Komentář k práci Matoušek et al Endoskopická transnazální chirurgie hypofýzy – výhody spolupráce otorinolaryngologa a neurochirurga

Autoři Matoušek et al prezentují výhody spolupráce neurochirurga a otorinolaryngologa při endonazálních operacích v selární krajině. V obecné rovině je interdisciplinární spolupráce zcela jistě vhodná. Z naší zkušenosti s celkem 449 endonazálními endoskopickými výkony a z toho s 192 výkony s intraoperační MR si však dovolujeme podotknout následující připomínky.

Neurochirurg, který se rozhodne k endo­skopické operativě, by se měl osobně seznámit s problematikou dutiny nosní. Měl by dobře znát anatomické poměry a varianty, možné komplikace a jejich řešení. Pacient je před operací selární léze i po ní hospitalizován na neurochirurgii a za možné komplikace je primárně zodpovědný ošetřující neurochirurg. A proto by měl být v této problematice vyškolen. Doporučujeme stáž na otorinolaryngo­logii. Na Neurochirurgické klinice 1. LF UK, IPVZ a ÚVN Praha provádíme endoskopické endo­nazální výkony pro adenomy hypofýzy a jiné tumory baze lební 2–3krát týdně. Při přístupu do sfenoidální dutiny je pro méně zkušené neurochirurgy jistě pomoc otorino­laryngologa cenná. Sfenoidální dutina je však pouhým přístupovým koridorem k tureckému sedlu. U rozšířených endo­nazálních výkonech je nutné získat erudici při snášení tuber­cullum ­sellae, planum sphenoidale, dorsum ­sellae, otevírání optického kanálku atd. Zde již považujeme roli neurochirurga za dominantní a nezastupitelnou.

V ojedinělých případech je i dnes indikována transkraniální resekce adenomu hypofýzy. V naprosté většině případů je však indikována transsfenoidální resekce. Tu je možné provést s pomocí mikroskopu nebo endoskopicky. Sami jsme zastánci endoskopické techniky. V současné době je k dispozici technika intraoperačního zobrazení během těchto výkonů.

Dle literárních údajů i naší zkušenosti intraoperační MR zvyšuje radikalitu chirur­gických výkonů v selární krajině [1–10]. Tak jak jsou pacienti informováni o jednotlivých léčebných možnostech (observace, farmakologická léčba, chirurgická léčba, radiochirurgická léčba a kombinace těchto technik), měli by být pacienti před operací seznámeni s možností provedení operace s použitím intraoperační MR. Pacient má samozřejmě právo si vybrat pracoviště, kde bude operován.

V žádném případě nemůže použití endo­skopu s různou úhlovou optikou nahradit intraoperační MR. Každý odborník, který provádí operace v selární oblasti, ví, že po poklesu diafragmatu mohou být zakryty zbytky tumoru. I při maximální snaze resekovat adenom hypofýzy cirkumferenciální technikou (technika starší) nebo po jeho „pseudopouzdře“ (technika novější) se mohou vyskytnout rezidua adenomu supraselárně, preselárně a v ­mediální porci kavernózních splavů. V těchto ­situacích je intraoperační MR zcela nenahraditelná a umožňuje zvýšení radikality operací v selární krajině až o 30 %.

V. Masopust, D. Netuka
Neurochirurgická klinika
1. LF UK, IPVZ a ÚVN Praha
U Vojenské nemocnice 1200169 02 Praha 6
e-mail: vaclav.masopust@uvn.cz