Ovlivnění funkce sluchové dráhy u pacientů s vestibulárním schwannomem léčených Leksellovým gama nožem

Overview

Cíl:
Analyzovat prezervaci funkce sluchové dráhy tónovou audiometrií a BERA u pacientů s vestibulárním schwannomem před léčbou Leksellovým gama nožem a po ní.

Soubor a metodika:
Dvacet sedm pacientů léčených v období 1999– 2009. Provedena tónová audiometrie, její vyhodnocení podle Gardner‑ Robertsona a BERA.

Výsledky:
Prezervace použitelného sluchu po radiochirurgii byla 50 % z celkového počtu pacientů se zachovaným použitelným sluchem před léčbou. Průměrná doba sledování šest roků. Před léčbou mělo použitelný sluch 67 %, patologickou BERA 93 % pacientů. Zhoršení sluchu bylo statisticky významné na všech frekvencích (p = 0,05). Prodloužení latence vlny V na straně nádoru bylo statisticky významné na obou hladinách 80/ 90 dB u 89 %, vlny III u 81 % a vlny I u 48 % pacientů (p = 0,001). Patologický stranový rozdíl intervalu I– V jsme zachytili u 85 % pacientů (p = 0,001) a intervalu III– V u 74 % pacientů (p = 0,01). Po radiochirurgii došlo k statisticky významné změně BERA na obou sledovaných hladinách 80/ 90 dB pouze u vlny V (p = 0,05).

Závěr:
V současnosti se jeví BERA jako vysoce spolehlivá skríningová dia­gnostická metoda. Její spolehlivost 93 % převyšuje spolehlivost vestibulárních testů. Při hodnocení BERA je nejdůležitější komplexní posouzení všech sledovaných parametrů. Pomocí BERA i tónové audiometrie lze vysledovat ovlivnění funkce sluchové dráhy u všech stadií vestibulárního schwannomu před radiochirurgií. V monitoringu otoneurologického profilu u pacientů s vestibulárním schwannomem léčených radiochirurgicky je kontrolní vyšetření tónovou audiometrií statisticky významné a dobře hodnotí prezervaci funkce sluchové dráhy po léčbě, ale také prokazuje signifikantně a statisticky významně ztrátu užitečného sluchu. Naproti tomu po radiochirurgii se BERA záznam, kromě latence vlny V, zásadně statisticky nemění.

Klíčová slova:
vestibulární schwannom – sluchově evokované kmenové potenciály – tónová audiometrie – gama nůž

Úvod

Z nádorů mostomozečkového koutu (MMK) má vestibulární schwannom (VS) nejtěsnější vztah k vláknům statoakustického nervu a ke sluchové dráze [1– 3]. VS představuje jeden z hlavních zájmů otoneurologie [4]. Jedná se o nezhoubný nádor vycházející z ektodermu Schwannovy pochvy vestibulární porce osmého hlavového nervu. [1]. Byla navržena celá řada klasifikací velikostí VS, nejčastěji je však užívána klasifikace podle Koose [1,4,5]. Při svém růstu nádor nejprve rozšíří ústí vnitřního zvukovodu a při dalším růstu expanduje do mostomozečkového koutu, kde může komprimovat mozkový kmen, kraniální nervy V., IX., X. a mozeček. VII. hlavový nerv je komprimován už i VS I. stupně podle Koose při čistě intrakanalikulární lokalizaci [1– 5]. První příznaky VS jsou kochleární –  ušní šelest a poruchy sluchu. Vestibulární příznaky se dostavují později. Ztráta sluchu je často postupná a dlouho může zůstat nepovšimnuta [1,3,5]. Příznaky mohou mnohdy napodobovat běžné kochleovestibulární afekce způsobené příčinami oběhově cévními, metabolickými a degenerativními [6,7]. V dia­gnostice VS dominuje tónová audiometrie (PTA), slovní audiometrie (SDS) a sluchově evokované kmenové potenciály (BERA, BAEP). Jejich podrobná analýza významně napomáhá objevení retrokochleární léze [1,3,8,9]. Dominantní zobrazovací metoda k vyloučení VS je MR mozku [1,3– 6]. Součástí vyšetřovacích postupů jsou vestibulární testy a posturografie [4,5]. Symptomatologie VS nekoreluje s růstem nádoru a jeho velikostí, příčinou pozdní dia­gnostiky bývají právě mírné obtíže v rozporu se značnými rozměry VS [1,5]. Problematikou sluchově evokovaných kmenových potenciálů ve vztahu k VS se otoneurologové zabývají podrobně, výsledky PTA a BERA mohou prokázat, jak VS ve všech stadiích ovlivňuje funkci sluchové dráhy [1– 3,5,10– 13]. Princip PTA a i vyšetření BERA je dostatečně znám.

