Chirurgicky obtížně řešitelné meningeomy

Overview

V terapii meningeomů na prvním místě přetrvává chirurgická léčba. Cílem chirurgické léčby je úplné odstranění nádoru, které často znamená úplné vyléčení pa­cienta. Prognózu pa­cienta určuje především radikalita resekce, dále také anatomické umístění a histologický typ nádoru dle WHO klasifikace. Ně­kte­ré meningeomy, zejm. meningeomy baze lební, které často utiskují nebo obrůstají velké cévy a hlavové nervy, a dále potom meningeomy, které histologicky odpovídají WHO st. III, jsou velmi obtížně léčitelné. Nezanedbatelným faktorem je i celkový stav a interní komorbidity. Autoři uvádějí nejčastější typy obtížně chirurgicky řešitelných meningeomů a popisují zkušenosti svého pracoviště s chirurgickým odstraněním, další léčbou a sledováním pa­cientů s těmito nádory.

Klíčová slova:
meningeom – chirurgická léčba – resekce

Úvod

Meningeomy jsou zpravidla dobře ohraničené, pomalu rostoucí nádory vycházející z arachnoideálních buněk, jež dále prorůstají tvrdou plenu. Tvoří až okolo 20 % všech primárních intrakraniálních nádorů (13– 26 %) s maximem výskytu kolem 45 let věku a častějším výskytem u žen (2 : 1). Někteří autoři popisují ovšem vyšší incidenci malignějších variant meningeomů u mužů [1– 3]. Bylo zjištěno, že mezi nádorem a přilehlou mozkovou tkání bývá tenká vrstva vřetenovitých buněk, která tvoří pouzdro, jež dobře odděluje mozkovou tkáň od nádoru. Takovéto meningeomy byly označeny jako neinvazivní [3,4]. Existují však i formy, jež působí nejen kompresivně, ale dokonce i infiltrativně na okolní kost i měkké tkáně. U těchto invazivních meningeomů se pouzdro z vřetenovitých buněk částečně ztrácí, nádorové buňky jím prorůstají, dokonce jsou při okraji promíchány s buňkami okolní zdravé mozkové tkáně [5– 7]. Navíc buňky ně­kte­rých meningeomů vytvářejí tzv. arachnoideální hnízda, která mohou být vzdálena až 2 cm od origa a mohou být limitujícím faktorem radikality resekce i možným zdrojem časných recidiv nádorového procesu [8]. Sekrece růstových faktorů, zvláště VEGF z mikroskopického rezidua, i po jinak radikální resekci podporuje neovaskularizaci, která postupně vede k recidivě nádoru [9,10].

Úspěšnost chirurgické léčby je spojena s radikalitou resekce. Od roku 1957 byla zavedena klasifikace radikality chirurgického zákroku podle Simpsona na pět stupňů [11,12]. Recidiva je tím pravděpodobnější, čím menší stupeň radikality byl dosažen. Ně­kte­rá anatomická umístění (např. oblast klivu a hrotu pyramidy) jsou velmi obtížně chirurgicky přístupná. Všechny tyto faktory hrají významnou roli v dosažitelné radikalitě resekce [11– 14].

Za obtížně chirurgicky řešitelné meningeomy lze považovat především meningeomy baze lební [15]. Jsou to jednak ty, které mají delikátní anatomické umístění, např. meningeomy klivu a petroklivální (obr. 1). Zde je často nutné naplánování dvou samostatných operací, z přístupu supratentoriálního a přístupu infratentoriálního. Dále jsou to meningeomy planum sphenoidale, tuberculum sel­lae, procesus clinoideus anterior, mediální varianta kosti klínové, (obr. 2) [16,17]. Dotčenými strukturami bývají n. opticus, chiasma optimum, a. carotis int. (ACI), a. cerebri ant. (ACA), a. cerebri media (ACM). Potom jsou to meningeomy kavernózního splavu a sfenokavernózní meningeomy (vnitřní varianta křídla s prorůstáním do sinus cavernosus), které infiltrují kavernózní splav.

Ze supratentoriálních meningeomů jsou obtížně chirurgicky řešitelné především parasagitální meningeomy [18,19], které prorůstají do splavů, jež ale nejsou často zcela uzavřeny. Zde je možná pouze totální exstirpace s následnou rekonstrukcí splavu nebo ponechání rezidua tumoru. Chirurgické riziko velikých meningeomů falxu spočívá v možné přítomnosti silných drénujících žil do splavu (obr. 3). Tyto žíly často zmenšují přístupový koridor a celá resekce se stává delší a obtížnější [20].

Za chirurgicky obtížné lze považovat i meningeomy očnice. Z důvodu mnohdy výrazného roztlačení nervových struktur dochází k jejich významné anatomické dislokaci a tím i náročné identifikaci v průběhu operačního výkonu.

Další skupinou obtížně chirurgicky řešitelných meningeomů jsou meningeomy WHO st. III s histologickými rysy malignity a vysokým proliferačním indexem. Tyto meningeomy často výrazně infiltrují přilehlou kost a nedají se totálně extirpovat. Mnohdy se musíme spokojit pouze se subtotální nebo parciální resekcí (Simpson III) [21– 23]. I totální resekce tumoru neznamená dlouhodobou remisi, na operaci je potřebné navázat adjuvantní radioterapií.

