systému a strukturám mesencefala a diencefala. Cílem naší studie bylo zhodnocení souboru pacientů podstoupivších operační řešení za období existence našeho pracoviště (1994–2010).

Pacienti a metody: Retrospektivní analýza se zřetelem na symptomatologii, přítomnost a řešení hydrocefalu, operační přístup, pooperační komplikace, histologii expanze a dlouhodobé sledování pacienta.

Výsledky: Soubor tvořilo 16 pacientů (10 žen a 6 mužů), průměrného věku 40 let. Příznaky nitrolební hypertenze byly přítomny u 12 pacientů, okohybná porucha se vyskytla u dvou, zmatenost u jednoho pacienta; poslední pacientka byla asymptomatická. Hydrocefalus byl přítomen u 14 pacientů, osm vyžadovalo zavedení ventrikuloperitoneálního shuntu. Tumor byl odstraněn ze supracerebelárního infratentoriálního přístupu u všech pacientů vyjma jednoho, který byl operován okcipitálně transtentoriálně. U všech pacientů se zdařila alespoň 90% resekce, pět tumorů bylo odstraněno radikálně. Pooperační komplikace zahrnovaly přechodnou hemiparézu ve třech případech, pooperační hematom ve dvou; žilní kongesce, symptomatický pneumocefalus a likvorea se vyskytly pokaždé u jednoho pacienta. Dva pacienti zemřeli v časném pooperačním období na následky komplikací. Další čtyři pacienti zemřeli na základní či přidružené onemocnění v dlouhodobém sledování. Nejčastěji se vyskytujícím tumorem byl pinealoblastom (6 pacientů).

Závěr: Supracerebelární infratentoriální přístup se ukázal jako velmi efektivní umožňující téměř radikální resekci a stanovení definitivní histologické diagnózy. Komplikace chirurgické terapie jsou ve většině případů přechodné, nicméně riziko závažných komplikací je poměrně vysoké. Hydrocefalus často vyžaduje dlouhodobé řešení zkratovou operací.

18. Hodnocení efektivity a bezpečnosti endoskopických endonazálních výkonů pro non-pituitární léze baze lební

Netuka D, Masopust V, Beneš V
Neurochirurgická klinika 1. LF UK, IPVZ a ÚVN Praha

19. Endoskopická transnazální chirurgie – výhody spolupráce s otorinolaryngologem

Matoušek P¹, Lipina R², Paleček T², Komínek P¹
Fakultní nemocnice Ostrava:1 ORL klinika2 Neurochirurgická klinika

Úvod: Endoskopický endonazální přístup patří mezi novější minimálně invazivní přístupy při řešení patologie nejen v selární oblasti. V práci jsou prezentovány výhody mezioborové spolupráce (neurochirurg-otorinolaryngolog) při operacích selární oblasti, při řešení likvorey a operacích očnice.

Materiál a metoda: Do sledovaného souboru byli zařazeni pacienti operovaní ve FN Ostrava v době od března 2008 do října 2010. Retrospektivně byl hodnocen operační přístup, nutnost řešení patologie v sinonazální oblasti, neurochirurgické a otorino­laryngologické „intranazální“ komplikace a výhody mezioborové spolupráce.

Výsledky: Od března 2008 do října 2010 bylo provedeno celkem 51 operací selární oblasti (43× adenom, 1× kraniofaryngeom, 1× meningeom, 1× cysta Rathkeho výchlipky, 1 metastáza ca do selární oblasti, 2× probatorní excize z očnice, 2× řešení spontánní likvorey). U sledovaného souboru nebyly pozorovány závažné komplikace (slepota, smrt, intrakraniální krvácení). U sedmi pacientů byla pozorována peroperační likvorea, u dvou pacientů vyžadující operační revizi. Ve dvou případech byla pro výraznou deviaci septa znemožňující přístup ke klínové dutině provedena septoplastika. V jednom případě byla zjištěna přítomnost nezhoubného novotvaru v dutině nosní (invertovaný papilom). U žádného pacienta nedošlo k pooperačnímu zhoršení nosní průchodnosti, tvorbě synechií, u dvou pacientů byla pozorována nadměrná tvorba krust se zánětlivými změnami (rinosinusitis), u dvou pacientů bylo pozorováno pozdní krvácení.

Závěr: Za hlavní výhody spolupráce otorinolaryngologa a neurochirurga při endoskopickém přístupu k bazi lební považujeme možnost provádění operací čtyřručně, využití zkušeností otorinolaryngologa při tvorbě přístupové cesty, při řešení event. patologie v sinonazální oblasti a při pooperační péči.

20. Pituitární apoplexie – kazuistika

Veselský P, Starý M, Karlová P, Tošenovjanová D, Rosík S
Městská nemocnice Ostrava

Sdělení pojednává o perakutním průběhu zakrvácení do adenomu hypofýzy v době připravy pacienta s chiazmatickým syndromem k plánované operaci s velmi těžkým klinickým průběhem po stránce kardiopulmonální, hormonální a centrální. Po stabilizaci vitálních funkcí indikován k extirpaci tumoru transsfenoidálním přístupem. Deset měsíců po operaci je pacient v dobrém klinickém stavu.

21. Použití mikrovaskulárního volného laloku v rekonstrukci anterolaterální baze lební

Fiedler J¹, Chlouba V¹, Přibáň V¹, Mařík V², Kurial P²
Nemocnice České Budějovice, a.s:
¹ Neurochirurgické odd.
² Odd. plastické chirurgie

Dobrý výsledek při operaci maligního nádoru baze lební je zaručen dobrou znalostí anatomie a zvolením optimálně invazivního přístupu. Neméně důležitou částí celého výkonu je úspěšná rekonstrukce defektu baze lební. V naprosté většině rekonstrukcí lze užít perikraniální lalok, lalok m. temporalis či volný tuk v kombinaci s „novými materiály“. Ve výjimečných případech velkého defektu (anebo předpokládaného nedostatku tkáně k rekonstrukci při revizní operaci) používáme k rekonstrukci defektu mikrovaskulární volný lalok. Tento postup jsme během osmi let použili u čtyř rekonstrukcí baze lební. V tomto sdělení budeme na kazuistice 41leté ženy dokumentovat specifika intrakraniálního volného laloku. U pacientky byla prokázána recidiva spino­celulárního karcinomu nazofaryngu s prorůstáním do pravého hrotu očnice, kavernózního splavu a fossa pterygo­palatina. Hlavní operační indikací kromě onkologické byla jinak neřešitelná krutá neuralgie při infiltraci kavernózního splavu. Po radikální resekci celého tumoru, retrográdní exenteraci očnice se zachováním víček a exenterace kavernózního splavu jsme vzniklý defekt vyplnili čínským lalokem (lateral forearm flap). Lalok byl napojen na a. et v. temporalis superficialis s použitím dlouhého štěpu v. saphena magna. Výkon byl bez komplikací. S odstupem následovala radiochirurgie cílená pomocí PET na rezi­duum ve fossa pterygopalatina. Pacientka je nyní 17 měsíců bez remise onemocnění.

22. Imuno flow cytometrie v diagnostice mozkových nádorů

Zadrobílek K¹, Krejsek J², Řehák S¹
FN Hradec Králové:
¹ Neurochirurgická klinika LF UK v Hradci Králové
² Ústav klinické imunologie a alergologie

Diagnostika mozkových nádorů s sebou někdy přináší velké nároky na laboratorní metody – zvláště v případech, kdy nejsme schopni jako neurochirurgové cíleně zasáhnout lézi, tedy v případě difuzního postižení mening, nebo v případě chirurgicky špatně dostupné léze. Další nároky mohou být kladeny na rychlost diagnózy a včasné zahájení léčby. Dodávaným vzorkem tkáně může být jednak vlastní tkáň tumoru, ale i likvor s jeho biochemickými a buněčnými elementy. Na našem pracovišti jsme začali používat metodu imuno flow cytometrie. Obecným principem flow cytometrie je kvantitativní vyšetření mikroskopických částic (buněk, chromozomů...), které jsou suspendovány v tekutině a jejich usměrněný proud prochází detektorem, který umožňuje vyšetření charakteristik až několika tisíc částic za sekundu. Měřitelných parametrů je veliké množství (fyzikální, biochemické parametry částic), pro nás se jeví jako velice užitečné hodnocení transgenických produktů in vivo – tedy proteinů – v našem případě membránových antigenů a jejich zařazení do CD (cluster of differentiation). Jako vzorek pro tuto metodu lze použít jakoukoliv suspenzi buněk, v našem případě tedy likvor nebo suspendovaný vzorek tkáně. Množství vzorku může být minimální, např. získané stereotaktickou biopsií. Metoda nám (zatím) ve většině případů neumožní přesně učit typ nádoru, ale dokáže jej zařadit například mezi neuronální tkáň, hemopoetickou tkáň a podobně. Nespornou výhodou metody je rychlost získání výsledku – definitivní výsledek můžeme znát do 1 hod od odběru vzorku. Metoda dokáže jasně odlišit nádor z hemopoetické tkáně (lymfom, včetně typu), neuronální tkáně (meduloblastom, astrocytomy apod.) S rozvojem dalších znalostí o povrchových antigenech lze očekávat další zpřesnění metody. V přednášce bude prezentováno několik kazuistik pacientů, kde byla metoda využita pro diagnostiku jak z likvoru, tak ze stereotaktické biopsie nebo operace.

23. Spinal Dysraphism

Caldarelli M
Department of Pediatric Neurosurgery, Catholic University Medical School, Rome, Italy

24. Encephalocele nasoorbitalis – úskalí časné léčby

Vaverka M
Neurochirurgická klinika LF UP a FN Olomouc

Úvod: Encephalocele (EC) se v Evropě vyskytuje s četností 1–3/10 000 porodů, v Asii je častější. EC bývá v 70 % lokalizována okcipitálně spojená s hydrocefalem. Vzácnější nazofrontálních EC vznikají díky poruše vývoje skeletu: membranózní čelní kost se formuje ze zevní vrstvy dury, čichová je původu endochondrálního a jejich spojení – foramen coecum je slabým místem potenciální herniace. Druhá hypotéza je založena na perzistenci spojení neurální trubice s obličejovým skeletem a pozdní uzávěr vede k herniaci.

Metoda: Kazuistika prezentuje nazoorbitální EC s časnou poporodní intervencí díky nekvalitnímu kožnímu krytu. Na podkladě MR ve spolupráci s plastikem byla provedena resekce EC, rekonstrukce tvrdé pleny pomocí fascia lata a lalokový přesun pro kožní kryt. Druhá fáze po půl roce vyřešila transciliárním minimálně invazivním přístupem dalším růstem vzniklou intraorbitální herniaci přímou plastikou defektu orbity. Další vývoj byl hladký s uspokojivým kosmetickým efektem a nástup školní docházky dítěte byl nyní medializován.

Diskuze: Řešení EC se realizuje v několika měsících života, protože časná intervence je náročná pro obtížnou diferenciací jemných anatomických struktur (ductus nasolacrimalis…). Výrazný růst celé nazofrontální oblasti může na jedné straně podmiňovat rozvoj další anomálie, na straně druhé vede ke spontánní korekci a kompenzaci počátečních asymetrií v poloze očnic, víček atd.

Závěr: Díky kvalitní prenatální péči u nás se neurochirurg setká s EC jen zřídka.Ve sdělení je proto podán přehled klasifikace EC, patofyziologie jejich vývoje, základní principy chirurgického řešení a jsou demonstrována úskalí spojená s časnou léčbou těchto anomálií.

25. Meningocele manque – případ akutní deteriorace po operaci intrinsického tumoru CC junkce

Vachata P, Bolcha M, Radovnický T, Hejčl A
Neurochirugická klinika UJEP a Krajská zdravotní, a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.

Meningocele manque je velmi vzácná skrytá dysrafická vada charakterizovaná fixací míchy fibrózními pruhy. Možným klinickým projevem je rozvoj tethered cord syndromu s klasickým velmi pomalu progredujícím průběhem. Autoři prezentují kazuistiku 14leté dívky operované pro pilocytický astrocytom mozečku, kmene a krční míchy, u které po nekomplikované elektrofyziologicky monitorované radikální resekci nádoru došlo v pooperačním období k rozvoji paraplegie topicky odpovídající lézi v oblasti hrudní míchy. Magnetická rezonance hrudní míchy prokázala fixaci míchy k dorzální stěně páteřního kanálu v etáži Th 8/9. Kontrolní elektrofyziologické vyšetření v souladu s klinickým obrazem potvrdilo lézi v této etáži. Provedený detethering vedl rychlému zlepšení původně velmi pomalu regredující kliniky. Tento vzácný případ pooperační komplikace je příkladem možné akutní dekompenzace klinicky němé skryté dysrafické vady.