Hodnocení BERA záznamu probíhá na podkladě posouzení jednotlivých parametrů odpovědi. Nejdůležitější je posouzení latencí jednotlivých vln, jejich amplitudy, hodnot mezivrcholových intervalů (IPL) I– V a III– V a jejich stranová symetričnost, tzv. interaurální diference (IDL) [8– 12]. V praxi se užívá i Maurerovo rozdělení nálezů BERA do jednotlivých skupin A až E u ipsilaterálního snímání potenciálů [3,10].

Současná klinická aplikace sluchově evokovaných kmenových potenciálů [2,11,12]:

• a) pacienti s podezřením na sluchovou vadu, kteří jsou klasickou tónovou audiometrií nevyšetřitelní (např. kojenci, malé děti, kandidáti kochleární implantace),
• b) podezření na retrokochleární lézi –  funkční postižení mozkového kmene nebo statoakustického nervu –  struktur zadní jámy lebeční. Jedná se hlavně o léze axiální (např. gliomy kmene, RS) a léze extraaxiální (nejčastěji vestibulární schwannom),
• c) peroperační monitoring funkce sluchové dráhy.

Hlavní indikací k vyšetření BERA v otoneurologické ambulanci je vyloučení retrokochleární léze, tedy nejčastěji VS. Tato metoda je v otoneurologii stále nepostradatelná, a to i přes dominantní vliv MR mozku [1– 3,5,10].

V posledních letech je předmětem zájmu a četných diskuzí otázka hodnocení prezervace funkce sluchové dráhy po léčbě Leksellovým gama nožem (LGN). Pomocí PTA, SDS a parciálně i sluchově evokovanými potenciály sledujeme v dlouhodobém časovém horizontu uchování funkce sluchové funkce po radiochirurgii [14– 27].

Metoda a materiál

V období 1999– 2009 jsme dia­gnostikovali a následně opakovaně vyšetřili na ORL klinice 3. LF UK a ÚVN –  Vojenské FN Praha 27 pacientů primárně léčených Leksellovým gama nožem (LGN) z celkového počtu 53 pacientů s dia­gnózou VS. Všichni byli komplexně otoneurologicky vyšetřeni kochleovestibulárními testy. Dalších 11 pacientů s VS bylo léčeno primárně chirurgicky a 15 pacientů je sledováno (wait and scan). Z 27 pacientů bylo 15 (56 %) mužů a 12 (44 %) žen, ve věku 28– 80 let, průměrný věk pacientů byl 54 roků, nádor byl zaznamenán 13× vlevo, 14× vpravo. Maximální výskyt osm (30 %) nemocných byl v šesté dekádě. Výskyt VS podle Koosovy klasifikace: I. st. šest (22 %), II. st. 11 (41 %), III. st. devět (33 %), IV. st. jeden (4 %). Doba sledování 2– 13 let, průměrně šest let. Follow‑up do 24 měsíců byl u tří, tři až pět let u šesti, šest až sedm let u 12, osm až 10 let u pěti a 13 let u jednoho pacienta. Pacienti měli první kontrolu vždy v kritickém období do 24 měsíců od radiochirurgie. Pokud byly další kontroly, tak s odstupem 24– 36 měsíců.

Provedli jsme analýzu PTA pomocí Gardner‑ Robertsonovy klasifikace před léčbou LGN a po ní pomocí klinického audiometru Orbiter 922 od firmy Madsen. Posoudili jsme změnu sluchového prahu v decibelech (dB) v jednotlivých frekvencích. Pomocí přístroje Octavus BERA od firmy Madsen jsme opakovaně provedli vyšetření sluchově evokovaných kmenových potenciálů před léčbou LGN a po ní. BERA vyšetření jsme prováděli pomocí repetice bipolárního alternujícího kliku (frekvence 20/ s), celkově 2 000× se opakující klik. Vyšetření jsme prováděli na hladině 90 dB a 80 dB oboustranně. Všechny testy proběhly v audiometrické laboratoři na ORL klinice 3. LF UK a ÚVN –  Vojenské FN Praha.