Samostatnou skupinou potom zůstávají gigantické konvexitární meningeomy. Někdy díky své velikosti mohou zasahovat až do elokventních zón, např. motorické a suplementární motorické arei. I když je tento meningeom velmi snadno přístupný a jeho odstranění ve většině případů nečiní téměř žádné obtíže, nastávají někdy časné komplikace po operaci. Nejčastěji je to zhoršený neurologický deficit a zakrvácení do lůžka po odstraněném tumoru. Ke vzniku těchto komplikací významně přispívá redistribuce mozkové tkáně do takto náhle vzniklého prostoru po odstranění meningeomu, dále edém okolní mozkové tkáně a samozřejmě porušená hematoencefalická bariéra, jež se v prvních pooperačních dnech podstatně podílí na nárůstu edému mozku [22,23].

Vlastní soubor a výsledky

V letech 2005– 2012 jsme na našem pracovišti ošetřili celkem 381 extraaxiálních tumorů. V rámci komplexního přístupu byla standardně během operací využívána bezrámová navigace a neurofyziologie. Navigace sloužila k přesnějšímu cílení kraniotomie a určení vztahu meningeomů k přilehlým důležitým strukturám, jako jsou žilní splavy a nervové a cévní struktury na bazi lební. V rámci neurofyziologie jsme využívali přesné určení primární motorické oblasti (zvrat fáze).

V našem souboru bylo možné podle výše rozebíraných kritérií označit 101 meningeomů jako chirurgicky obtížně řešitelné. Jejich lokalizaci detailně vysvětluje tab. 1. Bylo lokalizováno 91 meningeomů supratentoriálně a 10 bylo lokalizováno infratentoriálně. Poměr muži : ženy byl 1 : 1,7 a věkový průměr byl 61,6 let. Na základě výsledků histologického vyšetření byl u 95 pa­cientů dia­gnostikován meningeom grade I + II, u šesti pa­cientů se potvrdila dia­gnóza grade III, ve třech případech se jednalo o rhabdoidní a u třech pa­cientů o anaplastický meningeom. V rámci hodnocení stupně radikality dle Simpsona bylo ve 22 případech dosaženo stupně 1, 25 pa­cientů bylo ve skupině S2, stupně S3 bylo dosaženo ve 31 případech a u 33 pa­cientů byl odstraněn tumor parciálně, případně byla provedena bio­psie (S4 + S5) (graf 1). Třicetidenní morbidita byla na úrovni 20 % (graf 2). Nejčastěji jsme se setkávali s pooperačním edémem, hematomem v lůžku, likvoreou a zánětem. U třech pa­cientů se nově rozvinuly epileptické záchvaty, které byly charakteru parciálních simplexních záchvatů. V jednom případě došlo k rozvoji do komplexního záchvatu. Pa­cientům byla nasazena antikonvulzivní medikace a záchvaty se již neopakovaly. Nový trvalý neurologický deficit se vyskytoval u 10 pa­cientů, jeden pa­cient zemřel v rámci prvních 30 dnů po operaci. Šest měsíců od operace jsme zhodnotili výsledek léčby dle GOS (graf 3). Do skupiny GOS 5 (dobrý výsledek) bylo zařazeno 32 pa­cientů, 28 pa­cientů mělo lehké postižení (GOS 4), 12 pa­cientů bylo postiženo těžce (GOS 3), osm pa­cientů zůstávalo ve vegetativním stavu (GOS 2) a pět pa­cientů zemřelo (GOS 1). Ve čtyřech případech úmrtí byla nalezena zhoubná varianta meningeomu, progresi primárního onemocnění a následnému úmrtí nezabránila ani radikální resekce (S1 + S2) a časná adjuvantní radioterapie.

Diskuze

I u obtížně řešitelných meningeomů by mělo být cílem chirurgické léčby co nejradikálnější odstranění nádoru bez prohloubení neurologického deficitu a nárůstu morbidity. U konvexitárně lokalizovaných meningeomů je cílem odstranit i přilehlou část dury (Simpson I), mnohdy i postiženou část kalvy až do zdravé kosti. Defekt dury se uzavře plastikou alotransplanátem, nejčastěji z periostu či fascie temporálního svalu, velmi rozšířeny jsou syntetické náhrady tvrdé plény. Vzniklý defekt v kosti je na našem pracovišti nejčastěji nahrazen ploténkou z kostního cementu. Na bazi lební se i po totální resekci origo pouze zkoaguluje (Simpson II) [24].

