Mini‑Mental State Examination –  česká normativní studie

Cíl:
Cílem této normativní studie Mini‑Mental State Examination (MMSE), neuropsychologické metody pro orientační zjištění kognitivního stavu a skríningu kognitivních poruch, je potvrdit zahraniční zjištění o závislosti výkonu v MMSE na věku a vzdělání a poskytnout normativní data české starší populace.

Soubor a metodika:
Soubor 540 osob ve věku 60 a více let splňujících daná kritéria zařazení, z 12 krajů České republiky, bez suspektní poruchy kognice (na základě anamnézy a výsledků neuropsychologických testů). Soubor byl rozdělen na čtyři skupiny dle věku (mladší, 60– 74 let, a starší, 75 a více let) a dle vzdělání (nižší –  bez maturity, vyšší –  s maturitou a vyšším). Poměr pohlaví byl muži : ženy, 1 : 1.

Výsledky:
Byl zjištěn významný efekt věku (Pearson r = – 0,308) i vzdělání (Cohenovo d = 0,43; oba p < 0,001) na získaný skór v MMSE. Nejhorších výsledků dosahovali starší, méně vzdělaní jedinci (MMSE 26,88; ± 1 SD 24,27– 28,48) a nejlepších výsledků mladší vzdělanější (MMSE 28,60; ± 1 SD 26,83– 29,62).

Závěry:
Potvrdili jsme závislost výsledků v MMSE u starších zdravých osob na jejich věku a vzdělání. Z toho vyplývá nutnost ve studiích klinické užitečnosti prověřit užívaný jednotný hraniční skór při odhadu kognitivních poruch, a to především u syndromu demence u různých neurodegenerativních onemocnění. Studie poprvé poskytuje normativní data MMSE na velkém souboru osob z české populace upravená dle věku a vzdělání.

Klíčová slova:
stárnutí – kognitivní funkce – skríning – syndrom demence – normy

Úvod

Mini‑Mental State (MMS), posléze Mini‑Mental State Examination (MMSE), má za sebou dlouholetou a úspěšnou historii při hodnocení kognitivního stavu převážně starších pacientů, a to od roku 1975, kdy byl publikován článek autorů Folstein, Folsteinová a McHugh [1]. Od svého uveřejnění se postupně začal používat jako rychlý skríning syndromu demence v klinické praxi, především k určení pacientů se středně těžkým až těžkým kognitivním deficitem [2]. Metoda nebyla validována pro užití u dětí a adolescentů [3]. Kromě klinického užití se rozšířila i ve výzkumu například jako doklad o normální kognici osob zařazených ve výzkumných souborech. V ČR se metoda používá řadu let [4]. Od poloviny 90. let minulého století se s ní setkáváme v české odborné literatuře: Česká verze Mini‑Mental State testu [5], Praktický manuál psychiatrických posuzovacích stupnic [6]. Českou validační studii a pilotní normativní data bez stratifikace dle věku a vzdělání publikovali Tošnerová a Bah­bouh v roce 1998 [7].

Souhrnné údaje o psychometrických vlastnostech MMSE nalezneme v důkladné metaanalýze Mitchella z roku 2009 [8], ve které jsou zpracována zvláště data z různých zdrojů provedení skríningu –  a to z kognitivních poraden/ ambulancí pro poruchy paměti (memory clinic), specializovaných nemocničních oddělení, primární péče a z neklinické populace. Z této metaanalýzy vyplývá, že MMSE je vhodný skríning pro vyloučení demence u neklinické populace a v primární péči. MMSE je určením metoda skríningová, a tak nejdůležitější psychometrickou vlastností je jeho senzitivita [9], tedy schopnost testu správně identifikovat člověka s nemocí; poměr pacientů s pravdivě pozitivním testem (tzn. s pozitivním testem a s nemocí) ke všem pacientům s nemocí. Senzitivita i další psychometrické parametry metody se mění s použitým hraničním (cut‑off) skórem. Při hledání hraničního skóru se hledá především optimální rovnováha senzitivity a specificity.

MMSE se soustředí pouze na kognitivní aspekty mentálních funkcí, nezabývá se náladou či abnormálním myšlením [1]. MMSE se skládá z 11 subtestů, které podle faktorových analýz, jejichž výstupy uvádíme v tab. 1, pokrývají pět domén [10,11]. Z výčtu subtestů (tab. 1) vidíme, že těžištěm jsou verbální položky, kdy celou třetinu testu tvoří Orientace v prostoru a Orientace v čase. Zrakově‑prostorové funkce jsou hodnoceny minimálně a chybí subtest mapující exekutivní funkce.