26. Operační léčba skafocefalie u dětí

Vaculík M¹, Krásničanová H², Libý P¹, Tichý M¹
FN v Motole, Praha:
¹ Neurochirurgické odd.
² Pediatrická klinika 2. LF UK v Praze

Cíl: Zhodnocení souboru 196 pacientů se skafocefalií operovaných na Neurochirurgickém oddělení FN v Motole v letech 1997–2010. Skafocefalie, charakterizována předčasným uzávěrem sagitálního švu, je nejčastější izolovanou nesyndromovou synostózou (více než 50 %). Pro skafocefalii je uváděna incidence 1 na 2 000–1 na 5 000 živě narozených dětí. Neléčená progresivní kraniosynostóza může vést k inhibici růstu mozku a zvýšení intrakraniálního tlaku, tedy ke kraniostenóze. Etiologie není dosud objasněna. Jako rizikové faktory se uvádí útlak hlavy plodu, pokročilý věk matky, mužské pohlaví, kuřáctví matky, matka bílé rasy, užívání některých léků (nitrofurantoin, chlordiazepoxid, chlorpheniramin) a léčba neplodnosti. Nárůst incidence je spojován s asistovanou reprodukcí a užíváním klomifencitrátu matkou. Diagnóza se většinou stanoví brzy po narození. V diagnostice hraje důležitou roli klinické vyšetření (typický tvar hlavy), kefalometrie, RTG lbi, 3D CT. Indikace k léčbě je nejen kosmetická, ale i funkční. Cílem chirurgického řešení je zvětšení intrakraniálního objemu a normalizace tvaru kalvy.

Metodika: Retrospektivní analýza souboru 196 pacientů, počet reoperací, rozbor komplikací, posouzení změny cefalického indexu (CI).

Výsledky: Operováno 158 chlapců (81 %) a 38 dívek (19 %). Šest pacientů (3 %) jsme reoperovali pro recidivu skafocefalie. Průměrný věk dětí v době operace byl 10,5 měsíce. Posun CI po operaci k pásmu mezocefalie. Komplikace byly vzácné (1 infekce, 1 kostní defekt).

Závěr: Skafocefalie je nejčastějším typem kraniosynostózy. Mnohem častěji se vyskytuje u chlapců. Komplikace jsou vzácné. Důležité je dynamické hodnocení tvaru hlavy pomocí kefalometrie z hlediska indikace operace i z hlediska pooperačního sledování k posouzení, event. recidivy onemocnění.

Práce podpořena VZ FN Motol MZOFNM 2005.

27. Tvarové abnormity lbi a jejich řešení v dětském věku

Lipina R, Chlachula M
Neurochirurgická klinika Fakultní nemocnice Ostrava

Úvod: Tvarové abnormity lbi jsou řešeny neurochirurgem v případě průkazu kraniostenózy. Polohové abnormity pak vyžadují odlišný přístup a konzervativní léčbu. Kraniometrické měření lbi je metodou před- i pooperačního sledování. Samotná operační léčba dětí s kraniostenózou dnes vyžaduje multioborovou spolupráci neurochirurga, dětského neurologa, dětského anestezio­loga, genetika a maxilofaciálního chirurga.

Materiál a metoda: V práci je retrospektivně zhodnocen soubor 62 pacientů operovaných pro kraniostenózu na Neurochirurgické klinice FN Ostrava v letech 2002–2009. Způsob operační léčby byl volen dle jednotlivých typů kraniostenóz – od jednoduchých synostóz po syndromologické kraniostenózy, vyžadující multioborovou spolupráci. Polohové abnormoty lbi byly u 16 pacientů řešeny pomocí kraniální remodelační ortézy.

Výsledky: V případě jednoduchých synostóz jsme prováděli operaci v jedné době, bez nutnosti další reoperace ve sledovaném období. V případě syndromologických kraniostenóz jsme u čtyř pacientů provedli operační výkon ve dvou dobách. Jeden pacient pak byl odeslán k další operaci na jiné pracoviště. V naše souboru pacientů jsme měli ve dvou případech peroperační únik likvoru, řešený suturou tvrdé pleny. Jiné peroperační či pooperační komplikace jsme nezaznamenali. Mortalita našeho souboru byla nulová.

Závěr: Tvarové abnormity lbi dnes mohou být řešeny pomocí kraniální remodelační ortézy v případě polohových abnormit, operační řešení je pak indikováno v případě průkazu kraniostenózy. Obě metody umožňují korigovat poruchy vývoje lbi a předcházet jak kosmetickým projevům, tak poruchám psychomotorického vývoje. Správné načasování léčby je pak důležitým faktorem ovlivňujícím výsledek i možné komplikace.

28. MR nálezy u vrozených vad mozku

Kacířová R¹, Hanzlíková P^2
1 Radiodiagnostické odd., Karvinská hornická nemocnice, a.s.
² Ústav radiodiagnostický Fakultní nemocnice Ostrava

Vrozené vady mozku se obecně dělí podle doby vzniku v prenatálním postkoncepčním vývoji na poruchy ventrální indukce (5.–10. týden), poruchy buněčné proliferace, diferenciace a histogeneze (7. týden – časné postnatální období), poruchy buněčné migrace a gyrifikace (7. týden–25. týden). S obdobím vzniku kongentiální vady úzce souvisí stupeň postižení mozku. Rané poruchy, jako anencefalie či holoprosencefalie nejsou slučitelné s životem, vývojově mladší poruchy ventrální indukce jsou spojeny se supratentoriálním chyběním středočárového oddělení hemisfér a postranních komor, splynutím thalamů a bazálních ganglií, infratentoriálně se vyskytuje vývojové postižení rombencefalu – různý stupeň Dandy-Walkerova komplexu. Méně rozsáhlá postižení mozečku lze i náhodně zachytit při MR vyšetření (ukázka). Do poruch buněčné proliferace a diferenciace zařazujeme skupinu vad, jako jsou mikrocefalie, megalencefalie, kongenitální nádory mozku i neurokutánní syndromy. Mezi poruchy histogeneze patří kongenitální arachnoideální cysty. Nejčastěji při MR vyšetřeních zobrazujemevady spadající do poruch buněčné migrace a gyrifikace – v různé rozsahu postižení jako lisencenfalii, pachygyrii či poly­mikrogyrii, heterotopii šedé hmoty, schizencefalii (ukázky), které jsou v dětském věku častou příčinou epilepsie či jiných psychomotorických poruch.

29. Možnosti endoskopie u komplexního hydrocefalu novorozenců

Štěpánek D, Vacek P
Neurochirurgické odd., FN Plzeň

Cíl: Navzdory rozsáhlému rozvoji zobrazovacích technik, drenážních systémů a endoskopické techniky, hydrocefalus novorozeneckého věku nadále zůstává problematickou částí dětské neurochirurgie. Situace se podstatně zhoršuje v případě, kdy se jedná o tzv. komplexní hydrocefalus. V situaci multilokulárního hydrocefalu a vrozených vad s hydrocefalem je to endoskopie, která umožňuje ve většině případů konverzi na hydrocefalus tzv. jednoduchý.

Metoda: Během tří let jsme řešili osm případů komplexního hydrocefalu novorozenců. Naším cílem vždy bylo provést drenážní operaci s využitím jediného komorového katétru. Většinou jsme zkombinovali endoskopickou perforaci daných kompartmentů se zavedením komorového katétru pod přímou zrakovou kontrolou endoskopem. Standardně jsme využívali elektro­magnetickou neuronavigaci.

Výsledky: Ve všech případech jsme úspěšně provedli drenáž likvoru požadovaných kompartmentů z jednoho přístupu s využitím jednoho komorového katétru. Pooperačně jsme řešili jednu likvorovou píštěl, jednu obstrukci ventilu a jednu obstrukci komorového katétru. Neměli jsme infekční komplikaci.

Závěr: Endoskopická technika v kombinaci s přesným umístěním komorového katétru pod zrakovou kontrolou dovoluje řešení většiny případů komplexního hydrocefalu u novorozenců s využitím jednoho operačního přístupu.

30. Komplikace AVM – měli jsme operovat?

Beneš V
Neurochirurgická klinika 1. LF UK, IPVZ a ÚVN Praha

Dívka, 14 let, s víceméně náhodně diagnostikovanou AVM frontálně vlevo. AVM SM II, mimo elokventní oblasti dle funkční MR. Po informování rodičů i nemocné byla zvolena chirurgická resekce. Během operace, i když jsme se pohybovali mimo nidus, jsme trvale naráželi na silné patologické cévy, které nebylo možné koagulovat. Ke kontrole krvácení jsme použili mini­svorky, přesto situace byla po celou operaci nepřehledná a i po resekci nidu lůžko AVM stále krvácelo. Na pooperačním CT bylo výrazné pooperační krvácení, které si vyžádalo revizi a dekompresi. Ani při druhé operaci nebylo možné spole­hlivě kontrolovat krvácení. Pooperační průběh byl bouřlivý, nemocná byla tři měsíce na ARO lůžku. Plastiku lbi jsme provedli až šest měsíců po iniciální resekci. Výsledný stav je těžká hemiparéza s patrnou fatickou lézí. AVM je vyřazena. Zpětné hodnocení angiografických snímků ukazuje určité angioarchitektonické parametry, které nás měly vést k jinému než chirurgickému postupu.

31. Léčba kavernomů CNS – zvláštnosti, záludnosti, chirurgické problémy

Náhlovský J¹, Česák T¹, Látr I¹, Šercl M², Kohout A³, Krajíčková D⁴, Řehák S¹
LF UK a FN Hradec Králové:
¹ Neurochirurgická klinika
² Radiologická klinika
³ Fingerlandův ústav patologie
⁴ Neurologická klinika

Indikace obecně vychází z porovnání rizik přirozeného průběhu onemocnění a jeho – v našem případě – chirurgické léčby. U kavernomu jde v tomto ohledu o poměrně nehomogenní skupinu nemocných, neboť některé lokalizace jsou jen velmi málo rizikové a jiné naopak velmi a navíc přirozený průběh u konkrétního nemocného lze předvídat jen s obtížemi. Asymptomatické kavernomy krvácejí málo často (1 % ročně) a jde téměř vždy o krvácení dovnitř kavernomu. Nová krvácení jsou naopak častá (35–55 % ročně), ale nebývají závažná – procento závažných je jen malé. Přitom v určitých lokalizacích (mozkový kmen) je i menší hemoragie závažná a také riziko operačního zákroku není zanedbatelné. Na pozadí série nemocných, operovaných s dg. kavernom na našem pracovišti v posledních pěti letech, uvádíme kazuistiky, demonstrující naše úvahy a postupy. Setkali jsme se s nově vzniklým kavernomem, máme několik nemocných s familiární formou – to vše ovlivňuje operační indikaci, stejně jako vztah k důležitým nervovým strukturám. U hluboko nebo blízko elokventní zóny ležících lézí není operační zákrok jednoduchý ani s použitím neuronavigace či peroperačního ultrazvuku. Proto je třeba v určitém procentu počítat i s možností, že někdy musí být výkon přerušen a pokračováno v něm až po ověření přístupové trajektorie. V dobře přístupné a němé oblasti zůstává kavernom poměrně snadno odstranitelnou a léčitelnou lézí.

32. Komplikovaný průběh karotické endarterektomie

Mraček J, Mork J, Štěpánek D, Holečková I, Štruncová P
Neurochirurgické odd., FN Plzeň

V kazuistickém sdělení autoři popisují komplikovaný průběh karotické endarterektomie s dobrým koncem. U nemocného s chronickým uzávěrem levé krkavice byla indikována karotická endarterektomie pro asymptomatickou stenózu krkavice vpravo. Při operaci bylo nutné zavést shunt pro pokles amplitud SEP z homolaterální hemisféry. Po zavedení i odstranění shuntu se elektrofyziologické odpovědi vždy normalizovaly. Výkon proběhl bez komplikací. Po probuzení z celkové anestezie se však objevila kolísavá pravostranná hemiparéza a intermitentní epileptický status. Perfuzní CT a CT angiografie prokázaly hypoperfuzi celé levé hemisféry a průchodnou operovanou krkavici. Došlo k progresi poruchy vědomí a rozvinula se pravo­stranná hemiplegie. Digitální subtrakční angiografie ukázala nulový průtok levou hemisférou. Po provedení angiografie se však klinický obraz nemocného opět mírně zlepšil. Kontrolní perfuzní CT prokázalo pouze sníženou perfuzi levé hemisféry, nativní vyšetření nezobrazilo hypodenzi. Akutně byla provedena konvenční EC-IC anastomóza vlevo, po které došlo k normalizaci perfuzních parametrů. Nemocný se po periodě farmakologické sedace a řízené ventilace probral k plnému vědomí, pravostranná hemiparéza se upravila. Autoři diskutují možnou etiopatogenezi nejasné komplikace.

33. Komplikace na nosném NCH oddělení

Krejčí T, Potičný S, Bělák M, Večeřa Z
Neurochirurgická klinika Fakultní nemocnice Ostrava

Neurochirurgická klinika je od r. 1995 součástí nového areálu Fakultní nemocnice Ostrava a je hlavním neurochirurgickým pracovištěm Moravskoslezského kraje s dlouhodobou tradicí od r. 1964. V dnešní době jsou, kromě ambulantního traktu, její součástí čtyři lůžkové stanice, dvě JIP stanice s kapacitou 12 lůžek, stanice B s 15 lůžky spinální jednotky a s 10 lůžky standardními a v neposlední řadě stanice A s 30 standardními lůžky, která je co do počtu, resp. obratu pacientů nosným oddělením celé kliniky. Od počátku r. 2009 sledujeme na standardním odd. A v rámci sledování kvality poskytované péče komplikace dle různých kritérií – reoperace pro recidivu nebo reziduum nálezu, reoperace pro likvorovou píštěl nebo serohematom, reoperace pro krvácení nebo expanzivní ischemii, reoperace pro zánět, punkce serohematomu nebo likvoru (opakované), zhoršení neurologického nálezu (vč. dočasného), reoperace pro malpozici instrumentaria či náhrady, větší bolesti po operaci, ale zlepšení konzervativně, reoperace pro hydrocefalus nebo malfunkci V-P drenáže, ošetřování rány, dekubitů pro zánět, dehiscenci – bez reoperace, jako poslední sledovaný ukazatel jsou úmrtí – náhlá úmrtí (relativně malý počet, při zhoršení stavu jsou pacienti přeloženi na JIP). Sledované kategorie jsou uváděny za 1. a 2. pololetí r. 2009 a 1. pololetí r. 2010. Někteří pacienti se nacházejí ve více kolonkách. Celkové množství hospitalizovaných pacientů činí 1 914, z toho 624 v 1. pol. roku 2009, 667 v 2. pol. roku 2009 a 623 v 1. pol. roku 2010. V přednášce uvádíme konkrétní čísla daných kategorií a porovnáváme danou tematiku s literaturou.