Výsledky a statistické zhodnocení

Již dříve jsme referovali o výsledcích léčby VS pomocí LGN u naší sestavy. Z 27 pacientů léčených radiochirurgií byl zastaven růst nádoru v 81 %, po léčbě se nádor zmenšil u 48 % nemocných a nezměnil svou velikost u 33 % pacientů. Komplikaci po léčbě LGN mělo šest pacientů (22 %). Růst ozářeného ložiska se vyskytl čtyřikrát. To bylo řešeno třikrát úspěšně reozářením LGN a jedenkrát úspěšně neurochirurgickou operací. Jedenkrát se objevil přechodný poradiační edém, který byl úspěšně léčen kortikosteroidy. U jedné pacientky vznikl hyporesorpční hydrocefalus, jenž byl vyřešen ventrikuloperitoneální drenáží. Referenční dávka záření na okraj nádorového ložiska byla v průměru 12 Gy na 50% izodóze [5].

Nově jsme statisticky vyhodnotili ovlivnění sluchové dráhy léčbou LGN pomocí PTA s užitím Gardner‑ Robertsonovy klasifikace sluchu. Posoudili jsme sluchový práh před radiochirurgií a po ní a vyhodnotili jeho změnu. Statistické vyhodnocení jsme provedli na všech frekvencích od 125 Hz do 8 000 Hz (graf 1). Na obr. 1 je zakreslena zprůměrovaná křivka sluchového prahu před léčbou LGN a po ní. Před radiochirurgií mělo užitečný sluch (Gardner‑ Robertson skupina I a II) celkem 18 pacientů (67 %) a po léčbě se užitečný sluch udržel u devíti pacientů (33 %). Prezervace užitečného sluchu byla za průměrné šestileté sledovací období 50 %. Hluchota nebo praktická hluchota (Gardner‑ Robertson skupina IV nebo V) se po radiochirurgii nově objevila u dvou pacientů, z toho u jednoho pacienta, který měl po léčbě LGN komplikaci. Ke statistickému zhodnocení byl užit neparametrický Wilcoxonův test. Práh sluchu se po radiochirurgii statisticky významně zhoršil pro všechny frekvence v rozmezí 250– 8 000 Hz (p = 0,05) (graf 1). Zhoršení sluchového prahu po léčbě LGN u pacientů s komplikacemi po LGN bylo vždy větší než u pacientů bez komplikací po LGN. Pouze pro frekvence 6 000 Hz a 8 000 Hz se však podařilo statisticky prokázat pomocí neparametrického testu Mann‑Whitneyova, že je zhoršení statisticky významné (p = 0,05). Gardner‑ Robertsonova klasifikace hodnotí frekvence 500 Hz až 4 000 Hz. Proto konstatujeme, že se nepodařilo statisticky prokázat významné rozdíly ve zhoršení sluchu po léčbě LGN ve skupině pacientů s komplikací po radiochirurgii, což ale může být způsobeno malým počtem pacientů ve skupině s komplikacemi po léčbě LGN (n = 6) (graf 2).

Dále jsme vyhodnotili BERA záznamy před léčbou LGN a po ní. Hodnotili jsme absolutní hodnoty latencí vln I, III, V a mezivrcholové intervaly vln (IPL) I– V a III– V a dále parametr interaurální diference latencí (IDL) před léčbou LGN i po ní. Přesné hodnocení amplitud naše přístrojové vybavení neumožnilo.

BERA záznam před radiochirurgií byl hodnocen statistickým testem normality (Shapiro‑Wilk). Bylo zjištěno, že testované parametry mají normální rozdělení. Proto k testování, jak se liší hodnoty latencí a intervalů ucha zdravého a ucha s VS, jsme použili t‑test pro dva závislé výběry. Statistickým vyhodnocením bylo zjištěno, že na hladině významnosti p = 0,001; resp. p = 0,01 se významně statisticky odlišují jak absolutní hodnoty latencí vln I, III, V, tak i IPL –  mezivrcholové intervaly I– V a III– V, a to jak na hladině 90 dB, tak i 80 dB. Zjistili jsme statistickou významnost při hodnocení IDL –  interaurální diference latencí. Vyhodnocení je patrno v tab. 1 a 2. Patologický záznam BERA byl identifikován u 25 (93 %) pacientů s VS na straně nádoru v souboru 27 pacientů. Pouze u dvou pacientů (7 %) byl BERA záznam na straně nádoru normální. U pacientů, u kterých byl záznam BERA v normě, byla zjištěna porucha sluchu podle Gardner‑ Robertsona II. a III. stupně a následně objeven VS II. a III. stupně. U absolutních hodnot latencí jsme zjistili prodloužení latence vlny V na straně VS u 24 (89 %), vlny III u 22 (81 %) a vlny I u 13 (48 %). Patologický stranový rozdíl (IDL) intervalu I– V jsme zachytili u 23 (85 %) pacientů a intervalu III– V u 20 (74 %) pacientů.