Předností MMSE je spolehlivé odlišení středně těžké demence od normálního stavu [12]. Omezením MMSE je selhávání v diagnostice časných stadií demence a mírné kognitivní poruchy (MCI), která je považována za rizikový faktor či předstupeň demence [8,13].

Opora MMSE ve verbálních položkách je zřejmě jeho slabinou a přispívá k citlivosti testu na věk, vzdělání a kulturní zázemí [2]. Během let používání metody se ukázalo, že s věkem skór MMSE klesá, s vyšším vzděláním skór MMSE stoupá [14,15], a je tedy vhodné využívat normy zohledňující věk a vzdělání. Vedle opakovaně zjištěné závislosti skóru MMSE na věku a vzdělání se ukazují i rozdíly mezi jednotlivými zeměmi a kulturami, což nejspíše odráží i různé podmínky k získání vzdělání v historii daných zemí [14,16]. Rozdíly ve výkonech v MMSE mezi ženami a muži jsou dokumentovány jen zcela výjimečně, navíc ještě s rozdílnými výsledky –  např.: ženy vyšší skór [17], ženy nižší skór [18].

Hraniční skór pro poruchu kognice bývá dle řady studií 24 či méně bodů [3,19]. Klasifikace poruch dle získaného celkového skóru není zcela jednotná, např. Tombaugh a McIntyre [2] uvádí: bez kognitivní poruchy 24– 30 bodů, mírná porucha 18– 23, závažná porucha 0– 17 bodů. Tombough a McIntyre zároveň doporučují, aby byla metoda užívána pouze u lidí s minimálním vzděláním osm let základní školy a nikoli u osob bez základního vzdělání. V ČR se za normální považuje výsledek 27– 30 bodů; za hraniční skór, suspektní pro mírnou kognitivní poruchu je považován skór 25– 26 bodů; pásmo 24– 18 bodů se klasifikuje jako úroveň lehké demence, 17– 6 bodů středně těžká a méně než 6 bodů těžká demence [12]. Toto rozdělení však není doprovázeno adekvátní normativní studií, ale je pouze přejato ze zahraničních doporučení. Někteří autoři navrhují přejít od výše uvedeného nejběžnějšího hraničního skóru 24 k vyššímu [20,21], což by vedlo k optimálnímu vyvážení senzitivity a specificity. Distribuce skórů MMSE v běžné populaci nemá normální rozdělení [18], je zešikmené doleva, vidíme tudíž jasný efekt stropu.

Autoři metody uvádějí, že MMSE je použitelné po relativně krátkém proškolení odborným pracovníkem –  lékařem, psychologem, zdravotní sestrou, sociálním pracovníkem či studentem zmíněných oborů [3]. Přesto existuje mnoho odchylek, nejasností a nepřesností v hodnocení testu MMSE, jež snižují shodu mezi hodnotiteli a mohou vést k nesprávné interpretaci výsledků. Z toho důvodu níže uvádíme sporné body, které inter‑ rater reliabilitu metody ohrožují. Zvláštní pozornost jim věnujeme v příloze (on-line na www.csnn.eu) [PDF].