34. Perioperační komplikace u pacientů s gliálními nádory operovaných na multifunkčním operačním sále

Kramář F¹, Netuka D¹, Mohapl M¹, Beneš V¹, Masopust V¹, Belšan T²
ÚVN Praha:
¹ Neurochirurgická klinika 1. LF UK, IPVZ
² Radiologické odd.

Úvod: Od dubna 2008 jsou pacienti s gliálními nádory mozku na naší klinice operováni převážně na multifunkčním operačním sále (MFOS) s možností intraoperačního 3.0T MR vyšetření mozku. V rámci tohoto souboru jsou prospektivně sledovány různé druhy komplikací.

Materiál a metodika: Do sledovaného souboru byli zavzati všichni pacienti s mozkovým gliomem, kteří byli operováni na multifunkčním operačním sále a bylo jim provedeno intraoperační MR vyšetření mozku. Byly sledovány všechny komplikace, které se u těchto pacientů vyskytly v pooperačním období. Byly rovněž sledovány cíle dané operace a technické komplikace spojené s transportem pacienta do MR přístroje.

Výsledky: Od dubna 2008 do září 2010 bylo provedeno 216 výkonů u 193 pacientů s gliálním nádorem mozku. Jednalo se o 182 resekčních výkonů a 34 punkčních výkonů (33 biopsií). U 60 pacientů se vyskytla komplikace zdravotního stavu (27 %). Nicméně ke zhoršení Karnofsky skóre o 20 a více bodů došlo pouze u 23 pacientů (10,6 %), z toho sedm pacientů zemřelo (3,2 %). Nejčastější příčinou úmrtí bylo pooperační krvácení. U 24 pacientů nebylo dosaženo plánovaného cíle operace (11,1 %). Nebyla doposud zaznamenána primární infekční komplikace ve smyslu vzniku abscesu po výkonu na MFOS. U 24 pacientů nebyl použit automatizovaný transportní systém z důvodu poruchy tohoto systému, nikdy nedošlo k ohrožení pacienta.

Závěr: Při operacích na MFOS se mohou vyskytnout specifické technické komplikace, které ale neohrožují zdravotní stav pacienta. Komplikace zdravotního stavu u těchto nemocných nejsou vyšší než u nemocných operovaných na standardním operačním sále.

35. Úskalí stereotaxe a neuronavigace

Novák Z1, Říha I¹, Chrastina J¹, Strmiska Z¹, Jančálek R¹, Feitová V²
LF MU a FN u sv. Anny v Brně:
¹ Neurochirurgická klinika
² Klinika zobrazovacích metod

Na základě dlouhodobých zkušeností sdělení analyzuje možná úskalí rámové stereotaxe a bezrámové navigační techniky. Některé z nich jsou společné pro obě techniky – problémy spojené s akvizicí dat, artefakty při použité zobrazovací technice, volba adekvátní směrnice trajektorie vzhledem k povrchu kalvy. Existují i specifické problémy, se kterými se setkáváme při využití jedno­tlivých technik. Pro rámovou stereotaxi, především v oblasti funkční neurochirurgie je klíčová fixace stereotaktického rámu ve vhodné poloze vzhledem k plánovanému cíli a s ohledem na peroperační RTG kontrolu, dále jeho způsob fixace, která je dostatečně pevná, ale na druhé straně bezpečná u nemocného s tenkými kostmi lebky. Při využití neuronavigačního systému je nutné opět zhodnotit vztah fixace k plánované trajektorii a je nutné vzít v úvahu i optimální polohu markerů vzhledem operačnímu přístupu a trajektorii endoskopu. Sdělení bude ilustrováno praktickými příklady možných problémů a jejich řešení.

36. Série komplikací u nemocného s dekompresivní kraniektomií – kazuistika

Mohapl M, Kramář, F, Bradáč O, Vaněk P
Neurochirurgická klinika 1. LF UK, IPVZ a ÚVN Praha

Nemocný ve věku 29 let ve vegetativním stavu po dekompresivní kraniektomii pro akutní subdurální hematom v byl přijat k řešení hydrocefalu a plastice lbi. Od srpna 2006 do března 2008 postupně podstoupil implantaci LP shuntu, revizi pro malfunkci a extrakci, zavedení VP shuntu, plastiku defektu vlastní kostí, revizi pro epidurální hematom, revizi pro subgaleální hematom, výměnu ventilu VP shuntu, plastiku Palacosem, zavedení cysto-peritoneálního shuntu, revizi V-P shuntu, extrakci VP shuntu pro infekci, pokus o V-A shunt a zavedení ventrikulo-pleurálního shuntu. Po poslední operaci došlo ke zlepšení stavu – pacient rehabilituje, odpoví jednoduchou větou, hemiplegický. Autoři diskutují alternativní možnosti postupu a řešení komplikací.

37. Laterální retroperitoneální transpsoatický přístup k bederní páteři – možné komplikace

Žídek S, Holečková I, Bludovský D
Neurochirurgické odd., FN Plzeň

V současnosti máme možnost využívat celou řadu přístupů k bederní páteři, ať už je to zadní, transforaminální, přední trans- či retroperitoneální. Novým přístupem zaváděným do praxe je laterální retroperitoneální transpsoatický přístup. Umožňuje nám retroperitoneální přístup v rozsahu L1–L5, dobrý přístup k disku, a tím pádem kompletní diskektomii, snažší přístup u obézních pacientů. Výhodou tohoto přístupu je možnost vyhnout se retrakci aorty, dolní duté žíly, iliických tepen a žil, retrakci nervových struktur spojených s radikulární bolestí či epidurální fibrózou, poranění paravertebrálního svalstva a také resekci předního a zadního podélného vazu. Mezi nevýhody můžeme zařadit možnost pouze nepřímé dekomprese nervových struktur, je třeba rovněž počítat v určitých případech s dočasnou slabostí m. psoas. Tak jako jiné přístupy, přináší i tento své specifické komplikace. Patří mezi ně zejména možnost poranění lumbálního plexu a nervových kořenů při průniku skrze m. psoas. Kromě dokonalých anatomických znalostí nám ke zvýšení bezpečnosti tohoto přístupu napomáhá pooperační EMG monitoring.

38. Komplikace přední mezitělové spondylodézy krční páteře nefixovaným autoštěpem

Vaněk P, Saur K, Bradáč O
Neurochirurgická klinika 1. LF UK, IPVZ a ÚVN Praha

Techniky dekomprese a fúze krční páteře vložením autograftu indikované pro degenerativní onemocnění krční páteře se datují do 50. a 60. let minulého století (Smith, Robinson, Cloward). Bohler první použil v roce 1964 dlahu při ošetření zlomeniny krčního obratle. Dlahové systémy se záhy rozšířily i do problematiky ošetření degenerativní krční páteře. První generace dlah se označuje jako non-constrained (úhlově nestabilní dlahy), přinesly významné zvýšení okamžité stability do operovaného segmentu, ale jejich logickou nevýhodou, kromě jiného, bylo riziko vycestování šroubu, incidence komplikací souvisejících s těmito systémy je udáváno až 44 %. Druhou generaci dlahových sytému představují constrained (úhlově stabilní) dlahy. U těchto jsou šrouby pevně zajištěny do dlahy a systémy vykazují vysokou okamžitou stabilitu. Nicméně právě tato bývá předmětem kritiky, vyloučení axiálního zatížení v operovaném segmentu může zhoršit podmínky pro kostní hojení (Wolffs law). Třetí generace dlahových systému – dynamické dlahy má šrouby do dlahy fixovány, nicméně tak, aby byl možný kontrolovaný kolaps v meziobratlovém prostoru. Jiná filozofie ošetření operovaného segmentu je založena na vložení speciálním mezitělových výplní „stand alone technikou“. Fusion rate dosahovaný touto technikou je udáván v rozmezí 62–95 %, bohužel významné vboření klecí, více než 3mm, se udává až v 19 % případů. Vědecká evidence favorizující nějaký postup či implantát vůči jinému postupu či typu implantátu je velmi slabá. Řada autorů stále po přední výkonu na krční páteři operovaný segment nechává volný či vkládá pouze autologní štěp. Technika nefixovaného autologního štěpu byla tradičně využívána i na našem pracovišti. V prezentované prospektivní studii se zabýváme porovnáním techniky nefixovaného autoštěpu s novějšími způsoby ošetření operovaného segmentu krční páteře. Do studie bylo vřazeno na základě informovaného souhlasu 100 pacientů, všichni byli indikováni k operační léčbě pro cervikobrachiální syndrom korelující s grafickým nálezem degenerativních změn na subaxiální krční páteři při vyčerpaných možnostech konzervativnín terapie. Všichni nemocní podstoupili objektivní neurologické vyšetření a byli požádáni o vyplnění typizovaných dotazníků. U 33 nemocných jsme po dekompresi nervových struktur vsadili do vzniklého prostoru autologní štěp odebraný standardním způsobem z levé lopaty kyčelní, ve 23 případech byly operované segmenty po vložení autologního štěpu zajištěny dynamickou dlahou. A konečně 34 nemocných bylo operováno s využitím prefabrikované klícky plněné kostní náhradou, tato byla následně jištěna dynamickou dlahou. Ve všech případech se jednalo o monosegmentální a bisegmentální výkony. Pacienti byli vertikalizováni první pooperační den po provedené rentgenové kontrole. Krční límec byl odkládán první pooperační den. Pacienti byli zváni ke kontrole 6 týdnů, 3, 6 a 9 měsíců a rok po výkonu (kontrola za další rok je naplánována). Vždy bylo provedeno objektivní neurologické vyšetření, rentgenová kontrola (hodnoceny známky kostního hojení, komprese či kolaps autoštěpu, vboření klecí, sagitální profil C páteře a operovaného segmentu) a vyplněny dotazníky. Ve skupině nefixovaného autoštěpu jsme byli nuceni provést dvě reoperace pro dislokaci štěpu do tří měsíců po výkonu, v této skupině je rovněž významně nižší celková spokojenost s výsledkem operace po dvou letech (48 % spokojených v porovnání s 67, resp. 74 %). Ve 44 % případů nemocných s nefixovaným autoštěpem dochází ke snížení štěpu o více než polovinu výšky až kolapsu štěpu během prvních 6 týdnů po výkonu. Rovněž tak je zde významně vyšší trend ke vzniku segmentální kyfózy v operovaných segmentech (kyfotizace průměrně o 8° v porovnání s 1–2° ve zbylých dvou skupinách). Po dvou letech udalo nepříjemné pocity v odběrovém místě štěpu 18 % nemocných ve skupině nefixovaného autoštěpu a 23 % ve skupině fixovaného autoštěpu. Po dvou letech nebyl mezi skupinami zaznamenám rozdíl v kvalitě kostního prohojení. Na podkladě těchto zjištění, jak se domníváme, není nadále akceptovatelné ošetření nemocného po dekompresi v oblasti krční páteře nefixovaným autoštěpem, tato technika s sebou nese v porovnání s jinými způsoby ošetření dramaticky vyšší výskyt radiologických komplikací, které mají své konsekvence v klinickém obraze nemocných, byť kvalitní spondylodézy může být srovnatelně dosaženo všemi jmenovanými postupy.

39. Interdisciplinárna spolupráca pri riešení rozsiahlych poranení lebečnej spodiny

Šteňo J, Matejčík V, Šurkala J, Kuniak M, Poruban D
Neurochirurgická klinika LF UK a FNsP Bratislava

40. MR u pacientků s kraniotraumatem

Reguli Š¹, Chutný R¹, Hanzlíková P²
Fakultní nemocnice Ostrava:
¹ Neurochirurgická klinika
² Radiodiagnostický ústav

Diagnostika a léčba pacientů s těžkým poraněním hlavy doznala výrazných změn zavedením CT vyšetření. Bylo tak umožněno časně rozpoznat a léčit traumatické extravazáty či kontuze mozku. Nativní CT vyšetření mozku má přes svůj nesporný přínos i určitá omezení a není schopno zobrazit všechny relevantní mozkové léze. Některá poranění unikají při CT vyšetření z pohledu topografického (pro artefakty nelze zachytit většinu poranění mozkového kmene), jiné z pohledu časového (vstupní nativní CT nezachytí rozsah poškozené tkáně – kontuze se dobarví až za 24, resp. 48 hod, což je pro efektivní léčbu zpravidla již pozdě). Modalitou, která umožňuje detailnější anatomické a funkční zobrazení mozkové tkáně, je MR. Umožňuje podrobně zhodnotit oblast prodloužené míchy a pontomesencefalických struktur, kde i nevelké poškození může mít fatální důsledky pro pacienta. U komatózních pacientů po kraniotraumatu lze na základě rozsahu postižení kmenových struktur poměrně přesně prognózovat outcome, resp. mortalitu [1]. Na základě uvedené klasifikace možno rozdělit pacienty v bezvědomí po těžkém úrazu hlavy do čtyř skupin:

Grade I: hemisferální léze
Grade II: unilaterální léze mozkového kmene v jakékoliv etáži s nebo bez hemisferální léze
Grade III: bilaterální léze mesencefala s nebo bez supratentoriálního poškození
Grade IV: bilaterální poškození pontu s nebo bez jakékoliv výše uvedené léze.

