Protokol diagnostiky a léčby hyponatremie a hypernatremie v neurointenzivní péči

Dysnatremie patří mezi časté a vážné komplikace u pacientů v neurointenzivní péči. Jejich riziko spočívá v ovlivnění efektivní osmolality extracelulární tekutiny, která má vliv na množství vody v intracelulární tekutině. U hyponatremie vzniká edém mozku na rozdíl od hypernatremie, kde dochází k dehydrataci mozku. Hyponatremie se vyskytují častěji než hypernatremie, ale prognosticky závažnější jsou hypernatremie, těžká hypernatremie (> 160 mmol/ l) patří mezi nezávislé ukazatele vzestupu mortality. Rizikovými faktory pro vznik dysnatremií v neurointenzivní péči jsou: 1. akutní poškození mozku, 2. následek terapeutických postupů a 3. iatrogenní příčiny. Cílem neurointenzivní péče je prevence vzniku hypo‑ a hypernatremií z iatrogenních příčin.

Klíčová slova:
hyponatremie – hypernatremie – neurointenzivní péče

Úvod

Natrium (sodík) je hlavní extracelulární kation, který volně neproniká do intracelulární tekutiny (ICT), čímž nejvíce ovlivňuje efektivní osmolalitu extracelulární tekutiny (ECT). Při změně osmotického gradientu mezi ECT a ICT dochází k jeho vyrovnávání přesunem vody, která volně prochází. U hyponatremie dochází k přesunu vody z ECT do ICT, a tím vzniká edém mozku. U hypernatremie voda přechází z ICT do ECT a vzniká dehydratace mozku.

Hyponatremie

Hyponatremie je definována jako pokles natremie (SNa) pod 135 mmol/ l (schéma 1).Natremie se dále dělí do tří stupňů na: lehkou 134– 130 mmol/ l, středně těžkou 129– 125 mmol/ l a těžkou hyponatremii pod 125 mmol/ l [1]. Z hlediska edému mozku se v neurointenzivní péči věnuje pozornost hypoosmolální hyponatremii podle měřené sérové osmolality osmometrem (SOsm pod 275 mmol/ kg) a nikoli podle vypočtené, která je pouze orientační, zvláště v přítomnosti neměřených osmotických látek, jako je manitol nebo alkohol. Z rozdílu měřené a vypočtené osmolality získáváme osmolální okno (Osmolal Gap; OG), hodnota nad 10 mmol/ kg ukazuje na přítomnost těchto nebo i jiných osmotických látek. Zvýšená sérová osmolalita u hyponatremie může být způsobena také hyperglykemií (vzestup glykemie o 5,5 mmol/ l sníží natremii o 1,5 mmol/ l) či zvýšením sérové urey. Protože hyponatremie není vždy hypoosmolální, ale může být normo‑  nebo dokonce i hyperosmolální, začínáme diagnostický management hyponatremií zjištěním měřené SOsm.

Hypoosmolální hyponatremie je u akutního onemocnění mozku spojována se dvěma syndromy vznikajícími na základě zcela odlišných příčin. Za prvé depleční hypoosmolální hyponatremií způsobenou ztrátami natria močí (natriurézou) u syndromu cerebrálně podmíněné ztráty soli (Cerebral Salt Wasting Syndrome; CSWS) [2], za druhé diluční hyponatremií, která vzniká při retenci čisté vody u syndromu nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (Syndrome of Inappropriate secretion of Antidiuretic Hormone; SIADH) [3], včetně iatrogenních lékem způsobených SIADH (iatrogenic drug‑associated SIADH). Ačkoliv je akutní onemocnění mozku spojováno s těmito syndromy, je nutné v diferenciální diagnostice vyloučit i další příčiny hyponatremií. Hyponatremie vzniká při poklesu množství natria v ECT vzhledem k vodě. Rizikovým faktorem pro její vznik je ztráta natria nebo retence čisté vody. V neurointenzivní péči se můžeme setkat s hyponatremií u hypokortikalizmu, u dlouhodobé kortikoterapie, anebo s thiazidy indukovanou hyponatremií při terapii hypertenze. Iatrogenní hyponatremie z podávání hypoosmolálních roztoků by se v neurointenzivní péči neměla vyskytovat.

Odlišení renálních příčin hyponatremie od extrarenálních nám umožňují měřené a vypočtené renální funkční parametry. Extrarenální ztráty se v ledvinách kompenzují snížením vylučování natria, což ukazuje nízká koncentrace natria v moči (UNa ≤ 30 mmol/ l) a frakční exkrece natria (FENa < 0,007). U CSWS je hypovolemie v důsledku natriurézy (zvýšené ztráty natria močí za den, dUNa > 260 mmol/ l, FENa > 0,012). U SIADH je euvolemie s antidiurézou, pro kterou je typická clearance bezelektrolytové vody (EWC < 0,006 ml/ s). U polydypsie je zvýšená vodní diuréza jako fyziologická odpověď organizmu na zvýšený příjem tekutin (EWC > 0,116 ml/ s) [4].

