Asymp­tomatická spondylogenní komprese krční míchy

Overview

Stenóza cervikálního kanálu může vést ke kompresi krční míchy a představuje nejvýznamnější mechanický faktor v patofyziologii cervikální spondylogenní myelopatie. Míšní tkáň je však vůči kompresi poměrně odolná a k rozvoji manifestní myelopatie dochází až při vyšším stupni komprese a v kombinaci s dalšími patofyziologickými faktory, zejm. dynamickým faktorem a zevním traumatem. Asymp­tomatická spondylogenní komprese krční míchy (ASCCC) je velmi častým nálezem zvláště v populaci vyššího věku nad 50 let. Objektivizace a kvantifikace cervikální stenózy a komprese krční míchy jsou však nejednotné a nejsou jasně stanoveny prediktory progrese do manifestní myelopatie a s tím související indikace případné preventivní chirurgické dekomprese. Přehled obsahuje nejčastěji používané metody stanovení cervikální stenózy a cervikální míšní komprese pomocí zobrazovacích metod. Nativní radiogram a výpočetní tomografie mají význam v objektivizaci cervikální stenózy, zatímco dominantní metodou objektivizace míšní komprese je magnetická rezonance (MR). Z parametrů, které nejvíce korelují s klinickou manifestací komprese, jsou uváděny příčná plocha míchy v místě komprese a přítomnost intenzitních změn míšního signálu. Z novějších zobrazovacích modalit je nejcitlivější MR zobrazení tenzorů difúze. Z prognostických faktorů rozvoje manifestní myelopatie u ASCCC jsou obecně akceptovány přítomnost manifestní radikulopatie a abnormita motorických a senzomotorických evokovaných potenciálů. Význam zobrazovacích metod v predikci rozvoje manifestní myelopatie a benefit provedení preventivní dekomprese ve skupině nemocných s asymp­tomatickou kompresí a vyšším rizikem rozvoje manifestní myelopatie bude nutné ověřit dalšími studiemi.

Klíčová slova:
cervikální stenóza – cervikální spondylogenní myelopatie – asymptomatická komprese krční míchy – magnetická rezonance –zobrazení tenzorů difúze – výpočetní tomografie

Úvod

Cílem přehledu je poukázat na existenci asymp­tomatické netraumatické spondylogenní komprese krční míchy a možnosti zobrazovacích metod při její detekci a predikci dalšího vývoje a prognózy.

Prevalence degenerativního onemocnění páteře narůstá s věkem, postihuje predilekčně krční a bederní páteř a ve vyšším věku je výskyt degenerativních změn prakticky ubikvitární [1]. Degenerativní změny postihují meziobratlové disky, intervertebrální klouby, kostní a vazivové struktury páteře a mohou vést ke zúžení spinálního kanálu a kořenových kanálů a tím i k potenciální kompresi nervových struktur.

Nativní RTG zobrazí pouze změny obratlů, nepřímé známky degenerace meziobratlového disku (obr. 1) a umožní kvantifikovat ně­kte­ré rozměry spinálního kanálu, zejm. anteroposteriorní průměr.

Výpočetní tomografie (CT) dokáže zobrazit detailně tvar a rozměry kostěného spinálního i kořenového kanálu, durální vak a orientačně i míchu, avšak pomocí CT nelze spolehlivě objektivizovat míšní či kořenovou kompresi i změny struktury míchy (obr. 2).

Magnetická rezonance (MR) dokáže zobrazit i vazivové struktury (ligamenta longitudinalia, ligamenta flava, meningy), míchu a kořeny, umožní objektivizovat míšní kompresi i změnu struktury míšní tkáně. Současná dia­gnostika klinicky manifestní cervikální spondylogenní myelopatie (CSM) jako nejzávažnějšího následku krční spondylózy je založena na klinické detekci subjektivních a především objektivních příznaků míšní léze v krčním úseku a MR známkách míšní komprese (obr. 3).