Rozložení nálezů BERA před radiochirurgií podle Maurera do skupin A až E pro ipsilaterální snímání potenciálů: A 2× (7 %), B 11× (41 %), podskupina B2 žádný (0 %), C 14× (52 %), podskupina C2 žádný (0 %), D žádný (0 %), E žádný (0 %).

Dále byly sledovány záznamy BERA po léčbě LGN. Pro statistické vyhodnocení byl použit t‑test. Pro hladinu 90 dB se statisticky významné rozdíly podařilo prokázat u vlny V (p = 0,001), intervalu I– V (p = 0,01), intervalu III– V (p = 0,05) rozdílu R/ L I– V (p = 0,001) a rozdílu R/ L III– V (p = 0,01). Pro vlnu I a vlnu III se statisticky významný rozdíl na zvolené hladině významnosti (p = 0,05) nepodařilo prokázat (tab. 3).

Pro hladinu 80 dB jsme prokázali statisticky významný rozdíl jen u vlny V (p = 0,05). U ostatních sledovaných parametrů se statisticky významný rozdíl na zvolené hladině významnosti (p = 0,05) nepodařilo prokázat (tab. 4).

Po radiochirurgii se nově objevil normální záznam BERA jedenkrát, zůstal v mezích normy jedenkrát, změnil se z normálního záznamu před léčbou na patologický po léčbě jedenkrát.

Hodnocení BERA záznamu před léčbou má vysokou dia­gnostickou spolehlivost (93 %) a statistickou významnost na obou hodnocených hladinách 80/ 90 dB (p = 0,001; resp. p = 0,01). Naproti tomu při srovnání záznamů BERA před léčbou LGN a po ní nebyly zaznamenány současně na obou sledovaných hladinách 80/ 90 dB, s výjimkou prodloužení latence vlny V po radiochirurgii (p = 0,05), statisticky významné změny hodnot latencí vln a intervalů a rozdílu R/ L.

Diskuze

O dia­gnostické úloze sluchově evokovaných potenciálů je v literatuře bohatě diskutováno obzvláště ve vztahu k VS. Detailně rozpracoval BERA Maurer. Jeho rozdělení do skupin A–E se užívá dodnes [3,10]. U nás se problematice BERA věnovali Bareš, Šejna, Stejskal, Astl, Valvoda, Kluh, Šmilauer [2,3,8,9,11]. Jednotliví autoři navrhovali rozdělení BERA záznamů do různých skupin, zabývali se významem amplitud jednotlivých vln a následně upřeli pozornost na hodnocení absolutních hodnot latencí jednotlivých vln a intervalů [2,3,8– 12]. Např. Stejskal se podrobně věnoval hodnocení mezivrcholových intervalů I– III, I– V, III– V (IPL) a interaurální diference latencí (IDL). Uvádí, že prodloužení intervalů I– III a I– V je pro dia­gnostiku VS nejspecifičtější. Dále je posuzována IDL, která je hodnocena jako norma do 0,2 ms [10– 12]. Zajímavé je například i hodnocení přítomnosti jen vlny I ve 40 % anebo poměrně vzácné variety přítomnosti pouze vlny V u VS [10,11].

Nám se jeví v dia­gnostice jako nejdůležitější posouzení všech parametrů komplexně. A to jak absolutních hodnot latencí jednotlivých vln, kde podle nás dominuje hodnocení vlny V, tak i hodnocení mezivrcholových intervalů (IPL), stejně jako i hodnocení interaurální diference latencí (IDL). Zaznamenali jsme např. dva případy VS, kdy stranový rozdíl I– V a III– V byl v normě a na VS nás upozornilo hodnocení absolutních hodnot latencí jednotlivých vln.

Šmilauer se věnoval hodnocení jednotlivých typů BERA záznamů podle Maurera, který zavedl dělení podle skupin A až E (ipsilaterální snímání potenciálů). Nejčastěji zaznamenal typ C a typ E, normální záznam typu A nezaznamenal [2,10]. Je to rozdíl oproti našim výsledkům –  A normální záznam 2×, B 11×, C 14×, D žádný, E žádný. Nezaznamenali jsme případ chybění jednotlivých vln. Tato rozdílnost může být dána tím, že ve Šmilauerově skupině VS převládaly v 78 % tumory IV. stadia dle Koose [1,2,4,5]. Námi zjištěná spolehlivost BERA vyšetření 93 % pro dia­gnostiku VS je srovnatelná s publikovanými světovými pracemi Maurera, Zappii, Selterse, Brackmanna [10– 12].