Příkladem nejasností jsou např. pravidla skórování u položek Orientace časem, kde se ukazuje, že řada kolegů při prostém převzetí archu s testem neví, jak přesně posuzovat správnost odpovědí. Zdá se, že v klinické praxi jsou lékaři ochotni při posuzování správnosti odpovědi např. na datum akceptovat jako správnou odpověď ± 1– 2 dny. Nejasnosti může způsobit i položka znalosti aktuálního ročního období, neboť v manuálu je udáno rozmezí „poblíž přelomu“. Není specifikováno, zda se míní roční období meteorologické či astronomické a výraz „poblíž“ lze vyložit rozdílně. Další diskutovanou oblastí je pětibodová Orientace místem, neboť test je určen k administraci v podstatě kdekoliv, tj. při hospitalizaci v nemocnici po náhlé příhodě i pro zadání v domácím prostředí klienta. Nevýhoda cizího prostředí je tudíž zřejmá. Opakuje se nejasnost ohledně skórování třeba názvu zařízení, zda uznat jako správný přibližný název např. nemocnice anebo lpět na přesném názvu dané instituce třeba Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. Obtíže může působit i alternativní subtest k „sedmičkovému testu“, kdy odečítání 7 lze nahradit subtestem hláskování slova POKRM zpět (v originále WORLD). Skórování různých variant odpovědí hláskování je poměrně obtížné a více snižuje inter‑ rater reliabilitu testu. Studie, jež by ozřejmila ekvivalentnost náhradního subtestu v češtině zatím neexistuje. Administrátor nedostává dále jasný pokyn, zda a jak zohlednit „lateralitu horních končetin“ probanda při provádění subtestu Porozumění. Pokud umístíte papír před probanda k jeho levé ruce, může mít tendenci vzít ho do levé ruky, přestože je pravák. Také není zřejmé, zda dávat pokyny a sledovat provedení postupně, každý krok zvlášť, anebo uvést nejprve všechny tři kroky a pak nechat celé provést. Dalšími aspekty postihujícími nejasnost instrukcí se zabýváme v diskuzi a příloze.

Na nejasnosti při hodnocení a zadávání MMSE reagovala v minulosti řada autorů a vznikaly nejrůznější varianty testu, a to i v ČR. Tuto různorodost lze nejlépe demonstrovat na položce opakování věty, kdy se v ČR můžeme setkat např. s těmito variantami: „První pražská paroplavba,“ „Dobrá kočka, která nemlsá,“ „Strč prst skrz krk,“ „Žádná kdyby, a, nebo ale,“ a nejnověji pro jasné odlišení slov v tomto jazykolamu: „Žádná a, kdyby, nebo ale“.

I samotný manuál, který zatím v češtině neexistuje, neboť dosud žádný vydavatel nezakoupil práva k testu (od roku 2001 vázanému), dává prostor k odlišným výkladům. Zdá se, že především v klinické praxi bývají odpovědi posuzovány často benevolentněji a řídí se spíše intuitivním rozhodnutím klinika.

Cílem naší studie je kromě standardizace české verze MMSE prezentovat normativní data pro osoby od 60 let věku získaná na populaci seniorů v ČR v rámci projektu Národní normativní studie kognitivních determinant zdravého stárnutí (NANOK; IGA NT 13145) řešeném v Psychiatrickém centru Praha (PCP). Projekt byl dne 29. 6. 2011 schválen etickou komisí Psychiatrického centra Praha pod číslem jednacím 64/ 11.

Soubor a metodika

Nábor

Nábor účastníků probíhal v roce 2012 ve 12 krajích ČR za pomoci 25 administrátorů prostřednictvím letáků na poštách, v ordinacích praktických lékařů, webu PCP, a rovněž metodou „snow‑ ball“ –  sněhové koule, tj. za využití sociálních sítí účastníků. K zařazení do studie došlo, pokud zájemce o účast uvedl, že není léčen pro ně­kte­rou formu demence či mírnou kognitivní poruchu, netrpí závažným neurologickým onemocněním (např. Parkinsonova choroba, epilepsie), neprodělal mozkovou mrtvici nebo úraz hlavy s bezvědomím, není léčen pro akutní fázi psychiatrického onemocnění (např. deprese), neprochází chemoterapií anebo radioterapií při onkologickém onemocnění a nebyl hospitalizován pro závislost na alkoholu, lécích či drogách. Probandi souhlasili s tím, že budou po dobu čtyř let každoročně vyšetřeni neuropsychologickou baterií. Za účast ve studii byli honorováni částkou 200,‑  Kč.

Nábor probíhal do předem daných kategorií stratifikovaných dle věku (pětileté intervaly; 60, 65, 70, 75, 80 a nad 85 let), pohlaví a vzdělání (s maturitou či s vyšším vzděláním, bez maturity). Na výzvu reagovalo celkem cca 580 osob, z nichž bylo po úvodním kontaktu, ověření splnění kritérií a dokončení protokolu vyšetřeno 568 osob.