CSM byla popsána Stookeym již v roce 1928 [2], ale její patofyziologie není detailně známa. Zahrnuje statické faktory (cervikální spinální stenózu) a faktory dynamické vedoucí k opakovanému míšnímu poranění. Tyto mechanické faktory sekundárně indukují ischemii, zánět a apoptózu. Histologicky se nacházejí cystické kavitace a glióza v centrální šedi míšní a demyelinizace v mediálních částech dlouhých míšních drah. Wallerova degenerace postihuje zadní provazce a posterolaterální ascendentní dráhy kraniální od místa komprese, a přední provazce a kortikospinální trakty v místě komprese a kaudálně [3].

Z experimentálních prací je známo, že míšní tkáň je poměrně odolná vůči kompresi a neurologický deficit se může manifestovat s významným zpožděním po vzniku komprese [4– 6]. Vzniká tak klinicko‑radiologická disociace („mismatch“), kdy radiologické známky komprese nejsou do určitého stupně provázeny klinickými projevy myelopatie –  tzv. presymp­tomatická spondylogenní komprese krční míchy (PSCCC) [7,8]. Protože termín „presymp­tomatická komprese“ implikuje, že musí dojít ke klinické manifestaci komprese, což naše nálezy nepotvrzují, je v těchto případech přesnějším termínem asymp­tomatická komprese (Asymp­tomatic Spondylotic Cervical Cord Compression or Encroachment; ASCCC, ASCCE) [1,8–10].

Následující přehled shrnuje současné možnosti dia­gnostiky cervikální stenózy a cervikální míšní komprese, poznatky o korelaci mezi zobrazovacími a klinickými nálezy a prediktory rozvoje cervikální míšní komprese a symp­tomatické cervikální myelopatie.

Dia­gnostika cervikální stenózy

Zúžení spinálního kanálu v krčním úseku páteře je označováno jako cervikální spinální stenóza (CS). Může vést nejprve k obliteraci subarachnoidálního prostoru a teprve později ke kompresi nervových struktur –  kořenů a krční míchy. Toto zúžení může být buď vrozené (primární stenóza) nebo získané (sekundární stenóza).

Normální uváděné hodnoty nejdelšího anteroposteriorního průměru kostěného spinálního kanálu, hodnoceného vzhledem k projekčnímu zkreslení při nativním RTG optimálně ze sagitálního či axiálního CT skenu v místě středu obratlového těla (Canal Diameter Midvertebral; CD_mitvertebral) [11], vyjádřené v absolutních hodnotách, jsou kolem 17– 18 mm (ve výši obratlů C3– C6) [12]. Za stenózu jsou považovány hodnoty < 10 mm, hodnoty 10– 13 mm jsou považovány za hraniční [13]. Podle jiných autorů signalizují stenózu již hodnoty < 12 mm [14]. Dalším parametrem je průměr kanálu v úrovni disku (CD_disc) [11]. Daleko častěji je ke kvantifikaci anteroposteriorního průměru spinálního kanálu používán Index Pavlovové (nebo také Index Torga‑ Pavlovové;  TPR [15]), protože jde o relativní poměr, který eliminuje zkreslení dané zvětšením či zmenšením radiologického obrazu nebo mohutnosti kostěných struktur páteře. Jde o poměr anteroposteriorního průměru kanálu a obratlového těla měřený původně ve výši středu obratlového těla C5 z nativního bočního RTG snímku, nověji však i ze sagitálního CT či MR skenu (obr. 4) [11,16]. Za normální byly označeny hodnoty > 1,0 a jako stenóza hodnoty TPR < 0,82 [15]. Absolutní či relativní zúžení nejdelšího anteroposteriorního průměru v centrální oblasti kanálu (tzv. centrální typ stenózy) je indikátorem stenózy dominantně vrozeného (vývojového), nikoliv získaného, zejm. degenerativního původu. TPR byl v řadě prací použit jako možný prediktor rozvoje míšní komprese i její tíže a prognózy, včetně efektu operační dekomprese, a to s nejednoznačnými výsledky –  viz dále. Lindberg et al [17] zjistili u pa­cientů s CSM korelaci mezi TPR a parametry zobrazení tenzorů difúze (DTI) v MR obraze.