Nově je bohatě zvažována prezervace sluchu po léčbě LGN. K jejímu posouzení autoři využívají PTA a klasifikaci podle Gardner‑ Robertsona nebo slovní audiometrii.

Výsledky dlouhodobé prezervace užitečného sluchu nad pět let od radiochirurgie se pohybují podle různých světových autorů v rozmezí 34– 78 %. Naše výsledky dlouhodobé prezervace užitečného sluchu 50 % u našeho souboru longitudinálně sledovaných 27 pacientů s VS léčených radiochirurgicky v letech 1999– 2009 jsou tedy srovnatelné [15– 27]. Zajímavé je sledování francouzských autorů Yomo et al, kteří se věnovali „annual hearing decrease rate“. Jejich zkušenosti ukazují, že porucha sluchu není po ošetření jednorázová a fixní, ale jedná se o dynamický děj, a je tedy nutné longitudinální sledování sluchového prahu, a zdůrazňují důležitost časového faktoru kontrolních vyšetření po radiochirurgii [27]. Dále je sledována ve vztahu k prezervaci sluchu i referenční dávka záření na okraj nádorového ložiska, která je u světových sestav 10– 13 Gy a v našem souboru byla v průměru 12 Gy na 50 % izodóze. Nepříznivým faktorem pro prezervaci sluchu se jeví reozáření LGN při dalším růstu ozářeného ložiska po primární léčbě LGN [14– 27].

Monitorování VS po léčbě LGN pomocí BERA jsme v zahraniční literatuře zjistili pouze u jediné sestavy Kim et al [21]. My jsme zaznamenali např. případ zhoršení sluchu po radiochirurgii podle Gardner‑ Robertsona ze stupně I. na stupeň II. a paradoxně úpravu patologického BERA záznamu do normy. Statisticky se jeví monitoring BERA před léčbou LGN a po ní jako méně významný, protože hodnoty jednotlivých sledovaných parametrů sluchově evokovaných potenciálů se po ozáření LGN významně nemění. Jediným statisticky významným parametrem bylo prodloužení latence vlny V současně na obou hladinách 80/ 90 dB.

V monitoringu VS po léčbě LGN přebírá důležitou úlohu v posouzení prezervace a ztráty užitečné funkce sluchové dráhy a v rozpoznání možné komplikace po radiochirurgické léčbě tónová audiometrie, vestibulární testy, posturografie a hlavně magnetická rezonance mozku [1,4,5,14– 25].

Závěr

I v současnosti, kdy dominuje dia­gnostice VS magnetická rezonance, se stále jeví BERA jako vysoce spolehlivá skríningová dia­gnostická metoda [1– 4,8– 11,26]. Její výtěžnost přes 90 % převyšuje výtěžnost vestibulárních testů [2,3,10,11,26]. Nejdůležitějším v hodnocení BERA záznamu se jeví komplexní posouzení všech hodnocených parametrů. A to jak absolutních hodnot latencí jednotlivých vln, tak i hodnocení mezivrcholových intervalů (IPL) společně s hodnocením interaurální diference latencí (IDL) [2,3,10,11]. U VS ukazuje BERA záznam, jak tento nádor ovlivňuje funkci sluchové dráhy již u I. stupně onemocnění [1,2,3,10,13]. V případě dlouhodobého monitorování VS po léčbě LGN se jeví kontrolní vyšetření BERA po radiochirurgii jako statisticky méně významné [21,26]. Je nutno zdůraznit, že i když změny na BERA záznamu po léčbě LGN jsou nevýznamné, tak pacient přesto ztrácí užitečný sluch v 50 %. Ve fázi longitudinálního monitorování prezervace sluchu, otoneurologického profilu po léčbě LGN a odhalení možné komplikace po radiochirurgii přebírá hlavní roli tónová audiometrie, vestibulární testy, posturografie a magnetická rezonance [4,5,14– 27].

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 30. 9. 2013

Přijato do tisku: 9. 1. 2014

as. MUDr. Richard Holý

ORL klinika 3. LF UK

a ÚVN – Vojenská FN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: richard.holy@uvn.cz