Neuropsychologické vyšetření

Všichni účastníci byli vyšetřeni komplexní baterií testů v rámci studie NANOK. Baterie kromě MMSE ([3] a viz Příloha) obsahovala tyto metody: Montrealský kognitivní test MoCA [22], Logická paměť [23], Číselný rozsah [24], Kategoriální verbální fluence [25], Test cesty [26], Kódování symbolů [24], Bostonský test pojmenování [27], Filadelfský test verbálního učení [28], Pražský Stroopův test [29], Fonémická fluence [30,31], Geriatrická škála depresivity GDS‑ 15 [32,33], a Dotazník funkčního stavu FAQ [34].

Vyšetření byla provedena ve 12 krajích České republiky celkem 25 administrátory. Všichni administrátoři jsou psychologové či zkušení odborníci z řad pomáhajících profesí, kteří prošli v úvodu důkladným proškolením v administraci a skórování celé baterie projektu. Všichni měli k dispozici podrobný tištěný manuál a byla jim poskytována průběžná podpora při řešení konkrétních situací. Doba vyšetření se pohybovala od 75 min výše, max. doba vyšetření byla cca 3 hod (tento proband byl posléze pro nedostatečné výkony vyloučen z analyzovaného vzorku –  naplnil níže uvedená vylučovací kritéria). Obvyklá doba trvání byla kolem 90 min. Všichni účastníci byli v úvodu vyšetření seznámeni s protokolem projektu a podepsali informovaný souhlas.

Soubor

Z celkového počtu 568 vyšetřených osob ve věku 60– 98 let byla do konečné analýzy zařazena data od 540 osob. Základní sociodemografické údaje finálního souboru jsou uvedeny v tab. 2. V rámci původního souboru byla aplikována vylučovací kritéria na základě výkonů v testech, jež mohly být ovlivněny nediagnostikovanou kognitivní či afektivní poruchou. Tato vylučující kritéria byla: výkon horší než 2 SD od průměru skupiny ve dvou kognitivních testech nebo v jednom kognitivním testu a zároveň skóru v Geriatrické škále deprese (GDS-5) anebo v Dotazníku funkčního stavu (FAQ) ≥ 10 bodů. Kognitivními testy určujícími inkluzivní kritéria do finálního souboru byl Test cesty (TMT, část B), Test verbální fluence (měřený kompozitním skórem z testů sémantické fluence zvířata a fonémické fluence) a Filadelfský test verbálního učení czP(r)VLT‑ 12 (kompozitní skór –  součet pokusů 1– 5 ( index kapacity učení ) a oddálené vybavení (index retence)). Po aplikaci těchto kritérií se soubor zmenšil na 547 vyšetřených osob, nicméně u dalších sedmi osob byla zjištěna nekompletní data od administrátorů, finální soubor čítal 540 osob.

Statistické analýzy

Celkový soubor byl rozdělen na čtyři robustní skupiny mladších a starších seniorů, s nižším a vyšším vzděláním. Toto rozdělení je praktické z důvodů obecně známého a používaného standardního dělení seniorského věku [35].

Vzhledem k tomu, že rozložení hrubých skórů MMSE je velmi zešikmené (šikmost = – 0,88; špičatost = 0,66), transformovali jsme pro účely výpočtů hrubé skóry pomocí logaritmu (nový skór = log(31 –  hrubý skór), stejně jako [18]). Transformované skóry (šikmost = – 0,38; špičatost = – 0,53) jsme analyzovali parametrickými metodami (Pearsonův koeficient korelace, nepárový t‑test, analýza rozptylu). Výsledky jsme opět převedli na původní škálu v rozsahu MMSE.

Pro zjištění vlivu vzdělání jsme použili nepárový t‑test. U vzdělání jsme zvolili dělení na nižší (bez maturity a méně) a vyšší (s maturitou a výše), jež se nám jevilo nejpraktičtějším. Jinou variantou je použití podle počtu let ukončené školní docházky, nicméně vzhledem k různorodosti školských systémů v ČR považujeme za přehlednější dělení podle kategorií, nikoli podle let. V dalším kroku jsme ověřili možný vliv pohlaví na skór MMSE prostřednictvím nepárového t‑testu. Společný vliv věku, vzdělání a pohlaví byl testován pomocí 2 × 2 × 2 analýzy rozptylu (věk 60– 74/ 75+; vzdělání nižší/ vyšší; pohlaví žena/ muž).

Výsledky

Distribuce skórů MMSE v celém souboru 540 osob je znázorněna v grafu 1, ze kterého je patrné, že v našem souboru dosahuje většina jedinců (cca více než 350 osob) skórů 27– 30 bodů.