Degenerativní cervikální stenóza je nejčastější příčinou získané CS. Na rozdíl od vývojové stenózy, která je typicky centrálního typu, vede degenerativní cervikální stenóza k hypertrofii unkovertebrálních kloubů a zúžení laterálních recesů (laterální stenóza) a proximální části kořenového kanálu. Degenerace však vede i k protruzi disků a jejich komplexů s osteofyty, dorzálně dochází k osifikaci zadního longitudinálního ligamenta a ligamenta flava a tím i k zúžení v centrální části spinálního kanálu. Cervikální spinální kanál ztrácí při výrazné laterální stenóze na průřezu typický oválný tvar včetně konvexity ventrálního okraje a v pokročilejším stadiu nabývá tvaru třírohého klobouku nebo trojlístku („trefoil“). (obr. 5a,b).

Ke kvantifikaci rozměrů cervikálního kanálu se používá kromě anteroposteriorního průměru kanálu i transverzální průměr a zejm. transverzální plocha kostěného kanálu (Osseous Spinal Canal Area; OSCA) a transverzální plocha durálního vaku (Dural Sac Area; DSA) (obr. 6a– c) [14].

Zvláštním subtypem degenerativní stenózy je osifikace zadního podélného ligamenta (OPLL), která se vyskytuje převážně u Asiatů. Porovnáním CT/ myelografie a MR Naganawa et al [18] zjistili, že rozměry durálního vaku jsou při měření CT myelografií lehce větší v porovnání s fast spin echo T2 MR obrazem, zatímco rozměry míchy zjištěné pomocí MR jsou naopak větší. Lze předpokládat, že při použití MR T2* gradientního echa by tento rozdíl mezi MR a CT myelografií byl ještě větší. Další studie prokázala vyšší validitu CT/ myelografie v detekci foraminální stenózy a rozlišení kostěných a měkkotkáňových struktur, zatímco MR lépe detekuje přímou kompresi kořene [19] a zvláště míchy.

Dalšími parametry navrženými ke kvantifikaci cervikální stenózy jsou rozměry měřené ze sagitálního MR skenu:

• prostor dostupný pro míchu –  Space Available for Cord (SAC) vypočítaný jako AP průměr cervikálního kanálu (CD_disc) minus AP průměr míchy ve výši disku;
• podíl AP průměru kanálu k AP průměru míchy –  Canal to Cord Ratio (CCR) = (CD_disc) /  AP průměr míchy ve výši disku (obr. 7a,b) [11].

Definice a dia­gnostika míšní komprese

Spolehlivá detekce míšní komprese je možná pouze pomocí MR. Hodnocení komprese provádí většina autorů v T2 vážených obrazech, které poskytují výborný kontrast mezi míchou, mozkomíšním mokem a strukturami ohraničujícími páteřní kanál, a to z transverzálních (axiálních) řezů nebo ze sagitálního řezu ve střední čáře. Sagitální řez umožní rychlé orientační zhodnocení ve všech etážích, axiální řezy mají výhodu detailnějšího posouzení tíže a směru komprese.

Byla navržena řada způsobů a algoritmů, jakým způsobem definovat a kvantifikovat míšní kompresi.

Anteroposteriorní průměr míchy (obr. 7b) hodnocený jak ze sagitálního, tak transverzálního T2 MR skenu je u dospělých jedinců poměrně konstantní a ve výši obratlů C3– C7 se pohybuje kolem 8 mm [12].

Plocha míchy na příčném řezu (Cross‑ Sec­­tional Area; CSA; nebo Spinal Cord Area) asi nejlépe odráží případnou atrofii míchy. Z téhož řezu lze hodnotit kompresivní poměr (Compression Ratio; CR) jako poměr předozadního a laterolaterálního průměru míchy (obr. 8a,b).