Mortalita pak roste od 14 % (gr I) do 100 % (gr IV), střední doba trvání komatu od 3 dnů (gr I) do 13 dnů (gr III). Tímto způsobem MR podává vysvětlení přetrvávajícího komatu u pacientů, kde na CT není žádná rozpoznatelná příčina. Do jisté míry se tak relativizuje význam supratentoriálních lézí – i pacienti s relativně rozsáhlým hemisferálním poškozením a intaktními kmenovými strukturami mají šanci vzbudit se z komatu a naopak, pacienti bez zjevného postižení hemisfér (s takřka normálním CT) a nálezem oboustranného postižení pontu na MR v podstatě ve 100 % končí špatně. Další výhodou MR je možnost vy­užití speciálních sekvencí s větší citlivosti pro určitý typ léze. Sekvence FLAIR (fast fluid-attenuated inversion recovery) ukazuje přesněji rozsah kontuzního ložiska. DWI sekvence (diffusion weighted imaging) umožňuje na podkladě identifikace regionů s omezenou difuzí velice časnou detekci ischemického ložiska v okolí čerstvé mozkové kontuze. Podrobnější přehled o perfuzi v postižené mozkové tkáni podává postkontrastní perfuzní MR. Využití výše uvedených MR sekvencí v časné diagnostice u pacientů po těžkém úrazu hlavy se jeví jako velmi slibné ne jenom pro prognozování, ale zejména jako silný faktor v rozhodování o časné chirurgické léčbě.

1. Firsching et al. Classification of severe head injury based on magnetic resonance imaging, Acta neurochirurgica 2001; 143(3): 23–71.

41. Posttraumatické krvácení do corpus callosum u polytraumatizovaného pacienta

Hanáček R, Kostyšyn R, Habalová J, Hobza V
Neurochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Při těžkém kraniocerebrálním poranění jsou léze v corpus callosum či v okolních strukturách často součástí střižných poranění – difuzního axonálního poranění. Při akceleraci a deceleraci dochází díky rozdílné specifické hmotnosti šedé a bílé hmoty mozkové k jejich vzájemnému střižnému pohybu. Závažnost difuzního axonálního poranění závisí podle biomechanických studií na míře akceleračních a deceleračních mechanizmů, čím větší a delší zátěž, tím postižení axonů proniká hlouběji do mozku. U těžkých typů difuzního axonálního poranění dochází následkem inerciálních sil nejen k disrupci axonů, ale též k přetržení cév v mozkovém kmeni a corpus callosum. Dle studií se po smrtelném poranění hlavy při pitevním nálezu makroskopické ložiskové léze corpus callosum vyskytují v 16–40 % případů. Stejně tak MR prokazuje ložiskové změny v oblasti corpus callosum ve 22 až 49 % těžkých poranění mozku. V kazuistickém sdělení prezentujeme případ 15leté pacientky zraněné při autohavárii, možnost chirurgické léčby – stereotaktické evakuace hematomu v corpus callosum a poukazujeme na biomechaniku poranění corpus callosum při akceleraci a deceleraci u připoutaného pacienta bez zevního poranění hlavy s poraněním krční páteře – frakturou dentu C2, hrudníku a pánve, v diskuzi připouštíme poranění corpus callosum o falx cerebri při tomto typu úrazu.

42. Stereotaktická operace traumatických intracerebrálních hematomů

Chrastina J, Novák Z, Jančálek R, Říha I
Neurochirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Stereotaktická operační technika je v neurotraumatologii využívána pouze okrajově. Možnou oblastí jejího využití je stereo­taktická evakuace poúrazových intracerebrálních hematomů. Výhodnými rysy je minimální invazivita, jednoduché plánování a snadné provedení u nemocných v závažném stavu, nevýhodou obtížnost lokální hemostázy a odsátí tuhých koagul. Některé z výše uvedených nevýhodných rysů částečně eliminuje možné využití neuroendoskopie. První sdělení s touto tematikou bylo z tehdejšího neurochirurgického oddělení publikováno v r. 1996. Od té doby byl zaveden stereotaktický plánovaní software Praezis Plus, který umožňuje i využití MR navigované stereotaxe. Cílem sdělení je srovnání předběžných zkušeností publikovaných r. 1996 s možnostmi při současných technikách neuronavigace a rámové stereotaxe.

43. Epidurální hematomy zadní jámy lební

Rosík S, Kroupa R, Starý M
Neurochirurgické odd., Městská nemocnice Ostrava

Epidurální hematomy zadní jámy lební patří mezi vzácné kraniotraumata. Tvoří asi 4–7 % všech epidurálních hematomů; 0,1–0,3 % všech kraniotraumat. Častěji se vyskytují u mužů, věkový průměr je 20–45 let. Většinou jsou asociované s jinými poraněními okolních struktur, nejčastěji fisury okcipitální kosti, diastáza lambdoidních švů, poranění žilních splavů a tvrdé pleny, kontuze mozku, nebo akutní subdurální hematomy. Klinické příznaky bývají nespecifické, zhoršení klinického stavu může nastat náhle a může se projevit až obrazem okcipitálního konu. Prognóza je při včasném záchytu onemocnění dobrá, mortalita je udávána kolem 10 % a závisí od vstupního stavu vědomí, klinického průběhu, přítomnosti dalších poranění mozku a včasnosti chirurgické intervence.

44. Má význam zavedení ICP čidla po provedené dekompresní kraniektomii?

Steindler J, Filaun M, Bláha M, Janouš P, Leško R, Vlasák A, Tichý M
Neurochirurgické odd., FN v Motole, Praha

Úvod: Kraniocerebrální poranění představují složitý medicínský i sociální problém pro svoji četnost a závažnost. U poranění mozku spojených s pozvolna narůstajícím edémem a následným přesunem středových struktur je metodou napomáhající při terapii zavedení intrakraniálního tlakového čidla, monitorace intrakraniálního tlaku a při jeho vzestupu nad 20–25 mmHg pak včasné provedení dekompresní kraniektomie.

Metoda: Ve sledovaném souboru jsme se zaměřili na skupinu nemocných s urgentně provedenou dekompresní kraniektomií ihned po úraze (nejčastěji se etiologicky jednalo o akutní subdurální hematomy), u kterých bylo ICP čidlo zavedeno až následně po této dekompresní operaci. Hodnotili jsme význam věku, vstupního klinického stavu, grafického nálezu a dalších faktorů na výsledný klinický stav.

Výsledky: V rozmezí let 2003–2009 jsme sledovali skupinu 35 nemocných, u kterých byla nejprve akutně provedena dekompresní kraniektomie a následně během maximálně dvou hodin zavedeno ICP čidlo. V souboru převládali muži (26 mužů ku ­9 ženám), průměrný věk byl 55 let a vývoj získaných hodnot intrakraniálního tlaku koreloval s klinickým stavem nemocných po jednom roce od úrazu hodnoceným pomocí GOS (Glasgow outcome scale).

Závěry: Zavedení ICP čidla následně po akutně provedené dekompresní kraniektomii má význam pro objektivizaci hodnot intra­kraniálního tlaku, a tím i možnou korekci konzervativní terapie. Na druhou stranu takto získávané hodnoty intrakraniálního tlaku jsou po dekompresní kraniektomii mnohdy již invalidní, ovlivnitelné mnoha i minimálními faktory a mohou rozhodování o další terapii někdy zbytečně zkomplikovat.

Podpořeno výzkumným záměrem MZO FNM 2005.

45. Souvislost elevace intrakraniálního tlaku a poruchy metabolizmu mozku se špatnou prognózou u pacientů po těžkém kraniotraumatu

Bolcha M1, Hejčl A¹, Procházka J², Hušková E³, Sameš M¹
Krajská zdravotní, a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.:
¹ Neurochirurgická klinika UJEP v Ústí nad Labem
² Neurointenzivní JIP
³ ARO

Souvislosti: Nové techniky monitorace mozkové tkáně (tkáňová oxymetrie, mikrodialýza) poskytují přímé informace o stavu mozkové oxygenace a metabolizmu mozku u pacientů s těžkým kraniocerebrálním poraněním. I když je oblast měření omezena na malou část mozkové tkáně v okolí sondy, mohly by výsledky korelovat s tak globálními parametry, jako je klinická prognóza pacienta.

Cíl: Studie prediktivní hodnoty multimodální monitorace mozku ve vztahu ke klinickému výsledku u pacientů v akutní fázi těžkého kraniocerebrálního poranění.

Metody: Byla provedena prospektivní studie 20 pacientů po těžkém kraniocerebrálním poranění využívající sledování nitrolebního tlaku (ICP), metabolizmu mozkové tkáně (mikrodialýza) a oxymetrie mozkové tkáně (Licox). Porovnali jsme klinický outcome s těmito parametry: ICP, oxymetrie mozkové tkáně (PbtO₂), hladiny glukózy a glycerolu a poměr laktát/pyruvát (LP). Dále byl analyzován vztah mezi ICP, PbtO₂ a metabolickými parametry.

Výsledky: Nalezli jsme korelaci mezi ICP, LP a glycerolem s klinickou prognózou pacienta. Vysoká hodnota ICP souvisí jak s vysokým LP, tak zvýšeným glycerolem, zatímco nízká PbtO₂ souvisí s vysokým LP poměrem.

Závěr: Vysoký ICP, vysoký průměrný poměr LP a vysoká koncentrace glycerolu v akutní fázi těžkého kraniocerebrálního poranění předpovídá fatální outcome šest měsíců po úrazu. Dále vysoké ICP a nízké PbtO₂ korelují s poruchou metabolizmu mozku.

Podpořeno grantem IGA MZČR NR/8851 – 4/2006.

46. Komplikácie po kraniotraume – kazuistika

Filko P., Mačuga I
Neurochirurgické odd., FNsP Žilina

47. Plastika kožního defektu materiálem COM při dekompresní kraniektomii – kazuistika

Teplý O
Neurochirurgické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s

Při dramatickém otoku mozku je efekt dekompresní kraniektomie limitován mimo jiné i kožním lalokem nad kraniektomií. Jeho zvětšení použitím kombinované obvazové textilie (COM) umožňuje dostatečné rozšíření kapacity kraniektomie. Plastika kožního defektu materiálem COM byla na našem pracovišti použita u 29letého muže, který byl přijat pro akutní subdurální hematom a kontuze frontotemporoparietaně vpravo.Byla provedena urgentní evakuace hematomu z dekompresní kranioektomie a zavedeno čidlo intrakraniálního tlaku (ICP). Hodnoty ICP po operaci byly do 15 mmHg. Postupně docházelo k vzestupu hodnot ICP nad 20 mmHg, na kontrolním CT mozku byl patrný prokrvácený temporální sval, který neumožňoval mozku expandovat do kraniotomie. Po vyčerpání konzervativních metod ke zvládnutí nitrolební hypertenze byla 3. pooperační den provedena revizní operace, při které byl temporální sval resekován.Vzhledem k přítomnosti těžkého otoku mozek výrazně klenul do kraniektomie. Byla provedena plastika tvrdé pleny štěpem z fascia lata. Při uzávěru kožního krytu docházelo opět k vzestupu hodnot ICP. Efekt dekomprese byl při takto dramatickém otoku mozkové tkáně limitován velikostí kožního laloku nad dekompresí. Byl proveden jen částečný uzávěr rány, vzniklý defekt byl řešen všitím plastiky z COMu. V dalším průběhu již ICP bylo pod 15  mmHg. Po odeznění otoku 11. den od implantace byl COM odstraněn a byla provedena resutura rány. Pacient byl 17. den od úrazu extubován a přeložen na traumatologické oddělení a následně do domácí péče. V současné době je po návratu kostní ploténky, je bez neurologického deficitu, Glasgow outcome scale (GOS) je 5 bodů. Mozek je uložen v rigidním neurokraniu, při zvětšení intrakraniálních kompartmentů tak po vyčerpání kompenzačních mechanizmů dochází k vzestupu intrakraniálního tlaku. To vede k poklesu perfuzního tlaku(CPP) s ischemizací mozkové tkáně. V léčbě kraniotraumat je udržení dostatečné perfuze a oxygenace mozku klíčové. Za optimální je považován perfuzní tlak mozku mezi 60–70 mmHg. Porucha vědomí pod 8 bodů dle Glasgow coma scale (GCS) je indikací k intubaci a monitoraci intrakraniálního tlaku (ICP), který by měl být udržován pod 20 mmHg. Při vzestupu ICP nad tuto hodnotu je nutná léčba nitrolební hypertenze. Jsou aplikovány hyper­osmolární roztoky k redukci otoku mozku, barbituráty snižují spotřebu kyslíku mozkovou tkání, hyperventilace vede k vazokonstrikci, a tím ke zmenšení cévního kompartmentu. Při rychlém vzestupu ICP je indikována chirurgická léčba. Odstranění hematomů a kontuzních ložisek vede k rychlému a efektnímu poklesu nitrolebního tlaku. Ve většině případů je pro zvládnutí otoku mozku dostačující frontotemporoparietální kraniektomie. Situace, kdy je otok mozkové tkáně takového rozsahu, že dochází k vzestupu ICP při uzávěru kožního krytu jsou relativně vzácně. Uzávěr rány vyžaduje v těchto případech resekci spánkového mozkového laloku. Podle našich dosavadních zkušenosti je ale prognóza krajně nepříznivá. Rozšíření kožního laloku materiálem COM umožňuje dostatečné rozšíření „intrakraniálního“ prostoru bez nutnosti resekovat mozkovou tkáň.