Vliv věku

Zjistili jsme statisticky významný vliv věku na celkový skór v MMSE (Pearson r = – 0,308; p < 0,001). Při rozdělení souboru na dvě věkové kategorie 60– 74 a 75+ let je vliv věku patrný, průměrný výsledek v MMSE ve starší skupině je o 0,88 bodu horší (t(520,8) = 5,73; p < 0,001; Cohenovo d = 0,50).

Vliv vzdělání

Vzdělání má významný vliv na výkon v MMSE, lidé s vyšším vzděláním skórují o 0,79 bodu výše ( t(533,9) = 5,03; p < 0,001; Cohenovo d = 0,43) .

Vliv pohlaví

Pohlaví nemá vliv na výkon v MMSE. Celkové srovnání ukazuje minimální rozdíly mezi muži a ženami (po zpětné transformaci: průměr muži = 27,88; průměr ženy = 27,95; t(527,7) = 0,43; p = 0,668; Cohenovo d = 0,04).

Analýza rozptylu pro pohlaví, vzdělání a věk ukazuje, že vliv vzdělání i věku je aditivní: oba faktory významně ovlivňují výkon v MMSE (věk: F(1, 532) = 34,76; p < 0,001, vzdělání: F(1, 532) = 27,27; p < 0,001), jejich interakce není statisticky významná (F(1, 536) = 1,15; p = 0,284). Efekt pohlaví ani ostatní interakce nebyly statisticky významné (F(1, 532) = 1,25, všechna p > 0,250).

Míry centrální tendence a standardní odchylky jsou uvedeny v tab. 3, a pro větší přehlednost i v grafu 2.

Podrobnější výsledky v percentilech jsou se nacházejí v tab. 4, která ilustruje distribuci MMSE skórů v závislosti na věku a na vzdělání. Celkový skór MMSE klesá s věkem. Se vzděláním naopak celkový skór stoupá. Vidíme naznačený efekt stropu, neboť vývoj je ve vyšších percentilech zploštěn hranicí maximálního dosažitelného skóru 30 bodů.

Diskuze

Vzhledem k cílené stratifikaci účastníků do kohort podle věku a vzdělání a k velikosti souboru poskytuje studie dosud nejkvalitnější údaje k rozložení skórů MMSE v běžné české populaci starších osob. Zešikmená distribuce skórů s výrazným efektem stropu odpovídá nálezům ostatních normativních studií [14,18]. Rovněž v souladu s těmito studiemi zjišťujeme vyšší variabilitu skórů u vyšších věkových kategorií.

Rozdělení na dvě skupiny podle věku proběhlo v souladu s vývojovým dělením na mladší a starší seniory s hranicí ve věku 75 let [35] a dále podle vzdělání (nižší/ vyšší) na základě zjištění o závislosti výkonu v testu MMSE na těchto parametrech [8,14,36].

Naše výsledky potvrdily závislost skóru MMSE na věku i vzdělání v české seniorské populaci. Současně ukázaly, že vliv pohlaví na skór MMSE je zanedbatelný. Pro klinickou praxi bude nutné ověřit psychometrické vlastnosti hraničních skórů reflektujících závislost na věku a vzdělání ve vztahu ke klinickým skupinám, jako je mírná kognitivní porucha nebo syndrom demence u Alzheimerovy nemoci.

Během administrace a vyhodnocení testu jsme se setkali s řadou nejasností, jejichž jednoznačné řešení jsme nenalezli ani v originálním manuálu. Tyto nedostatky v popisu kritérií jsou zřejmě důvodem pro vznik dalších verzí, které se jim již vyhnuly, jako např. Modified Mini‑Mental State Examination (3MS) [37] a Standardized Mini‑Mental State Examination (SMMSE) [38]. V příloze uvádíme poznámky k administraci a podrobnosti k hodnocení, pro něž jsme se konsenzuálně rozhodli u bodů, kde bylo nutné upřesnění.

Skríningový test nenahrazuje neuropsychologické vyšetření kognice a není určen pro zjištění kognitivního profilu [39]. Nicméně v případě již evidentního kognitivního deficitu u středně těžké až těžké demence jako ověření kognitivního stavu zcela postačí. Problematika neuropsychologického skríningu byla popsána jinde [40].