Fehlings et al [20] navrhli hodnocení cervikální stenózy a komprese krční míchy ze sagitálních CT a MR skenů pomocí indexů „Maximum Canal Compromise“ (MCC) a „Maximum Spinal Cord Compression“ (MSCC), které se hodnotily podle následujícího vzorce:

kde d_i je anteroposteriorní průměr míchy v místě maximální komprese, d_a a d_b průměr míchy ve výši nejbližšího kraniálního a kaudálního segmentu bez komprese (měřeno ze sagitální T2 MR skenů). V případě výpočtu MCC se do vzorce dosadí anteroposteriorní průměry kostěného spinálního kanálu měřené ze sagitální CT nebo T1 MR skenů (obr. 7a,b). Karpová et al [21] zjistili vysokou intra‑  a interobserver reliabilitu CR, CSA, MCC a MSCC.

Teresi et al [9] rozlišili „impingement“ jako konkávní defekt v míšním signálu související s protruzí disku a/ nebo osteofytem bez obliterace subarachnoidálního prostoru a míšní kompresi jako konkávní defekt s obliterací subarachnoidálního prostoru. Současně kvantifikovali tíži komprese vyjádřenou pomocí CSA jako relativní podíl hodnoty CSA v úrovni maximální komprese na hodnotě zjištěné z nejbližší normální etáže nad kompresí.

Shimomura et al [22] rozlišovali typ „P“ („Partial“) s kompresí míchy ventrálně protrudovaným diskem a/ nebo osteofytem a zachovaným zadním subarachnoidálním prostorem; a typem „C“ („Circumferential“) s cirkulární kompresí diskem, osteofyty a ligamentum flavum a zašlým subarachnoidálním prostorem. Kameyama et al [23] označili typ „P“ jako „boomerang“ a typ C jako triangulární (obr. 9a,b).

Byly však navrženy i komplexnější způsoby kvantifikace stupně cervikální stenózy a komprese durálního vaku a míchy [16]:

Index komprese krční míchy (Cervical Cord compression Index; CCI):

Skóruje se tíže přední a zadní komprese:

Přední komprese (body):

• 0 bez komprese
• 1 protruze disku, ale zachovaný subarachnoidální prostor (intaktní signál mozkomíšního moku; CSF)
• 2 zašlý subarachnoidální prostor bez signálu CSF, ale bez míšní komprese
• 3 míšní komprese

Zadní komprese (body):

• 0 bez komprese
• 1 mírná komprese žlutým vazem, ale zachovaný subarachnoidální prostor
• 2 zašlý subarachnoidální prostor bez signálu CSF, ale není míšní komprese
• 3 míšní komprese

CCI = součet bodů přední a zadní komprese

• Stupeň 0: 0 bodů
• Stupeň 1: 1– 2 body
• Stupeň 2*: 3– 4 body
• Stupeň 3: 5– 6 bodů

Signifikantní kompresi představuje stupeň 3, tj. musí být přítomna komprese míšní alespoň zepředu nebo zezadu, případně obojí.

Dynamická komprese krční míchy

Dynamická MR u pa­cientů s CSM zjistila, že CSA byla největší v neutrální poloze, zmenšila se ve flexi a ještě více v extenzi. Impingement krční míchy byl poněkud v rozporu s CSA zaznamenán jen u 12 % nemocných ve flexi, avšak u 34 % v neutrální pozici a u 74 % v extenzi [24]. Muhle et al [25] zjistili progresi cervikální stenózy při změně z neutrální pozice do extenze o 48 % a progresi míšní komprese o 20 %, zatímco stejný pohyb do flexe vedl k progresi CS o 24 % a míšní komprese o 11 %. Kromě mechanické komprese a distenze míchy může přispívat k lézi míchy i ischemie, především při ventrální kompresi.