48. Projekt MOZEK – neurorehabilitace a pomoc při sociálním i pracovním zařazení u pacientů po poranění mozku

Navrátil L, Populová D, Šestáková B
FN Plzeň a Občanské sdružení MOZEK

Úvod: Akutní léčba pacientů s poraněním mozku je v naší zemi od ošetření na místě úrazu a transportu zraněného do nemocnice na úrovni srovnatelné s nejvyspělejšími zeměmi. Ke grafickému zobrazení postižení mozku je všeobecně dostupné CT vyšetření. Vlastní operační postupy se beze změn používají řadu již desetiletí. Užití dekompresivní kraniotomie v léčbě traumat mozku je již všeobecně akceptováno a zpřesňuje se jeho indikace. Efekt resuscitační a neurointenzivistické léčby je zvyšován možnostmi multimodálního neuromonitoringu. Vysoké náklady léčby vedly ke zvýšení počtu přežívajích v lepším stavu. Bohužel po ukončení akutní péče není v naší zemi zajištěna další vhodná následná péče, zcela chybí neurorehabilitace. Následná pomoc pacientům a jejich rodinám při resicializaci a pracovním uplatnění je zclea nedostatečná. Tím se z větší části znehodnocuje efekt dobré počáteční léčby. Péče o pacienty po traumatu mozku je tak závislá především na aktivitě jeho rodiny. Roli státu u nás suplují občanská sdružení a grantové programy.

Cíl a metoda: V Plzni již probíhá u pacientů po poranění mozku již poněkolikáté program rehabilitace mentálních funkcí, který umožnil grant z evropských fondů. Vhodní pacienti jsou vyšetřeni neurologicky a psychologicky před a po rehabilitaci. Program pro skupinu 5–6 pacientů trvá tři měsíce a pacientům se věnuje speciální pedagog, psycholog a pracovní terapeut. Každý pacient má sestavený speciální program. Procvičuje se zejména paměť, prostorová orientace, praxe a grafomotorika. K domácí práci je nutná dobrá spolupráce rodiny/partnera. Významnou součásti je pracovní poradenství a informace o existujících možnostech finanční pomoci, pečovatelské péči, rehabilitaci a kompenzačních pomůckách.

Výsledky a závěr: Program pomohl najít práci či upravit pracovní podmínky u 1/4 zúčastněných, výsledky psychologických vyšetření se zlepšili v průměru o jednu směrodatnou odchylku. Zlepšila se kvalita života a informovanost postižených rodin.

Projekt „Podpora připravenosti osob po úrazech a onemocnění mozku pro návrat na trh práce“ je podporován grantem ESF a MPSV.

49. Neurorehabilitace u pacientů po těžkém poranění mozku

Brož T, Zinek K, Hájek P
Neurochirurgické odd., Pardubická krajská nemocnice, a.s

Cílem přednášky je zhodnocení současných dostupných možností neurorehabilitace u pacientů po těžkých poranění mozku. Nutnost včasné neurorehabilitace se odvozuje od poznatku, že výsledek rehabilitace je tím lepší, čím dříve je započata. Neuro­rehabilitaci dělíme dle stadia zahájení na akutní fázi hospitalizace, dále lůžkovou a na ambulantní. Sdělení se zaměří na využití všech v současné době dostupných složek včasné rehabilitace, které jsou: fyzioterapie, ergoterapie, logopedie, neuropsychologie. Hlavním terapeutickým cílem je omezení sekundárního poškození mozku, léčba funkčních deficitů se snahou o obnovení funkcí CNS, redukce následné ošetřovatelské péče a umožnění sociální reintegrace jedince. Závěrem autoři hodnotí vlastní soubor pacientů v podtextu s využitím jednotlivých segmentů neurorehabilitace.

50. Smrt mozku a evokované odpovědi

Holečková I, Štěpánek D, Lavička P, Šrogl J, Smažinková A
Neurochirurgické odd., FN Plzeň

Od r. 2002 je v ČR v platnosti úprava transplantačního zákona podle zákona č. 285/2002 Sb., který připouští jako jeden ze zákonných způsobů určení smrti jedince prokazání ireverzibilní destrukce funkcí mozkového kmene pouze pomocí kmenových sluchových evokovaných potenciálů (BAEP). Smrt mozku je zde určena přítomností vlny I a nevýbavností komponent generovaných z mozkového kmene (vlna II–V). Od r. 2002 do r. 2010 jsme na našem pracovišti využili tuto možnost průkazu smrti mozku v 57 případech, z toho 7krát jsme museli vyšetření opakovat. K vyšetření jsme indikovali pacienty, kteří splňovali klinická kritéria smrti mozku potvrzená dvěma klinickými vyšetřeními v rozmezí 4 hod. Vyšetření bylo využito u pacientů s kranio­tomií, jejíž indikací byly trauma mozku, mozečkové krvácení či ischemie. Souhlasně s literárními údaji jsme v 70 % případů nezískali ani vlnu I, ve 30 % případů byla přítomna vlna I uni- či bilaterálně. Nabízí se otázka, zda jiná nozologická jednotka může vykazovat stejný nález při vyšetření EP jako smrt mozku. Odpověď bude kladná, jestliže využijeme pouze jedné modality EP. Při kombinaci vice modalit je falešná pozitivita méně pravděpodobná. V našem příspěvku chceme poukázat na nedostatečnost určení smrti mozku pouze na základě jedné modality EP. Na našem pracovišti vždy současně vyšetřujeme více modalit EP.

51. Dekompresní hemikraniektomie u maligní mozkové ischemie, srovnávací celonárodní studie provedených operací v letech 2006 a 2009

Bar M¹, Mikulík R², Školoudík D¹, Czerný D¹, Lipina R¹, Sameš M³, Choc M⁴, Novák Z², Starý M⁵, Beneš V⁶, Smrčka M⁷, Filip M⁸, Vondráčková D⁹, Chlouba V¹⁰, Suchomel P¹¹, Haninec P¹², Brzezny R^12,13
1 Neurologická, Neurochirurgická klinika, Ústav radiodiagnostický Fakultní nemocnice Ostrava
² Neurochirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
³ Neurochirurgická klinika UJEP a Krajská zdravotní, a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.
⁴ Neurochirurgické odd., FN Plzeň
⁵ Odd. neurologie, Městská nemocnice Ostrava
⁶ Neurochirurgická klinika 1. LF UK, IPVZ a ÚVN Praha
⁷ Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno
⁸ Neurochirurgické odd., Krajská nemocnice T. Bati, a.s., Zlín
⁹ Neurochirurgické odd., Nemocnice na Homolce, Praha
¹⁰ Neurochirurgické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s
¹¹ Neurologické a neurochirurgické odd., Krajská nemocnice Liberec a.s.
¹² Neurochirurgická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha
¹³ Neurochirurgické odd., FN v Motole, Praha

Úvod: Maligní ischemický infarkt vzniká asi u 1–10 % pacientů s mozkovým infarktem v povodí střední mozkové tepny. Podle současných doporučení dekompresní hemikraniektomie provedená během 48 hod od vzniku mozkové ischemie u pacientů do 60 let věku výrazně snižuje jejich morbiditu a mortalitu. Cílem studie bylo zjistit počet provedených výkonů v této indikaci v roce 2009 v České republice a určit prediktory příznivého výsledného stavu. Druhým cílem studie bylo zjistit počet pacientů s maligní ischemií vhodných k výkonu dle nových indikačních kritérií.

Metoda: Všechna neurochirurgická pracoviště v České republice byla obeslána dotazníkem zjišťujícím počet provedených dekompresních hemikraniektomií v indikaci mozkové ischemie v povodí střední mozkové tepny v roce 2009. Výběr pacientů se prováděl z nemocniční databáze pomocí kombinace kódu výkonu a kódu diagnózy. Stejnou metodou probíhal sběr dat již v roce 2006. Příznivý výsledný stav byl definován v mRankinově škále ≤ 4. K zjištění počtu pacientků vhodných k výkonu na základě nově publikovaných indikačních kritérií byla provedena analýza dat všech pacientů hospitalizovaných pro mozkovou ischemii v přední cirkulaci v Komplexním cerebrovaskulárním centru FN Ostrava.

Výsledky: Celkem byla získána data z 15 neurochirurgických pracovišť (93 % z ČR); 56 pacientů; muži 20 (36 %), průměrný věk 53 ± 13 roků; čas k operaci: medián 48 hod (min. 24–max. 62); NIHSS: medián 25 (IQR 20–30); objem ischemie: medián 300 cm³ (IQR 250–300); posun střední čáry: průměr 10,6 ± 3,6 mm; délka hospitalizace: medián 15 dní (IQR 9–21), velikost hemikraniektomie: průměr 125 cm² (IQR110–154). Příznivý výsledný outcome byl dosažen u 25 pacientů (45 %). Počet operací na jedno centrum, medián 5 (min. 0–max. 11). Celkový počet operací v roce 2009: 56 (146 % ve srovnání s rokem 2006). Dvě pracoviště neprovedla žádnou operaci v této indikaci. Pouze neurologický status pacientů byl prediktorem příznivého výsledného klinického stavu. Z celkově 217 pacientů hospitalizovaných pro mozkovou ischemii ve FN Ostrava u 10 % došlo k rozvoji maligní ischemie a 2,3 % splnila indikační kritéria k operaci.

Závěr: V roce 2009 při srovnání s rokem 2006 došlo v České republice k celkovému nárůstu počtu dekompresních hemikraniektomii a také počtu výkonů na jedno pracoviště. Nicméně, absolutní počet výkonů je stále nedostatečný vzhledem k počtu pacientů, kteří splnili nová indikační kritéria k dekompresní hemikraniektomii pro maligní ischemický mozkový infarkt.

52. Čtyřleté zkušenosti s plastikou kalvy pomocí 3D formy

Hrbáč T¹, Kršek P², Krejčí T^1
1 Neurochirurgická klinika Fakultní nemocnice Ostrava
² 3Dim Laboratory, s.r.o., Brno

Plastika kalvy je nedílnou součástí neurochirurgických výkonů a od kvality jejího provedení se často odráží výsledný profit léčeného pacienta. Důvodů, proč je kladen takový důraz na její provedení, je hned několik. Je to kosmetický efekt, mechanický kryt mozkové tkáně a v neposlední řadě u větších defektů pak zlepšení mozkové perfuze zamezením přímého vlivu atmosferického tlaku na mozkovou tkáň. Na našem pracovišti za poslední čtyři roky úspěšně využíváme 3D formy, kdy umělá kostní ploténka, která je vložena na místo defektu, má tvar a velikost identickou s chybějící částí kalvy.

Technika plastiky: CT hlavy „kostní okno“ – submilimetrové řezy. Vyhotovení počítačového modelu budoucí náhrady. Vyhotovení formy náhrady. Vyhotovení náhrady z polymetylmetakrylátu ve formě přímo na operačním sále a implantace umělé kostní ploténky do defektu v kalvě pacienta.

Výsledky: Během období 9/2007–9/2010 jsme touto technikou provedli 74 plastik kalvy. Z toho 15 žen a 59 mužů. Průměrný věk 38 let. Dominovaly stavy po kraniotraumatech. Komplikace jsme zaznamenali tři časné do měsíce po operaci – zánětlivé komplikace a jedenkrát pozdní – uvolnění ploténky díky nedostatečné fixací.

Závěr: Metodu plastiky kalvy pomocí 3D formy hodnotíme jako bezpečnou a přínosnou pro pacienty s defektem kalvy.

53. Simultánní karotická endarterektomie a koronární revaskularizace – indikace a výsledky

Přibáň V^1,3, Fiedler J^1,3, Chlouba V¹, Mokráček A², Šetina M^2,4
1 Neurochirurgické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s
² Kardiochirurgické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s
³ Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno
⁴ Kardiochirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Cíl: Zhodnotit operační výsledky a komplikace vysoce rizikových pacientů, u kterých byl proveden simultánní výkon na karotických a koronárních tepnách.

Soubor a metodika: V letech 2000–2009 byl na našem pracovišti proveden kombinovaný výkon – karotická endarterektomie (CEA) a koronární bypass (CABG) – u 68 pacientů. Simultánní operace byla indikována u pacientů s nestabilní anginou pectoris a  1. symtomatickou významnou vnitřní karotidy (ACI): 50 %, nebo 2. bilaterální asymptomatickou stenózou ACI: 60 %, a nebo 3. asymptomatickou stenózou ACI: 60 % a kontralaterální okluzí ACI. Kombinovaný výkon CEA/CABG představoval 5,8 % ze všech výkonů na karotických tepnách. Průměrný věk byl 69,9 (51–82) roku, mužů bylo 46, žen 22. Karotická angio­grafie prokázala jednostrannou (vždy symptomatickou) stenózu ACI u 25 pacientů, bilaterální stenózu ACI u 35 pacientů a stenózu v kombinaci s kontralaterální okluzí u 8 pacientů. Neurologická předoperační symptomatologie: TIA byla přítomna u 20 pacientů, malý iktus u 6, iktus u 5 a absence symptomů u 37 pacientů. Jeden koronární bypass byl proveden 5krát, 2 bypassy 20krát, 3 bypassy 19krát a 4 bypassy 6krát. U zbylých 18 pacientů byl CABG kombinován s výkonem na chlopni. Interní komorbidita: hypertenze 100 %, diabetes mellitus 57,3 %, hyperlipidemie 60,3 %. Shunt byl použit selektivně v 4,4 %. Jeho potřeba byla určena kombinací měření zpětného tlaku v pahýlu karotidy a infračervené spektroskopie.