MMSE je nejužívanější skríningová metoda pro zjištění kognitivního stavu v ČR [4].Užívají ji lékaři, zdravotní sestry, psychologové, někdy i sociální pracovníci. Ovšem často bez standardního zadání a vyhodnocení a také bez povědomí o tom, že test je citlivý k věku a vzdělání. Skór 30 u vysokoškolsky vzdělaného člověka nemusí nutně znamenat, že není přítomna kognitivní porucha [41]. MMSE je validní test kognice, nicméně již původní autoři zdůraznili, že není možné jím nahradit kompletní klinické hodnocení při stanovování finální diagnózy pacienta [1,3]. MMSE je pouze funkčním měřítkem kognitivní výkonnosti pacienta s podezřením na kognitivní deficit a je nezbytné takové vyšetření doplnit vyšetřením lékařským i zobrazovacím.

Tato studie má i ně­kte­rá omezení, která by neměla být opomenuta při interpretaci jejích výsledků. Naše data považujeme za reprezentativní pro ČR, přestože nábor osob neproběhl náhodným stratifikovaným výběrem, jako např. v normativní studii Cruma et al [14] s účastí 6 698 osob ve věku 60+ let v USA či ve studii Hudona et al [17] s účastí 2 409 seniorů z frankofonní části Kanady. Oproti těmto studiím, z nichž nebyly vyřazeny osoby se zjištěným kognitivním deficitem či psychiatrickým onemocněním apod., je náš soubor vybrán tak, aby pokud možno zahrnoval osoby duševně zdravé a v zásadě funkčně soběstačné (omezení hybnosti daná např. artrózou apod. jsou akceptována). Můžeme předpokládat, že u ně­kte­rých osob by bylo zjištěno podrobnějším neurologickým či psychiatrickým vyšetřením počínající neurodegenerativní anebo duševní onemocnění, nicméně takovéto důkladné komplexní šetření by bylo natolik finančně nákladné, že v našich podmínkách není uskutečnitelné. Námi použitý přístup zařazení (nenáhodný výběr, vylučující kritéria na základě stanovených výsledků v psychologickém vyšetření) do analyzovaného souboru se u podobných normativních studií používá pro svou dostupnost [42,43]. Výhodou naší studie je, že oproti jiným publikovaným velkým normativním studiím není náš vzorek omezen na jedno prostředí (např. Cambridge [44]; pět velkých měst v USA [14]).

Závěrem považujeme za důležité zdůraznit, že tato práce si klade za cíl upozornit na ně­kte­ré náležitosti související s administrací a vyhodnocením MMSE. Jejím smyslem je sjednotit používání skórování a administrace MMSE jako skríningové metody kognitivní výkonnosti v ČR. Studie poskytuje poprvé rozsáhlá normativní data pro českou standardní (od vlastníka testu společnosti PAR) verzi MMSE na osobách vyššího věku. Podrobně analyzuje vliv demografických proměnných, jako jsou věk, vzdělání a pohlaví, a dokumentuje techniky po odečtení jejich vlivu na výkon v MMSE. Umožňuje tak praktickému neurologovi, psychiatrovi či klinickému psychologovi a osobám v pomáhajících profesích, kteří rutinně používají MMSE v práci s osobami vyššího věku, přesně postihnout výkon zkoumané osoby srovnáním s normativním standardem včetně zohlednění věku nebo vzdělání.

Poděkování

Studie byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT13145‑ 4/ 2012.

Velké poděkování patří jednak všem seniorům ochotným ke spolupráci na studii NANOK a jednak všem spolupracujícím administrátorům: Erice Panenkové, Lence Freharové, Barboře Mňukové, Nině Štěrbové, Lucii Pražákové, Karolíně Horákové, Olze Kozické, Jiřímu Michalcovi, Zuzaně Velkoborské, Tomáši Vilimovskému, Iloně Sedmidubské, Pavle Davidové, Lence Šreibrové, Vlastě Novotné, Lence Málkové, Markétě Holubové, Evě Biedermanové, Kláře Patlichové, Michaele Viktorinové, Janě Pečinkové, Adéle Jenčové, Tomáši Váchovi a Martinu Vaverkovi.

PhDr. Hana Štěpánková, Ph.D.

Národní ústav duševního zdraví

Topolová 748

250 67 Klecany

e-mail: hana.stepankova@centrum.cz

Přijato k recenzi: 1. 7. 2014

Přijato do tisku: 10. 11. 2014

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.