Korelace mezi zobrazovacími nálezy a klinickou manifestací míšní komprese

U cervikální stenózy byla popsána určitá, i když nevýrazná a nekonstantně prokazovaná korelace s klinicky manifestní míšní kompresí. Edwards a LaRocca [13] zjistili nepřímou úměru mezi anteroposteriorním průměrem cervikálního kanálu a rozvojem myelopatie. Aebli et al [26] zjistili, že pa­cienti s vývojovou (vrozenou) cervikální stenózou, vyjádřenou TPR < 0,7, mají vyšší riziko míšního poranění po lehkém traumatu krční páteře. Iizuka et al [27] u pa­cientů s LSS a současnou CSM (8,86 %) nalezli nižší TRP ve srovnání s jedinci bez CSM (cut‑off hodnota 0,78). Existuje však nepříliš těsná korelace mezi hodnotou TPR a prostorem pro míchu v cervikálním kanále [28].

Významnější korelace s klinickou manifestací míšní komprese byla ilustrována u CSA míchy a intenzitních změn míšní tkáně v MR obraze. Okada et al zjistili korelaci mezi absolutní hodnotou CSA i mezi podílem mezi transverzální plochou cervikálního kanálu a míchy a klinickou manifestací [29]. Kadaňka et al srovnávali dvě skupiny nemocných s míšní kompresí –  s manifestní myelopatií a bez klinických známek myelopatie. Kritickou hodnotou CSA v místě komprese bylo 50– 60 mm², avšak pouze při současné přítomnost MR T2 hyperintenzity, zatímco u nemocných bez intenzitních změn nebylo možno nalézt spolehlivou korelaci mezi CSA a klinickou manifestací komprese [30].

Intenzitní změny míšního signálu v MR obraze jako předpokládané známky myelopatie mohou mít různý patologicko‑anatomický korelát, zejm. v závislosti na stadiu komprese (obr. 3). Izolovaná T2 hyperintenzita může být podmíněna edémem v akutním stadiu myelomalcie [31], zvláště pokud je hyperintenzita nevýrazná a přechodná, nebo odpovídá glióze či cystické nekróze, především pokud je dobře ohraničená a permanentní. Kombinace T2 hyperintenzity s T1 hypointenzitou odráží přechod myelomalacie do ireverzibilního stadia cystické nekrózy a tvorbu dutin [12,32].

Enhancement gadolinia byl přítomen u pa­cientů s CSM vždy v oblasti T2 hyperintenzity, vymizel u většiny nemocných do jednoho roku po chirurgické dekompresi a predikoval horší pooperační průběh [33]. PET studie prokázala u části pa­cientů s CSM zvýšené vychytávání ¹⁸fluorodeoxyglukózy v místě komprese, které korelovalo s kratším trváním symp­tomů, rychlejším poklesem funkce před operací a predikovalo zlepšení po operaci ve srovnání s pa­cienty bez zvýšeného vychytávání [34].

Existuje řada studií, které potvrzují, že zobrazení tenzorů difúze (Diffusion Tensor Imaging; DTI), konkrétně parametry frakční anizotropie (FA), jež vyjadřuje míru směrové závislosti difúze, a „Apparent Diffusion Coefficient“ (ADC) nebo také „Mean Diffusivity“ (MD) vyjadřující celkovou difuzivitu vody v tkáni bez ohledu na směrovou predilekci, by mohly odlišit pa­cienty se symp­tomatickou a asymp­tomatickou kompresí krční míchy lépe než MR intenzitní změny [12,35]. Kara et al [36] prokázali u skupiny 16 nemocných s CSM, avšak bez intenzitních MR změn v míše snížení FA a zvýšení ADC v místě komprese oproti kontrolám. Snížení FA v úrovni komprese u pa­cientů s CSM ve srovnání s kontrolami prokázali i Budzik et al [37]. Hodnoty FA korelovaly s funkčním stavem pa­cienta, nikoli však s přítomností T2 hyperintenzity. U pa­cientů s T1 hypointenzitou byly přítomny velmi nízké hodnoty FA. Podobné snížení hodnot FA, ale také zvýšení hodnot ADC bylo nalezeno u pa­cientů s CSM v místě maximální komprese [38] a parametry DTI ukázaly vyšší diskriminační schopnost v odlišení od skupiny nemocných s ASCCC než standardní radiologické parametry –  CSA a přítomnost intenzitních změn v míše (obr. 10).