Výsledky: Mortalita činila 8,8 % (6/68). Ve dvou případech byla příčina v multiorgánovém selhání. Jednou byla příčinou úmrtí respirační insuficience. Hemisferální ischemický iktus ipsilaterální operované straně byl příčinou smrti dvakrát – v obou případech došlo terminálně k pneumonii. V posledním případě došlo uzávěru bypassu, což vedlo k srdečnímu selhání. Plné uzdravení nastalo v 91,2 %.

Závěr: Kombinované karotické a koronární operace přinášejí u vysoce rizikových pacientů přijatelnou neurologickou morbiditu/mortalitu. Podmínkou je přísný výběr pacientů.

54. Změny v léčbě intramedulárních tumorů – srovnávací studie

Ostrý S, Saur K, Stejskal L, Beneš V
Neurochirurgická klinika 1. LF UK, IPVZ a ÚVN Praha

Strategie léčby intramedulárních je předmětem diskuzí. Předpokládané vysoké perioperační riziko trvalé para/kvadruplegie nutí k opatrnosti. Zavedení intraoperační monitorace motorických funkcí do běžné praxe by mělo snížit obavy z nepříznivých výsledků.

Cíle a metodika: Cílem práce bylo zhodnotit současný klinický stav prospektivně sledovaného souboru pacientů od r. 2005 (soubor A) s retrospektivně získanými daty pacientů léčených v letech 1998–2004 (soubor B). Rozdílem mezi těmito dvěma soubory byla intraoperační monitorace motorických odpovědí provedená u všech v souboru A. Hlavními sledovanými para­metry bylo vstupní a výstupní skóre dle McCormicka, délka anamnézy a radikalita resekce.

Materiál: Soubor A je tvořen 61 pacienty (37 mužů, 24 žen, průměrný věk 42,8: 16–77 let). Vstupní McCormick skóre ≤ 2 mělo 36 pacientů (59,0 %), ≥ 3 mělo 25 (41,0 %). Histologický nález: ependymom 22×, astrocytom 9×, kavernom 9×, hemangioblastom 7×, ostatní 14×. Výsledné skóre McCormick bylo ≤ 2 u 35 pacientů (57,4 %), ≥ 3 mělo 25 (41,0 %), jedna pacientka zemřela (1,6 %). Délka anamnézy byla ≤ 6 měsíců u 22 (36,1 %), 7–24 měsíců u 19 (31,1 %) > 24 měsíců u 20 (32,8 %). Radikální a subtotální resekce bylo dosaženo u 42 pacientů (68,9 %).

Soubor B je tvořen 29 pacienty (18 mužů, 11 žen, průměrný věk 49,6: 21–80 let). Vstupní McCormick skóre ≤ 2 mělo 15 pacientů (51,7 %), ≥ 3 mělo 14 (48,3 %). Histologický nález: ependymom 16×, astrocytom 2×, ostatní 11×. Výsledné skóre McCormick bylo ≤ 2 u 12 pacientů (41,4 %), ≥ 3 mělo 17 (58,6 %). Délka anamnézy byla ≤ 6 měsíců u 8 (27,6 %), 7–24 měsíců u 12 (41,4 %) > 24 měsíců u 9 (31,0 %). Radikální a subtotální resekce bylo dosaženo u 9 pacientů (31,3 %).

Závěr: Zásadním rozdílem je vyšší radikalita operací v souboru A, která pozitivně ovlivňuje prognózu. Ostatní rozdíly mezi sledovanými skupinami jsou diskrétní. Mírně lepší vstupní a zároveň výstupní skóre a vyšší podíl pacientů operovaných do půl roku od prvních příznaků. Vyčkávat s operací u pacienta s prokázanou intramedulární expanzí v dobrém klinickém stavu nemá opodstanění.

55. Low-Grade Gliomas Treated Using Leksell Gamma Knife – Results

Simonova G¹, Semnicka J², Liscak R¹
Hospital Na Homolce, Prague:
¹ Department of Stereotactic and Radiation Neurosurgery
² Department of Medical Physics

Purpose: To evaluate treatment results, radiation related toxicity, and prognostic factors for progression free survival (PFS) in patients with low-grade gliomas irradiated using the Gamma Knife.

Materials and methods: A total of 88 patients with glioma (45 grade I, 43 grade II) underwent hypofractionated stereotactic irradiation at the Leksell Gamma Knife. Fourteen patients received the treatment in a single fraction, one patient in two fractions, 71 patients in five fractions and two patients in 10 fractions. Median of minimum dose to the planning target volume (PTV) was 25 Gy (12–35 Gy). The dosage was prescribed with respect to the following conditions: number of fractions (alpha/beta considered 2 Gy), previous irradiation (29 patients received previous radiotherapy), PTV (median 3.95 cm³, range 0.2–25 cm³), and age (median 18 years, range 3–62). Three patients were lost during the follow up at 52, 60, and 63 months after the treatment; otherwise the shortest follow up period was 91 months. The radiation related toxicity and severity of neurological symptoms (NFC) were evaluated using RTOG/EORTC scoring system. In our group of patients we analyzed variables affecting the PFS after the treatment and radiation induced late toxicity (grade, age, volume, biologically effective dose (BED), previous radiotherapy, NFC score before treatment). We used univariate (Kaplan-Meier with Log-rank test) and multivariate analysis (Cox regression) to detect differences in survival curves and correlation analysis to detect variables associated with toxicity. For all statistical procedures we used PASW Statistics v. 18 (SPSS Inc., USA).

Results: Overall detected surviving fraction after 10 years was 78%. As expected, we found greater surviving fraction of grade I patients (91% surviving at five years, 88% at 10 years) than grade II patients (79% surviving at five years, 67% at 10 years), p = 0,010 Log-rank; p = 0,025 Cox. Among other mentioned variables we detected as significant positive prognostic factors: age <30 years (p = 0.044 Log-rank), BED 85–110 Gy, which is an intermediate category, (p = 0.019 Log-rank), not previously irradiated (p = 0.032 Log-rank, p = 0.075 Cox). In our group of patients we observed grade III late toxicity in 10% of cases. Among analyzed variables we did not found any associated with the incidence of toxicity.

Conclusion: Radiosurgery represents an alternative treatment modality for small residual or reoccurrence volumes of low-grade gliomas with relatively long term local control.

56. Třináct let zkušeností s navigovanou neuroendoskopií

Novák Z¹, Chrastina J¹, Krupa P², Říha I¹, Jančálek R¹
LF MU a FN u sv. Anny v Brně:
¹ Neurochirurgická klinika
² Klinika zobrazovacích metod

Endoskopická neurochirurgie je důležitou součástí komplexu minimálně invazivních technik v neurochirurgii. Pro optimalizaci operačního přístupu jsou využívány rámová stereotaxe i bezrámová operační technika. Neuronavigace i stereotaxe prokazatelně zvyšují bezpečnost operačních výkonů u hluboko uložených lézí nebo lézí s těsným vztahem k funkčně závažným oblastem. Obě techniky napomáhají nejen snadné volbě cílové struktury a operačního vstupu, ale také umožňují analýzu trajektorie ve vztahu k definovaným neurovaskulárním strukturám. Navíc navigace zvláště podporuje neuroendoskopii v situaci, kdy dochází k deformaci anatomických struktur nebo je zhoršení vizualizace (red out fenomém, zhoršení vizualizace díky úniky obsahu např. nádorové pseudocysty). Zvýšené náklady a potřeba dalších osob k plánování a obsluze neuronavigačního systému jsou plně vyváženy zvýšenou bezpečností operačního výkonu. Dalším výhodným rysem neuronavigace v kombinace s neuro­endoskopií je vysoký výukový potenciál pro rezidenty při přípravě operace a jejím plánování. Zpočátku bylo minimum nemocných neuroendoskopicky operováno bez využití plánovacích programů, ale od r. 1997 využíváme stereotaktický rámový systém se speciálním navigačním software. Tento využíváme od r. 1999 pro MR navigovanou stereotaxi od r. 2000 spolu s plně MR kompatibilním keramickým rámem Leibinger. Bezrámový neuronavigační systém je pro neuroendoskopické operace využíván od r. 2004. Oba plánovací systémy (rámový i bezrámový) mohou být s výhodou použity pro plánování neuroendoskopických operací. Nejčastější indikací pro přibližně 600 neuroendoskopických operací provedených od r. 1997 byl hydrocefalus spolu s arachnoidálními cystami a nitrokomorovými patologickými procesy.

57. Využití vagové stimulace v terapii funkčních poruch

Chrastina J¹, Novák Z¹, Brázdil M², Kuba R², Rektor I², Přikryl R³, Kašpárek T³, Češková E³
LF MU, Brno:
¹ Neurochirurgická klinika FN u sv. Anny v Brně
² I. neurologická klinika FN u sv.Anny v Brně
³ Psychiatrická klinika FN Brno

Od r. 1988 bylo implantovanáno více než systémů vagové stimulace především u nemocných s farmakorezistentní epilepsií. Zkušenosti s klinickým průběhem u nemocných s farmakorezistentní epilepsií spolu s experimentálními daty vedly k indikaci vagové stimulace u nemocných s obtížně léčitelnou depresí, úzkostí a migrénou. Na Neurochirurgické klinice FN u sv. Anny byly vagové stimulátory implantovány od r. 1999 u celkem 140 nemocných s epilepsií (64 mužů a 76 žen). U dalších tří nemocných byl vagový stimulátor implantován pro obtížně léčitelnou depresi. Jeden z těchto nemocných byl odeslán z epileptochirurgického programu (bez záchvatů po provedené temporální lobektomii, ale perzistence aur a zhoršení předoperačních depresivních potíží). Redukce záchvatů o více než 90 % bylo dosaženo u 12,2 % nemocných. V souboru bylo 46,3 % respondérů (redukce počtu záchvatů 50–90 %) a u 41,5 % nemocných byla redukce záchvatů méně než 50 %. Výsledky převyšují obecně přijímané pravidlo, že 50 % nemocných má šanci na dosažení alespoň 50% redukce počtu záchvatů. Kompletní explantace systému byla provedena u celkem sedmi non respondérů vagové stimulace. U dvou z nich byla následně provedena stereo­encefalografie a nesekční výkon s efektem na počet záchvatů. Implantace vagového stimulátoru byla provedena u tří nemocných s obtížně léčitelnou depresí. V současnosti je vagová stimulace akceptována jako paliativní léčebná metoda u nemocných s farmakorezistentní epilepsií, kde není možný resekční výkon. Méně rozsáhlá, i když přesvědčivá data popisují efekt i u nemocných s obtížně léčitelnou depresí. Cena implantovaného systému je vyvážena redukcí nákladů za akutní přijetí, pobyty v nemocnici, možnou redukcí farmakologické terapie a zlepšením kvality života nemocných.

58. Clinical and Radiographic Outcomes of Odontoid Fractures – Differentiated Treatment Strategy and Long-Term Follow-up

Petr O, Asgari S
Neurosurgical Dpt., Klinikum Ingolstadt, Bavaria, Germany

Objective: Despite the relative frequency of these fractures, the treatment remains controversial with recommended treatment options ranging from conservative to surgical. Advances in surgical technique have made the direct surgical osteosynthesis possible by the screw fixation of the fractured dens in adults. The objective of this study was to analyze the functional and radiographic results and a long-term follow-up after surgical and nonsurgical treatments of odontoid fractures.

Methods: In this retrospective study, 66 adult patients with C2-fractures were treated either surgically or conservatively. In the surgical group (n = 18), 16 patients underwent the anterior single screw fixation and 2 patients were treated by the posterior C1/C2 fusion. In the nonsurgical group (n = 48), 29 patients were supported with a halo-thoracic vest/Minerva brace and 19 patients with a cervical orthosis. The age of the patients ranged from 17 to 93 years. All patients were observed for 1 to 5 years, from 2005 to 2010.

Results: The occurrence of the fracture types according to Anderson/d’Alonso was found to be as follows: type I in one patient, type II in 27 patients, and type III in 20 patients. The follow-up time reached an average of 2.1 years. A delay in diagnosis was noted in 18 cases with an average time of 11.2 days. Two patients (13%) showed pseudarthrosis after anterior screwing. Three patients (10%) developed pseudarthrosis after the halo-thoracic vest/Minerva brace treatment. Additionally, two patients (11%) showed pseudarthrosis after the Philadelphia collar support.

Conclusions: A satisfactory outcome can be achieved with both surgical and nonsurgical therapy of an odontoid fracture. There were no significant differences in the pseudarthrosis rate between the anterior screwing group and the nonsurgical group. Both methods have proved to be effective procedures for unstable type 2 and 3 fractures. The main advantage of anterior screwing resides in patients’ early mobilization and independency.