Diagnostický management hyponatremií má svůj význam pro terapeutický postup, který by měl být podle příčiny prováděn za přesné kontroly bilance natria a tekutin s bezpečnou korekcí natremie (8 mmol/ l/ den) zamezující vzniku iatrogenního osmotického demyelinizačního syndromu (ODS). Pokud nemáme kauzální terapii, používáme terapeutické postupy ovlivňující jak sodnou, tak vodní komponentu. K doplnění intravaskulárního objemu nelze použít hypotonické roztoky, protože by způsobily další pokles natremie. K substituci tekutin lze použít 0,9% NaCl, tzv. fyziologický roztok, který však není fyziologický k plazmě (osmolalita plazmy 275– 295 mmol/ kg), ale hyperosmolální (308 mmol/ kg). Z diuretik se používají kličková diuretika. Při terapii furosemidem dochází, na rozdíl od thiazidů, k větší ztrátě vody než natria.

Hypernatremie

Hypernatremie je definována jako vzestup SNa nad 150 mmol/ l (schéma 2). Dále se dělí do tří stupňů na: lehkou 151– 155 mmol/ l, středně těžkou 156– 160 mmol/ l a těžkou hypernatremii nad 160 mmol/ l [5]. Hypernatremie je vždy hyperosmolální. Hypernatremie vzniká při vzestupu množství natria v ECT vzhledem k vodě. Rizikovým faktorem pro její vznik je retence natria nebo ztráta čisté vody. Typickou hypernatremií u akutního onemocnění mozku je centrální diabetes insipidus (CDI), u kterého je hypernatremie způsobena vodní diurézou (diuréza > 4 ml/ kg/ h, specifická hmotnost moče < 1 005 kg/ m³, EWC ≥ 0,005 ml/ s). Od nefrogenního se CDI liší tím, že reaguje na podání desmopressin acetate (desmopresin, 1‑ Desamino‑ 8‑ D‑ Arginin‑Vazopresin; DDAVP) poklesem diurézy. V neurointenzivní péči CDI však nepatří k nejčastěji se vyskytujícím hypernatremiím [6– 7]. Většina hypernatremií je multifaktoriálních [5], vznikajících v důsledku terapeutických postupů při osmoterapii hypertonickými roztoky natria nebo manitolem, podáváním furosemidu či při renálním selhání, profuzním pocení.

Terapeutický postup u hypernatremie je totožný jako u hyponatremie, tzn. podle příčiny je prováděn za přesné kontroly bilance natria a tekutin s bezpečnou korekcí natremie (8 mmol/ l/ den) zamezující vzniku iatrogenního ODS. Také zde platí, že pokud nemáme kauzální terapii, používáme terapeutické postupy ovlivňující jak sodnou, tak vodní komponentu. U CDI v neurointenzivní péči podáváme dobře regulovatelný intravenózní DDAVP (inj. octostim k dispozici formou mimořádného dovozu). Ke snížení natremie můžeme použít thiazidy, které způsobují větší ztrátu natria než vody, a tím vedou k poklesu natremie. Zástupcem této skupiny je hydrochlorothiazid, jenž je bohužel k dispozici jen v tabletové formě. 

Protokol

• SNa minimálně 1× denně u každého pacienta s akutním onemocněním mozku.
• Hyponatremie: SNa < 135 mmol/ l (lehká 134– 130 mmol/ l, středně těžká 129– 125 mmol/ l, těžká < 125 mmol/ l).
• Hypernatremie: SNa+ > 150 mmol/ l (lehká 151– 155 mmol/ l, středně těžká 156– 160 mmol/ l, těžká > 160 mmol/ l).
• Akutní hypo‑ a hypernatremie < 48 hod, chronická hypo‑ a hypernatremie > 48 hod.
• Stanovení měřené sérové osmolality osmometrem je nezbytné u hyponatremie, protože hyponatremie může být nejen hypo-, ale i normo‑  a hyperosmolální (manitol, hyperglykemie, zvýšena urea, alkohol), hypernatremie je vždy spojena s hyperosmolalitou séra.
• Měřené a vypočtené sérové a renální (ze sběru moče za 24 hod) bio­chemické parametry jako součást bio­chemického vyšetření z laboratoře: osmolalita moče, UNa, dUNa, FENa, EWC –  posouzení osy antidiuretický hormon(ADH)– ledviny, odlišení kompenzační reakce organizmu na zvýšenou zátěž tekutin nebo osmotických látek od poruchy).
• Prevence dysnatremie:

1. Thiazidy nepoužívat u hypo‑ a normonatremie.
2. Furosemid způsobuje hypernatremii.
3. DDVAP nepoužívat u polyurie s normální osou ADH– ledviny, to znamená u hypo/ normonatremie.
4. Hypotonické roztoky u normonatremie.
5. Bilance tekutin: kompletní příjem a vý­dej tekutin minimálně po 6 hod (výdej tekutin: diuréza, drény, teplota: 200 ml na 1 °C nad 37 °C, pocení: 500– 2 000 ml, zvracení, odpad ze sondy, ztráta tekutin do třetího prostoru).
6. Příjem tekutin: 40 ml/ kg hmotnosti/ den u BMI < 25, nad BMI > 25 podle ABW (Adjusted Body Weight).
7. Substituce tekutin: 0,9 % NaCl tzv. fyziologický roztok, který je hyperosmolální (308 mmol/ kg) k plazmě (osmolalita plazmy 275– 295 mmol/ kg).

• Korekce natremie:

Terapeutický postup s plánovanou cílovou hodnotou natremie, dodržení bezpečného posunu natremie na 8 mmol/ l/ den s minimální kontrolou natremie po 6 hod, platí jak pro hypo-, tak pro hypernatremii.

Při překročení plánovaného posunu natremie rychle zahájit terapeutický postup ke snížení posunu natremie: zastavit kauzální terapii dysnatremie,

• u hyponatremie: hypotonické roztoky, DDVAP k retenci čisté vody v ledvinách,
• u hypernatremie: hypertonický roztok NaCl.
• Terapie dysnatremie: kauzální, nekauzální

1. Hypernatremie: nekauzální terapie –hydrochlorothiazid, hypotonické roztoky

• CDI: kauzální terapie DDVAP (v neurointenzivní péči inj. octostim);
• Ne CDI: podle příčiny.

2. Hyponatremie:

• CSWS: hypertonické roztoky NaCl, fludrocortison u polyurie;
• SIADH: restrikce tekutin, furosemid, blokátory vasopresinového receptoru nejsou pro toxicitu doporučeny [8].

Diskuze

Dysnatremie patří mezi časté a vážné komplikace v neurointenzivní péči [9,10], proto je potřebné se jim věnovat a aktivně je vyhledávat. Denní monitoring natremie by měl být součástí péče u každého pacienta s akutním onemocněním mozku. Diagnostický management hyponatremií je v denní klinické praxi podstatně složitější než u hypernatremií. V neurointenzivní péči se věnuje pozornost hypoosmolálním hyponatremiím, proto prvním krokem v managementu hyponatremií je zjištění sérové osmolality změřené na osmometru. Naše výsledky ukazují, že tato hypoosmolální hyponatremie nepatří k nejčastěji se vyskytujícím hyponatremiím v neurointenzvní péči. Převládají normoosmolální hyponatremie [11]. Zřídka se také vyskytují hyperosmolální hyponatremie. Dalším krokem v diagnostice dysnatremií by mělo být posouzení osy ADH– ledviny pomocí EWC, čímž zjistíme, zda se jedná o kompenzační reakci neboli fyziologickou odpověď organizmu na zvýšenou zátěž tekutin nebo osmotických látek, anebo o poruchu v důsledku akutního poškození mozku [4].Zavedení měřených a vypočtených sérových a renálních funkčních parametrů do denní praxe přímo v bio­chemickém souboru umožňuje rychlé zhodnocení vodní a sodné dysbalance. V managementu dysnatremií je velmi důležité věnovat pozornost posunu natremie, nebezpečí iatrogenní ODS platí jak pro hypo-, tak pro hypernatremii. Při rychlém posunu jsou častější kontroly natremie nezbytné ke snížení překročené hodnoty. Standardizovaný management dysnatremií může odstranit iatrogenní dysnatremie, především hyponatremie z podávání hypotonických roztoků, thiazidů nebo iatrogenní SIADH, a hypernatremie z diuretické terapie furosemidem, profuzního pocení nebo nadměrné osmoterapie.

Závěr

Hypo‑ a hypernatremie patří mezi časté a vážné komplikace v neurointenzivní péči. Jejich riziko spočívá v ovlivnění efektivní osmolality ECT, která má vliv na množství vody v ICT. Cílem neurointenzivní péče je prevence vzniku hypo‑ a hypernatremií z iatrogenních příčin.

MUDr. Věra Špatenková

Neurocentrum

Neurointenzivní jednotka

Krajská nemocnice Liberec, a.s.

Husova 10

460 63 Liberec

e-mail: vera.spatenkova@nemlib.cz

Přijato k recenzi: 17. 2. 2014

Přijato do tisku: 14. 10. 2014

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.