DTI tak představuje slibný parametr pro identifikaci pa­cientů s kompresí míchy v riziku klinické manifestace a je citlivějším parametrem míšního postižení lépe korelujícím s klinickou symp­tomatikou. Může přispět k výběru vhodných pa­cientů pro chirurgickou dekompresi.

Epidemiologie ASCCC a CSM

Přibližně 14 % populace udává chronické bolesti v krční páteři trvající déle než šest měsíců, avšak prevalence asymp­tomatické či symp­tomatické míšní komprese (SCM) není přesně známa, resp. údaje v literatuře se značně liší [39].

Symp­tomatická CSM je nejčastější příčinou míšní dysfunkce u jedinců starších 55 let [3].

Lee et al [40] udávají přítomnost cervikální stenózy u 4,9 % zdravé populace a u 9 % populace ve věku > 70 let. Hayashi et al [41] nalezli asymp­tomatické zúžení cervikálního kanálu s anteroposteriorním průměrem < 13 mm u 10 % populace nad 60 let věku.

Teresi et al [9] nacházejí ve skupině jedinců vyšetřených pomocí MR pro jinou dia­gnózu známky protruze disku u 57 % jedinců a impingement míchy bez obliterace subarachnoidálního prostoru u 27 % jedinců nad 64 let. Míšní komprese s obliterací sub­arachnoidálního prostoru byla nalezena u 7 % souboru ve věku 45– 82 let, nelze však zjistit, jaká byla prevalence tohoto typu komprese ve vyšší věkové skupině. Procentuální redukce CSA ve výši komprese byla v průměru 7 % a nikdy nepřesáhla 16 %.

Matsumoto et al [1] zjistili ve skupině 497 asymp­tomatických jedinců degeneraci krčních meziobratlových disků v rozsahu C2/ 3– C6/ 7 u 17 % disků u mužů a 12 % disků u žen ve věku do 30 let a u 86 % disků u mužů a 89 % disků u žen nad 60 let věku. Kompresi míchy protruzí disku nalezli u 7,6 % jedinců studovaného souboru, většinou ve věku nad 40 let, bez bližší definice metodiky hodnocení či věkového složení jedinců s míšní kompresí.

Naše předběžné výsledky [42] ukazují, že ve věku nad 40 let je prevalence cervikální míšní komprese vyšší, než bylo původně referováno a přesahují 50 %, i když jde o asymp­tomatické komprese lehkého stupně, charakteru impingementu nebo ploché komprese bez obliterace subarachnoidálního prostoru a bez klinické manifestace.

Predikce rozvoje CSM u ASCCC

Existuje řada prací popisující prognostické faktory ovlivňující výběr pa­cientů s CSM k chirurgické dekompresi i prognózu po operaci. Souhrnně míšní T2 hyperintenzita zhoršuje prognózu, a to více dobře definovaná a ohraničená hyperintenzita, víceúrovňová hyperintenzita a zvětšení rozsahu hyperintenzity po operaci, zatímco vymizení hyperintenzity po dekompresi je příznivým prognostickým faktorem [12]. Míšní T1 hypointenzita nebo její objevení po dekompresi výrazně zhoršuje prognózu pa­cientů s CSM. Enhancement gadolinia zhoršuje prognózu, kdežto zvýšené vychytávání fluorodeoxyglukózy je příznivým faktorem. Přetrvávající známky komprese po dekompresi a chybění zvětšení CSA jsou negativními prognostickými faktory [11].