59. Potraumatické pseudoaneryzma v povodí a. glutea inferior s kompresí nervus ischiadicus.

Starý M¹, Vávrová M², Macejka M¹
Neurochirurgické odd., Městská nemocnice Ostrava

Ve svém sdělení uvádíme kazuistiku 21letého pacienta, který byl na naše oddělení přijat tři měsíce po havárii na motocyklu s obrazem postupně se vyvíjející parézy n. ischiadicus a objemným hematomem v pánvi zasahujícím do foramen ischiadicum majus. Den po evakuaci hematomu byla provedena kontrolní vyšetření MR pro podezření na reziduum hematomu, které prokázalo progresi velikosti hematomu s dalším akutním zakrvácením. Byla provedena PAG DSA pánevních tepen s nálezem pseudo­aneuryzmatu v povodí arteria glutea inferior a v jedné době byl proveden coiling pseudoaneuryzmatu. V dalším období za rehabilitace postupně dochází k regresi parézy n. ischiadicus.

60. Naše zkušenosti s diagnózou a terapií primárního epidurálního spinálního empyemu

Hemza J, Strnadel J, Zeman T, Chrastina J, Novák Z
Neurochirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Primární epidurální spinální empyém či absces nepředchází chirurgická intervence, vzniká převážně hematogenní cestou. Primární epidurální spinální empyém má incidenci 0,2–1,2/10 000 přijatých pacientů do velkých zdravotnických center ve Spojených státech, jedná se o diagnózu vzácnou, dochází ale k nárůstu. Poprvé byla uvedena diagnóza v 18. století Giovannim Bapttistou Morgagnim a v r. 1872 byla poprvé provedena operace pro tuto diagnózu.

Metodika výsledky: Ve svém souboru mají autoři 11 pacientů v letech 2006–2010, přičemž pět pacientů v roce 2009. Základem terapie je staré chirurgické: Ubi pus, ibi evacua! Terapie se kombinuje s antibiotickou terapií dle citlivosti nalezeného patogenního agens a drenáží dutiny. Bakteriologický nález z empyému či absces byl Proteus mirabilis v 11 % a Staphylococcus aureus v 89 % případů. U 56 % pacientů byla pozitivní hemokultura. Imunologický nález byl proveden pouze u 9 pacientů z 11. Imunologický nález v době peroperační vykazoval imnuodeficienci u 91 % případů, z toho imunoparalýzu u 67 %. Zemřel jeden pacient (9 %), 18 dnů po operaci, ve věku 89 let na ARDS (adult respiratory distress syndrome) a septický šok. Celkem zlepšeno 81 %.

Závěr: Jedná se závažné onemocnění, jehož vývoj závisí jednak na diagnostice, pokud možno včasné, a na včasné terapii. Velká část pacientů má významné komorbidity, které se spolupodílejí na imunodefektu. Onemocnění má klinicky specifický obraz bolestí v oblasti zad dle výše, febrilní či subfebrilií, radikulární nebo pseudoradikulární symptomatologii a bolesti při pohybu končetin, zejména dolních, či při manipulaci s dolním končetinami. Poruchy cítivosti a pohybu se objevují jen u poloviny případů. Častou komorbiditou je hypertenze, diabetes mellitus samostatně či v kombinaci jako metabolický syndrom X, obezita, endokrinopatie a onemocnění či terapie ovlivňující imunitní systém.

Postery

1. První zkušenosti s hybridní stabilizací u spondylolistéz

Kroupa R
Neurochirurgické odd., Městská nemocnice Ostrava

Spondylolistéza je patologický stav páteře, při kterém dochází k posunu těla kraniálního obratle oproti proti kaudálnímu, ventrálním, resp. ventrokaudálním směrem. Tento ventrální posun bývá způsoben abnormalitou v pars interarticularis (facetárním spojení, komplex istmus – dolní kloubní výběžek). Při defektu tohoto komplexu z kterékoliv příčiny dochází k postupnému posunu obratle proti následujícímu, přičemž dochází k střihovému namáhání intervertebrálního disku a jeho postupné degeneraci. Principem chirurgické léčby je dekomprese (přímá či nepřímá) nervových struktur, stabilizace (zadní nebo kombinovaná), repozice a intersomatická fúze. Nejčastějším neurochirurgickým zákrokem je zadní transpedikulární stabilizace a intersomatická fúze. Zhruba ve 11–30 % však dochází v pozdním pooperačním období k přetížení segmentu nad stabilizací a vzniku nepřímé pooperační spondylolistézy, tzv. adjacent-level disease. Na našem pracovišti jsme od roku 2009 (kromě jiných instrumentárií), začali používat v indikovaných případech hybridní stabilizační systém FlexPlus. Tento systém kromě stabilizace spondylolistézy má zabránit vzniku nepřímé pooperační spondylolistézy – selhání přilehlého segmentu nad stabilizací při současném zachování mobility tohoto segmentu.

2. Syndrom kubitálního sulku, historie a současnost, přehled vývoje operačních technik a anestezie

Bialková E, Starý M, Rosík S, Macejka M
Neurochirurgické odd., Městská nemocnice Ostrava

V přednášce autoři hodnotí výsledky 10 pacientů, u kterých byla provedena od počátku března 2010 prostá dekomprese ulnárního nervu v kubitálním sulku v lokální anestezii za krátké jednodenní hospitalizace.V porovnání s dekompresí doplněnou o transpozici ulnárního nervu, která byla v minulosti na našem pracovišti upřednostňována, autoři spatřují výhody současné operační techniky zejména ve způsobu použité anestezie, zkrácení hospitalizace, ulehčení přetíženému operačnímu sálu a v neposlední řadě i v ekonomickém efektu z toho plynoucího pro celé oddělení. Zároveň v krátkém přehledu uvádíme po­užívané operační techniky používané při léčbě tohoto onemocnění.

3. Cytogenetická aberace u gliomů a jejich důležitost pro diagnostiku a léčbu

Trojanec R, Kalita O, Koudeláková V, Radová L, Braunerová B, Ehrmann J, Megová M, Mlčochová S, Hajdúch M
Neurochirurgická klinika LF UP a FN Olomouc

4. Strategie léčby recidiv glioblastoma multiforme

Kalita O, Vaverka M, Hrabálek L, Zlevorová M, Trojanec R, Hajdúch M, Drábek J, Hlobílková A, Ehrmann J, Houdek M
Neurochirurgická klinika LF UP a FN Olomouc

5. Kranioplastiky – naše zkušenosti, nové postupy

Hanoun G1, Juráň V¹, Svoboda T¹, Sova M¹, Procházková D², Kubešová B²
FN Brno:
¹ Neurochirurgická klinika LF MU
² Tkáňová banka

V této práci prezentujeme vlastní zkušenosti s kranioplastikou. Od roku 2006 do současnosti bylo operováno na našem pracovišti 157 pacientů, u kterých byla provedena plastika defektu kalvy. V 70 % případů se jednalo o pacienty po dekompresivní kraniektomii. U těchto pacientů byla provedena kranioplastika autologní kostní ploténkou, která byla uchovávána v tkáňové bance. Syntetickou náhradu kostní ploténky jsme užili v těch případech, kdy nešlo replantovat či užít vlastní autogenní materiál. Jedná se o pacienty se ztrátovým poraněním klenby či baze lební, dále o pacienty s tumorózní infiltrací kalvy a o pacienty se zánětlivou komplikací po kraniotomii či sekundární osteolýzou kostní ploténky. Umělou náhradu kostní ploténky z kostního cementu jsme modelovali na sále během operačního výkonu, ne vždy s dobrým kosmetickým efektem. V následujícím období, hlavně u frontobazálního poranění, jsme se setkávali s větší četnosti zánětlivých komplikací. Nové zkušenosti máme s materiálem PEEK u 3D CT modelované kostní náhrady a s titanovými síťkami Matrix.

6. Chirurgické řešení krvácení z prasklého aneuryzmatu u ročního dítěte

Juráň V, Hanoun G, Smrčka M
Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno

Anamnéza: Roční dítě se probouzí v noci, pláč, ochablé pravostranné končetiny, převezeno do okresní nemocnice, kde křeče pravostranných končetin, stáčení bulbů vlevo, intubace, transfer do FN Brno. MR + MRA prokazují rozsáhlý intracerebrální hematom F-T-P l. sin. a trombozované aneuryzma uložené v periferii M3. Připravena k akutní operaci týž den.

Operace: Provedena levostranná F-T kraniotomie, částečné odsátí hematomu, na dočasných svorkách 3 × 5 minut nasazeny dvě permanentní svorky 11mm a 5mm, otevření vaku aneuryzmatu, odsátí trombu. Následně provedeno dosátí intracerebrálního hematomu, uzávěr kraniotomie.

Pooperační průběh: MR 1. pooperační den prokazuje evakuaci ICH, spastické větve ACM l. sin., edém v původním místě ICH. Ponechána pět dnů tlumena na UPV. Po pěti dnech pacientka postupně odtlumována a 7. pooperační den extubována. Dva týdny po operaci se těžká hemiparéza zlepšuje do střední a po šesti měsících od operace do lehké hemiparézy. Je schopná samostatné chůze bez opory.

Závěr: Plasticita takto mladého mozku nám poskytla mnohem příznivější výsledek operace, než jakého bychom dosáhly u pacientů dospělých. I rozsáhlé a devastující krvácení v jedné mozkové hemisféře nemusí u malých dětí vést k invalidizaci, a proto vybízí neurochirurga k aktivnímu postupu.

7. Hemangioblastom stopky hypofýzy – kazuistika

Máca K, Juráň V, Smrčka M
Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Supracerebebellární lokalizace hemangioblastomů je vzácná, lokalizace v oblasti stopky hypofýzy je v popisovaných souborech uváděna jako jedna z nejčastějších. Dostupná publikovaná data jsou však na úrovni kazuistik.

Materiál a metodika: 33letý muž s tříletou anamnézou poruchy sexuálních funkcí, endokrinologicky prokázána lehká pseudo­hyperprolaktinemie, parciální panhypopituitarizmus s poruchou tyreotropní a hlavně gonadotropní osy. Na očním pozadí lehké omezení zorného pole nazálně bilat. Na magnetické rezonanci suprasellární expanze s intimním kontaktem s chiasma opticum a dislokací optických traktů. Genetické vyšetření na von Hippel-Lindau desease (VHL) není dosud dokončeno. Z pravostranné frontopterionální kraniotomie byla provedena subtotální exstirpace výrazně cévnatého, křehkého, krvácivého tumoru adherujícího k chiazmatu. Pooperační průběh bez komplikací, na kontrole dva měsíce po výkonu minimální reziduum. Endokrinologický nález zůstal beze změn.

Závěr: Dle dostupných údajů asymptomatické hemangioblastomy v této lokalizaci nevyžadují aktivní přístup, v případě symptomatických nálezů je chirurgická intervence jedinou dostupnou léčebnou modalitou.

8. Kraniofaryngeomy dětského věku

Tichý M¹, Janouš P¹, Koloušková S²
FN v Motole:
¹ Neurochirurgické odd.
² Pediatrická klinika 2 LF UK v Praze

Cíl: Zhodnocení souboru 60 dětských pacientů operovaných na Neurochirurgickém oddělení Dětské části FN v Motole v letech 1990–2009 (20 let). Incidence kraniofaryngeomů vykazuje bimodální distribuci podle věku s vrcholy 5–14 let a 65–74 let. 30–50 % kraniofaryngeomů se vyskytuje do 20 let věku, u dětí představují 5–10 % všech intrakraniálních tumorů. U dětských pacientů je zvýšené riziko pozdních komplikací radioterapie.

Metodika: Retrospektivní analýza souboru 60 dětských pacientů operovaných pro kraniofaryngeom. Posouzení radikality resekce, obstrukčního hydrocefalu, poruchy zraku, postižení hypothalamo-hypofyzární osy, retardace růstu, zastoupení solidní a cystické části, zastoupeni kalcifikací v nádoru.

Výsledky: Operovali jsme 60 dětských pacientů, z toho chlapců 35 (58 %) a dívek 25 (42 %). Průměrný věk byl 10 let (1–18 let). Z celkového počtu 60 operovaných pacientů 17 (28 %) pacientů podstoupilo alespoň jednu reoperaci pro recidivu nebo progresi rezidua. Radikální resekce ověřené MR s aplikací kontrastní látky jsme dosáhli u 19 pacientů (32 %). Subtotální resekce bez pooperačního rezidua na MR s k. l. jsme dosáhli u pěti pacientů (8 %). Deseti pacientům (17 %) jsme implantovali ventrikulo-peritoneální zkrat pro obstrukční hydrocefalus. Pooperační postižení hypothalamo-hypofyzární osy bylo přítomno u 25 % pacientů.

Závěr: Kraniofaryngeomy patří mezi nejobtížnější intrakraniální nádory dětského věku. Přístup k chirurgické terapii se dělí na zastánce radikální resekce nebo subtotální resekce a radioterapie. Z růstové křivky je u většiny z nich patrná výrazná retardace růstu. Prokázali jsme, že u 25 % se následně po operaci rozvíjí hypothalamický syndrom, který výrazně negativně ohrožuje životní prognózu těchto pacientů.

Práce podpořena VZ FN Motol MZOFNM 2005.