Na ně­kte­rých místech je totální odstranění nádorů velmi riskantní. Například meningeom procesus clinoideus anterior často výrazně infiltruje adventícii vnitřní karotidy. Velmi lehce může nastat její poranění s katastrofálními následky. Také při odstraňování meningeomu v oblasti kavernózního splavu se často doporučuje část meningeomu ponechat (Simpson III) a reziduum ošetřit radiochirurgicky. Kontrola růstu tumoru v dlouhodobém horizontu může dosáhnout 94,7 %, s nízkou dočasnou i trvalou morbiditou (13,8 resp. 6,4 %) [25– 27]. Paraselární meningeomy lze úspěšně odoperovat i endoskopicky asistovanou, transnazální transsfenoidální cestou. Na našem pracovišti je tato metoda standardně využívána v operativě selárních a paraselárních extraaxiálních expanzí.

Rovněž a. cerebri ant. často výrazně naléhá na meningeomy tuberculum sellae a a. cerebri med. na meningeomy mediální varianty křídla. S využitím mikrochirurgické techniky se často podaří nádor odstranit radikálně, ale někdy je přece jen bezpečnější drobné reziduum ponechat [28,29].

Ně­kte­ré meningeomy křídla kosti klínové způsobují její výrazné ztluštění s postupnou resorpcí kostní tkáně a nevytvářejí typický nádorový uzel (meningeoma en plaque). Klinicky se projevují především protruzí očního bulbu. Cílem chirurgické resekce je nejen dekomprese očnice s resekcí stropu, ale i odstranění co největší části postižené kosti. Operace by měla být následována radiochirurgií, někdy i radioterapií. Navzdory komplexnosti terapie je kontrola růstu v těchto případech neúspěšná [30,31].

Při parasagitálních meningeomech je obvyklé provést kraniotomii přes střední linii, aby se lépe ošetřilo případné porušení splavu [32].

Snad nejnáročnější je chirurgické odstranění meningeomů v oblasti klivu. Nádor roste částečně supratentoriálně a částečně infratentoriálně. Většinou utlačuje mozkový kmen, přilehlé hlavové nervy a někdy přímo naléhá na a. basilaris a další větve zadního povodí Willisova okruhu. Resekce nádoru vyžaduje složité kombinované chirurgické přístupy, často jsou nezbytné dva samostatné operační výkony. Důležitá je řádná před­operační rozvaha, správně zvolená strategie a velké zkušenosti neurochirurga. I přesto je někdy bezpečnější drobné reziduum ponechat a využít radiochirurgii jako doplňkovou pooperační léčbu [32– 34]. Možnou komplikací této metody je vznik kolaterálního mozkového edému a zhoršení, resp. výskyt neurologického deficitu.

Radiochirurgie se jako metoda volby využívá u pa­cientů, kteří pro celkový nepříznivý zdravotní stav nejsou schopni podstoupit náročný operační výkon. V posledních letech nachází radiochirurgie svoje místo i jako alternativní terapie k léčbě obtížně chirurgicky řešitelných meningeomů, zejm. v oblasti kavernózního splavu [35,36].

V neposlední řadě je mezi léčebnými metodami potřebné zmínit i observaci [37]. Existuje skupina pa­cientů, u nichž se meningeom objevil náhodně, v rámci diferenciálně dia­gnostického provedení zobrazovacích vyšetření [38,39]. U asymp­tomatických pa­cientů, zvláště ve vyšším věku, s výskytem interních komorbidit je jakákoliv chirurgická léčba spojena se signifikantně vyšším rizikem než přirozený průběh onemocnění [40]. Delikátní uložení meningeomů v blízkosti mozkového kmene či v jiné elokventní zóně nedovoluje ani použití radiochirurgie [41]. U těchto pa­cientů je observace metodou zcela legitimní, vysoce riziková operace je rezervována pouze u neurologicky symp­tomatických pa­cientů v jinak bio­logicky dobrém stavu. Při výběru vhodné léčebné modality nám mohou pomoci četné skórovací systémy, z nichž CLASS scale se zdá být velmi užitečná v rozvaze, zda pa­cienta operovat či nikoliv [42]. Ve sledované skupině jsme brali v potaz jednotlivé komponenty uvedené škály, nicméně skórovací systém jako takový jsme rutinně nevyužívali.

Závěr

Přestože i chirurgicky obtížně řešitelné meningeomy mají většinou benigní povahu, jsou tyto nádory kvůli postupnému útlaku, resp. prorůstání důležitých cévních (a nervových struktur) spojeny s vysokým rizikem závažného neurologického postižení. Chirurgická léčba dává možnosti tuto situaci řešit. Avšak míru radikality výkonu je třeba zvážit s riziky, která přináší. Předpokladem úspěšného zvládnutí operace je důkladná příprava operačního týmu i pa­cienta, využití všech dostupných technologií naplánování přístupů, načasování operačních fází, protože se často jedná o dvou a někdy i vícedobé operační výkony. Velký důraz je třeba klást i na komplexní pooperační neurointenzivní péči, která výrazně přispívá ke snížení časné pooperační morbidity a mortality a tím vede k podstatnému zlepšení další pooperační prognózy a rychlejšímu uzdravení pa­cienta.

MUDr. Andrej Mrlian, Ph.D.

Neurochirurgická klinika

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

email: andrejmrlian@hotmail.com

Přijato k recenzi: 28. 4. 2014

Přijato do tisku: 6. 10. 2014

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.