Predikce rozvoje CSM u ASCCC však není dosud známa [43] a byla studována opakovaně naší skupinou [7,8,44] a její výsledky bude třeba potvrdit. Nicméně v r. 2013 pub­likovala v časopise Spine expertní skupina severoamerických spondylochirurgů za podpory AO Spine North America přehled problematiky asymp­tomatické netraumatické spondylogenní komprese krční míchy na terénu cervikální spinální stenózy a/ nebo osifikace zadního longitudinálního ligamenta (OPLL) se zaměřením na otázku indikace operačního řešení, a výsledky naší skupiny jsou hodnoceny jako významné [45]. Autoři přehledu si položili tři základní otázky, které současně řešíme v našem článku:

• Jaká je u ASCCC prevalence a časový rámec rozvoje klinické manifestace (tj. manifestní myelopatie)?
• Jaké jsou u ASCCC klinické, zobrazovací a elektrofyziologické prediktory klinické manifestace?
• Jaké klinické a zobrazovací parametry ovlivňují rozhodnutí o léčbě ASCCC? (Odpověď na tuto otázku hledali pomocí dotazníku rozeslaného 19 750 členům AO Spine International, která reprezentuje mezinárodní komunitu profesionálů zabývajících se onemocněním páteře včetně spondylochirurgů).

Z původně identifikovaných 388 prací blíže analyzovali pět prací, které splňovaly vstupní kritéria, a výsledky byly z hlediska síly průkazu hodnoceny čtyřmi stupni (I– IV – I. stupeň představoval nejvyšší sílu průkazu) na základě doporučení AHRQ a pracovní skupiny Grade [46,47]. Tři japonské práce se věnovaly problematice OPLL a jediné dvě hodnocené práce zabývající se problematikou ASCCC u cervikální stenózy byly naše vlastní práce, jež byly z hlediska síly průkazu hodnoceny stupněm II [8], resp. III [10]. Jako odpověď na první dvě otázky autoři přejímají výsledky naší práce [8], která zjistila rozvoj symp­tomatické CSM do jednoho roku u 8 % nemocných s ASCCC a průměrná doba, do níž dojde u 25 % jedinců s ASCCC k rozvoji CMS, je 48,4 měsíců. Významnými prediktory časného rozvoje symp­tomatické CSM (do jednoho roku) byla klinicky manifestní radikulopatie, abnormální somatosenzitivní a motorické evokované potenciály a chybění míšní MR hyperintenzity.

Zajímavé výsledky přinesla i přes nízkou návratnost (3,9 %, avšak 774 respondentů) dotazníková akce. V případě chybění manifestní radikulopatie se mírně nadpoloviční většina (53,9 %) respondentů domnívala, že ASCCC zůstane stabilní, zatímco v případě klinicky manifestní radikulopatie předpokládala stabilní vývoj bez rozvoje manifestní myelopatie významně nižší část respondentů (27,3 %). Na základě hodnocení modelových případů by operační řešení indikovalo u jedince s ASCCC, míšní hyperintenzitou v MR obraze a bez manifestní radikulopatie 67,8 % respondentů, u obdobného případu s manifestní radikulopatií již 85,9 % respondentů a u jedince se známkami míšní komprese v MR obraze bez hyperintenzity a s klinickými známkami lehké myelopatie pouze 65,1 % respondentů. Na základě zhodnocení dostupných vědeckých důkazů a převažujícího klinického názoru autoři doporučují, že jedinci se známkami ASCCC v důsledku cervikální spinální stenózy, kteří vykazují známky manifestní radikulopatie a abnormální vedení somatosenzitivní a motorickou dráhou prokázanou pomocí SEP a MEP, mají vyšší riziko rozvoje manifestní CSM a je nutné u nich zvážit operační řešení. Sílu průkazu tohoto tvrzení hodnotí jako středně silnou a sílu doporučení jako silnou [45].