9. Meningitis jako komplikace neurochirurgického výkonu

Habalová J¹, Ryšková L², Dvořáček A¹, Kanta M¹, Pozlerová E², Plíšková L³
LF UK a FN Hradec Králové:
¹ Neurochirurgická klinika
² Ústav klinické mikrobiologie
³ Ústav klinické biochemie a diagnostiky

Úvod: Závažnou komplikací neurochirurgického výkonu je pooperační meningitis. Její léčba i průběh vykazují odlišnosti od léčby běžných komunitních meningitid. Etiologickým agens je většinou nozokomiální multirezistentní bakteriální kmen. Vznik meningitidy je ve vysokém procentu případů spojen se zavedenou zevní komorovou drenáží, nebo likvoreou z rány, další rizikové faktory jsou léčba kortikoidy, malignita s imunosupresí, operace baze lební, vnitřní shuntové systémy apod. Diagnóza je stanovena průkazem přítomnosti segmentárních leukocytů ve vzorku likvoru a podle klinické symptomatologie. Antibiotickou terapii je hned v úvodu nutno nasadit v kombinaci a maximálních dávkách. Kultivací likvoru se pak agens typizuje a antibiotika lze podat cíleně. Volba antibiotik je omezena na ta, jež mají vysoký průnik přes mozkomíšní bariéru a dosahují dostatečné koncentrace v likvoru. Sledovali jsme, jaké spektrum bakteriálních agens se v etiologii meningitidy vyskytuje a jaká je jejich citlivost na běžně užívaná antibiotika.

Materiál a metodika: V období 2002–2008 bylo na Neurochirurgické klinice FN HK odebráno 1 190 vzorků likvorů od 368 pacientů ke kultivačnímu vyšetření pro podezření z nozokomiální meningitis. U 28 pacientů jsme potvrdili meningitidu vzniklou v souvislosti s operačním výkonem. Hodnotili jsme typ etiologického bakteriálního původce a spektrum podávaných antibiotik.

Výsledky: Spektrum kultivovaných bakteriologických původců představovalo výhradně nozokomiální kmeny. Kromě kmenů Klebsiella pneumonie, Enterobacter species, Serratia marcescens Acinetobacter species, Pseudomonas aeruginoza se vyskytly i plazmakoaguláza negativní stafylokoky. Většina použitých antibiotik byla ze skupiny karbapenemů, aminoglykosidů a vankomycinu.

Závěr: Při podezření na meningitis vzniklou v souvislosti operačním neurochirurgickým výkonem je nutné ihned zahájit léčbu kombinací antibiotik pokrývajících celé spektrum nozokomiálních kmenů. Teprve po standardním kultivačním vyšetření a průkazu agens v likvoru je možné změnit terapii na cílenou.

Podporováno grantem MZO 00179906.

10. Bodné poranění míchy s projevy modifikovovaného Brown-Séquardova syndromu – kazuistika a přehled literatury

Přibáň V^1,2, Fiedler J^1
1 Neurochirurgické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s.
² Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno.

Autoři prezentují kazuistiku mladého muže s inkompletním míšním poraněním, které bylo způsobené bodnutím nožem vzadu na krku. Rána byla na úrovni 3.–4. krčního obratle vlevo paravertebrálně a směřovala doprava dolů. Byly porušeny oba zadní provazce a pravá polovina míchy. Klinickým projevem byl iniciálně Brown-Séquardův syndrom v kombinaci s poruchou zadních provazců. Byla provedena revize rány a plastika tvrdé pleny. Osmnáct měsíců od úrazu se výrazně upravila hybnost pravo­stranných končetin, pacient je soběstačný. Bodná poranění míchy jsou vzácná. Klinickým projevem je obvykle neúplné míšní poranění. Zlepšení klinického stavu Brown-Séquardova syndromu našeho pacienta plně odpovídá zkušenostem z literatury.

11. Pleomorfní adenom parotidy metastazující intrakraniálně – kazuistika

Přibáň V^1,2, Sýkora M³, Posltová M⁴, Trnková M^4
1 Neurochirurgické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s.
² Neurochirurgická klinika LF MU a FN Brno
³ ORL odd., Nemocnice České Budějovice, a.s
⁴ Histopatologická laboratoř, BIOLAB Praha s.r.o.

Pleomorfní adenomy jsou nejčastější nádory slinných žláz. Jde o benigní tumor s možností recidivy, vzácněji s možností maligní transformace (carcinoma ex pleomorphic adenoma), zcela vzácně může benigní pleomorfní adenom metastazovat. Meta­stáza si zachovává svůj benigní vzhled, průběh je většinou rovněž benigní, vzácněji se metastáza chová agresivně a vede ke smrti pacienta. Autoři prezentují případ 50letého muže, který prodělal v roce 1985 resekci tumoru pravé parotidy. Histologicky šlo o pleomorfní adenom. V roce 2001 byl operován pro recidivu nádoru pravé parotidy. V lednu 2005 ve věku 50 let byl přijat pro progredující cefaleu. MR prokázalo tumor parietálně ve střední čáře s útlakem mozku a obliterací sinus sagitalis supe­rior. Nádor byl radikálně resekován. Histologicky byla prokázána metastáza pleomorfního adenomu. Následně v únoru 2005 byla provedena resekce opětovné recidivy pleomorfního adenomu pravé parotidy. Histologie a imunohistochemie prokázala shodu obou resekovaných tumorů. Pětileté sledování po operacích neprokazuje přítomnost recidivy primárního tumoru, ani metastázy.

12. Snížení rizika komplikací peritoneální části shuntu pomocí laparoskopicky asistované implantace

Vybíhal V¹, Fadrus P¹, Hanoun G¹, Mrlian A¹, Svoboda K¹, Svoboda T²
LF MU Brno a FN Brno:
¹ Neurochirurgická klinika
² Chirurgická klinika

Úvod: Cílem práce je srovnání pooperačních komplikací peritoneální části shuntu za použití laparotomie a laparoskopie při implantaci ventrikulo-peritoneálního shuntu v léčbě hydrocefalu.

Materiál a metodika: Klinická data získaná ze souboru 147 pacientů, z nichž u 44 nemocných byla provedena implantace ventrikulo-peritoneálního shuntu per laparoscopiam a u 103 z nich per laparotomiam, byla retrospektivně analyzována.

Výsledky: V souboru 147 pacientů bylo 92 mužů a 55 žen. Průměrný věk byl 54,9 roků (medián 57,0 roků), nejmladší z nich měl 18 let a nejstarší 82 let. Ze skupiny laparotomovaných pacientů bylo 22 pacientů reoperováno pro malfunkci peritoneální části shuntu (21,4 %). U laparoskopicky asistovaných operací jsme malfunkci peritoneální části shuntu zaznamenali ve dvou případech (4,5 %). V prvním případě jsme peroperačně nalezli mnohočetné srůsty v peritoneální dutině a v druhém případě byla peritoneální část katétru zavzata mezi srostlé omentum s abdominální stěnou. U obou pacientů jsme následně implantovali ventrikulo-atriální shunt. Rozdíl v komplikacích mezi laparoskopickou a laparotomickou technikou byl statisticky významný (Fisher p = 0,0134).

Závěr: Laparoskopicky asistovaná implantace výrazným způsobem snižuje počet pooperačních komplikací peritoneální části shuntu, a tím i celkových komplikací.

13. Naše zkušenosti s implantací ventilů Monostep a Dualswitch firmy Miethke u pacientů se zvýšenou hladinou erytrocytů a bílkoviny v mozkomíšním moku

Vybíhal V, Sova M, Svoboda T, Neuman E, Navrátil O, Musil J
Neurochirurgická klinika LF MU Brno a FN Brno

Po subarachnoidálním krvácení, intraventrikulárním či intraparenchymovém krvácení může vznikout hydrocefalus, kdy v mozko­míšním moku přetrvává zvýšená hladina erytrocytů, event. bílkoviny. V případě akutního hydrocefalu bývá zpočátku indikována zevní komorová nebo zevní lumbální drenáž. Elevace erytrocytárních elementů a bílkoviny může v mozkomíšním moku přetrvávat delší dobu a může limitovat implantaci shuntu v případě přechodu hydrocefalu do chronického stadia.

Materiál a metodika: U pacientů se zvýšenou hladinou erytrocytů, event. zvýšenou hladinou bílkoviny, jsme implantovali ventily Monostep a Dualswitch firmy Miethke. Konstrukce těchto ventilů je odolná vůči problémům způsobených zvýšenou příměsí erytrocytů a bílkoviny v mozkomíšním moku.

Výsledky: Skupina sedmi pacientů, kterou tvořili tři muži a čtyři ženy (průměrný věk 57,7 roků; medián 56,0 roků), byla operována v letech 2007 až 2009. Počet erytrocytů v mozkomíšním moku se pohyboval mezi 220 a 17 500 a hladina bílkoviny mezi 0,11 a 1,87. Žádné komplikace mající původ v obstrukci ventilu díky patologickým hladinám příměsi v mozkomíšním moku nebyly zaznamenány.

Závěr: Ventily Monostep a Dualswitch firmy Miethke mohou být implantovány i v případě elevovaných hladin erytrocytů a bílkoviny v mozkomíšním moku.

14. Lumbo-peritoneální shunty v léčbě idiopatické a sekundární intrakraniální hypertenze

Vybíhal V¹, Hlaváčová P², Svoboda T¹, Fadrus P¹, Duba M¹, Šprláková-Puková A³
LF MU Brno a FN Brno:
¹ Neurochirurgická klinika
² Oční klinika
³ Radiologická klinika

Úvod: Idiopatická nitrolební hypertenze je syndrom způsobující elevaci intrakraniálního tlaku bez známek strukturální léze mozkového parenchymu. Etiologie není zcela jasná. V případě sekundární nitrolební hypertenze je vyvolávající příčina známá. Typickou klinickou manifestací pak bývají poruchy zraku a bolesti hlavy. Primárním cílem léčby je prevence ztráty zraku a léčba souvisejících symptomů, jako jsou např. bolesti hlavy. Chirurgická terapie bývá indikována při selhání konzervativní terapie – implantace shuntu, dekomprese a fenestrace obalů optického nervu, event. implantace stentu při prokázané elevaci žilního tlaku (např. při trombóze splavů).

Materiál a metodika: Pacienti s idiopatickou a sekundární nitrolební hypertenzí byli indikováni k implantaci programovatelného lumbo-peritoneálního shuntu Strata NSC firmy Medtronic od roku 2008 do poloviny roku 2010.

Výsledky: Operováno bylo celkem pět nemocných, kdy u dvou pacientů se jednalo o sekundární intrakraniální hypertenzi a u tří pacientů o idiopatickou intrakraniální hypertenzi. Průměrný věk pacientů byl 43,4 roků s mediánem 51,0 roků. U všech pacientů došlo ke zlepšení vizu a také regredovala cefalea. U jednoho pacienta bylo nutno extrahovat lumbo-peritoneální shunt, protože se u něj asi za měsíc po operaci rozvinula gangrenózní appendicita s peritonitidou. Žádné další komplikace jsme nepozorovali.

Závěr: Implantace lumbo-peritoneálního shuntu je efektivní léčebnou modalitou u pacientů s idiopatickou a sekundární nitro­lební hypertenzí.

15. Hydrocefalus v těhotenství – čtyři kazuistiky

Vybíhal V1, Sova M1, Smrčka M¹, Fadrus P¹, Máca K¹, Keřkovský M²
LF MU Brno a FN Brno:
¹ Neurochirurgická klinika
² Radiologická klinika

Úvod: Ženy, kterým byl implantován shunt v dětství, nyní dosahují reprodukčního věku. Těhotenství a následující období šesti­nedělí a prvních šest měsíců po porodu představují zvýšené riziko stran implantovaného ventrikulo-peritoneálního shuntu.

Kazuistiky: První pacientce (27 let) byl implantován ventrikulo-peritoneální shunt před třemi roky. Ve 27. týdnu těhotenství byla přijata pro bolesti hlavy, diplopii a Parinaudův syndrom. Přeprogramování ventilu ani operační revize nebyly úspěšné. Nakonec bylo nutno externalizovat shunt z peritoneální dutiny. Ve 34. týdnu těhotenství dochází k jeho ukončení císařským řezem. Narozené dítě bylo v pořádku. Za tři týdny byl následně pacientce reimplantován shunt. Další gravidita s odstupem tří let proběhla bez komplikací.

Druhá pacientka (19 let) měla zaveden ventrikulo-peritoneální shunt ve věku čtyř let. Od raného dětství trpí epilepsií. Během těhotenství, porodu ani v poporodním období nebyly žádné komplikace. Zdravé dítě bylo porozeno císařským řezem.

Třetí pacientce (27 let) byl implantován ventrikulo-peritoneální shunt v 6. týdnu života. Těhotenství i porod proběhl bez komplikací, ale v šestinedělí se objevila gynekologická infekce, která se rozšířila do peritoneální dutiny. Shunt musel být extrahován. Pacientce byla dočasně zavedena zevní komorová drenáž vzhledem k výrazné dependenci. MR prokázala obstrukční hydro­cefalus, který byl ošetřen endoskopicky. Nicméně efekt endoskopické operace byl nedostatečný, a proto byl pacientce znovu implantován ventrikulo-peritoneální shunt.

Čtvrtá pacientka (30 let) měla v 16 letech zaveden programovatelný ventrikulo-peritoneální shunt pro obstrukční hydrocefalus při gliomu mesencefala WHO gradus I, který byl ošetřen na gama noži. Těsně po porodu se přechodně objevuje mlhavé vidění a diplopie. Shunt se jeví funkční. Příznaky během 12 hod postupně regredují a kompletně vymizí během 24 hod. Další průběh byl zcela bez potíží.

Závěr: Spolupráce neurochirurga, gynekologa a dalších specialistů je nutná v péči o těhotné pacientky s implantovaným shuntem. Tyto ženy jsou schopny porodit zdravé děti, ale komplikace se mohou vyskytnout jak během těhotenství, porodu, tak i v poporodním období.