Nedávno publikované výsledky studií s použitím DTI [36,38,48] ukazují, že parametry DTI v MR obraze korelují s klinickými známkami manifestní myelopatie těsněji než tradiční zobrazovací a elektrofyziologické prediktory rozvoje CSM a bude nezbytné doplnit posouzení rizika rozvoje manifestní myelopatie u ASCCC za použití těchto parametrů.

Predikce rozvoje CSM u ASCCC po lehkém traumatu

Řada autorů popisuje vznik cervikální myelopatie akutně po lehkém úrazu krční páteře [49– 51]. Aebli et al prokázali, že u pa­cientů s akutně vzniklou lézí krční páteře po traumatu ve srovnání s těmi, kteří prodělali úraz bez následků, je významně nižší hodnota řady parametrů odrážejících rozměry cervikálního kanálu, nejvyšší predikční hodnotu měla CD_disc < 8 mm [11] a TPR < 0,7 [26]. Tato asociace je považována ně­kte­rými autory za důkaz, že pa­cienti s cervikální stenózou a zejm. ASCCC mají vyšší riziko vzniku akutní myelopatie po často lehkém poranění páteře [52,53], což vedlo u řady spondylochirurgů k provádění preventivní dekompresní operace s cílem zabránit rozvoji myelopatie [54,55]. Tato otázka se stala jedním z kontroverzních spondylochirurgických témat v posledních letech [10,43]. Přehledná práce z roku 2009 našla dvě práce, které prokazují toto zvýšené riziko, avšak šlo o práce retrospektivní [51,56], a proto autoři uzavírají, že neexistuje dostatek důkazů k provádění dekompresní operace u pa­cientů s ASCCC [43].

V naší práci z roku 2011 [10] jsme retrospektivně analyzovali epizody traumatu krční míchy u naší kohorty 199 jedinců s ASCCC jak během téměř čtyřletého prospektivního sledování (medián 44 měsíců), tak retrográdně před sledováním analýzou dokumentace a pomocí dotazníku. Identifikovali jsme 14 relevantních traumatických epizod během sledování a nenašli jsme korelaci s rozvojem manifestní CSM, kterou jsme zaznamenali u 45 jedinců (RR: 0,95; p > 0,05). Validitu této studie snižuje její retrospektivní charakter, pro nějž ji Wilson et al hodnotí stupněm III dle AHRQ a Grade [46,47], avšak současně ji identifikovali jako jedinou relevantní studii řešící tento problém [45]. Výsledky mohly být ovlivněny faktem, že kohorta našich pa­cientů s ASCCC byla poučena o nutnosti minimalizovat rizikové aktivity, u kterých hrozilo riziko poranění krční páteře.

Závěr

Degenerativní onemocnění krční páteře vede zejm. ve vyšším věku k časté cervikální stenóze a následné kompresi nervových struktur –  míšních kořenů a míchy. Komprese může zůstat asymp­tomatická, ale vést i k závažnému neurologickému deficitu. Vzhledem k vysoké prevalenci ASCCC ve vyšším věku, variabilnímu klinickému průběhu cervikální spondylózy a nepříliš uspokojivému efektu dekompresivních operací prováděných u nemocných se signifikantním neurologickým deficitem je zásadní potřeba najít bio­markery časných stadií zvláště míšního postižení a zvýšeného rizika přechodu do klinicky významného symp­tomatického stadia. U těchto rizikových jedinců pak bude nutné ověřit provádění dekompresí v časném presymp­tomatickém stadiu stenózujícího degenerativního onemocnění krční páteře.

Podporováno grantem IGA MZČR NT/13449-4 a projektem specifického výzkumu č. MUNI/A/0935/2013 z programu podpory studentských projektů na Masarykově univerzitě.

prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc., FCMA

Neurologická klinika

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

Přijato k recenzi: 27. 11. 2014

Přijato do tisku: 23. 12. 2014

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.