Autonomní dysreflexie –  závažná komplikace u pacientů po poranění míchy

Autonomní dysreflexie je závažná komplikace, která se projeví u více než poloviny pacientů s míšním poraněním nad šestým hrudním segmentem. Při poruše autonomního nervového systému je podráždění pod úrovní míšní léze zdrojem těžké vazokostrikce, která způsobí paroxysmální hypertenzi. Doprovází ji bradykardie, prudká pulzující bolest hlavy, pocení a zarudnutí nad úrovní léze i úzkost, někdy se však může vyskytovat bez subjektivních příznaků. Nejčastější příčinou je distenze močového měchýře, distenze rekta, operační zákroky na dolních močových cestách, ale i popáleniny, dekubity nebo fraktury. Nekontrolovaná hypertenze může vyústit v krvácení do mozku, krvácení do sítnice, respirační či kardiální obtíže, ale může vést i ke smrti. Léčba spočívá v rychlé vertikalizaci, která pomůže ortostaticky snížit krevní tlak, především je ale třeba neodkladně vyřešit příčinu podráždění. To vede zpravidla k normalizaci krevního tlaku. Při přetrvávající hypertenzi je nutné použít antihypertenziva s rychlým nástupem účinku.

Klíčová slova:
poranění míchy – autonomní dysreflexie – tetraplegie

Úvod

U pacientů s poraněním míchy nad šestým hrudním segmentem se může rozvinout syndrom autonomní dysreflexie (AD). Jedná se o reflexní netlumenou reakci sympatiku na dráždivý podnět pod úrovní míšní léze. Důsledkem je těžká vazokonstrikce s prudkým zvýšením krevního tlaku doprovázená silnou pulzující bolestí hlavy. Neléčená ataka AD může mít závažné zdravotní důsledky, jako jsou krvácení do mozku, srdeční selhání až smrt.

V posledním desetiletí se v literatuře objevila řada nových informací týkajících se nejen patofyziologie tohoto syndromu, ale i aplikace preventivních a léčebných postupů. Také opakovaný výskyt závažných komplikací spojených právě s neléčenou autonomní dysreflexií, který jsme pozorovali v posledních letech na našem pracovišti, byl podnětem k vyhodnocení literatury týkající se AD a k sestavení souborného referátu.

Definice

Autonomní dysreflexie je syndrom masivní nevyvážené reflexní sympatické aktivity vyskytující se u pacientů po poranění míchy nad splanchnickým sympatickým výstupem. Projevuje se paroxyzmální hypertenzí. Pro syndrom AD svědčí zvýšení systolického tlaku nejméně o 20 mm Hg oproti bazální hodnotě [1].

Historie

Syndrom poprvé popsal Anthony Bowlby v roce 1890. Bowlby se ve své práci zabýval přítomností, resp. absencí reflexů u spinálních pacientů ve vztahu k rozsahu míšní léze a eventuální indikaci k operačnímu řešení. Své závěry prezentoval na základě hodnocení 11 případů kompletního a třech případů nekompletního míšního poranění. U jednoho pacienta s kompletní míšní lézí, který přežil několik měsíců, popisuje ve 24. týdnu po zranění pocit brnění a píchání v oblasti hrudníku při zavádění močového katétru a následně po jeho zavedení profuzní pocení na hlavě a krku s rozvojem jasného zarudnutí, jež přetrvávalo 15– 20 min [2].

Kompletní popis syndromu provedli v roce 1947 Guttmann a Whitteridge [3]. Jejich soubor obsahoval 30 pacientů s různou úrovní míšní léze, způsobenou většinou střelným poraněním. Cílem studie bylo sledování autonomní reakce na distenzi močového měchýře. U pacientů s krční a horní hrudní lézí se během zvyšování intravezikálního tlaku objevily příznaky AD.

Incidence

Incidence AD u pacientů po míšním poranění se liší podle výsledků jednotlivých autorů. Curt et al uvádějí výskyt příznaků AD u 27 % pacientů s nekompletní krční lézí a v 97 % u kompletních tetraplegiků [4]. Bycroft et al udávají přítomnost AD mezi 50 % a 70 % pacientů s poraněním míchy nad úrovní T6 [5]. Furusawa et al hodnotili přítomnost symptomatické autonomní dysreflexie u 571 pacientů s míšní lézí v úrovni C1– T6 v závislosti na vyprazdňování močového měchýře nebo střeva [6]. Vyšší procento AD zaznamenal u kompletních a senzitivně nekompletních lézí (42,9 %) proti motoricky nekompletním lézím (14,7 %). U pacientů s režimem intermitentní katetrizace byla významně nižší prevalence (26,2 %) v porovnání s pacienty se suprapubicky či transuretrálně zavedeným permanentním katétrem anebo u pacientů používajících trigerovanou mikci (48,6 %). Z uvedených prací je patrné, že incidence AD u pacientů s míšní lézí nad šestým hrudním segmentem se pohybuje nejčastěji mezi 40 a 70 %. V České republice nejsou v současné době data týkající se incidence AD k dispozici.

Neurofyziologie

Při poranění autonomního nervového systému se odehrává celá řada patologických procesů na buněčné i bio­chemické úrovni, které způsobí změny v chování organizmu, jako jsou rozvoj neurogenního a míšního šoku, porucha termoregulace, ale i riziko AD [7].

Bezprostředně po zranění krční a horní hrudní míchy dojde k přerušení descendentního bulbospinálního vstupu do sympatických pregangliových neuronů s jejich částečnou deaferentací, ztrátou dendritických trnů a sníženou citlivostí na excitační vstupy. V průběhu 30 dnů nastane obnovení dendritického tvaru pučením myelinizovaných a nemyelinizovaných vláken s tvorbou nových nebo změnou regulace původních receptorů. Ztráta descendentních drah k synaptickým pregangliovým neuronům a formace nových modifikovaných synaptických vstupů vede k rozvoji přehnaných reflexních odpovědí a abnormální autonomní kontroly. Neurobio­chemické změny zahrnují zvýšenou expresi synaptofyzinu v synaptických vezikulách, dopamin beta‑hydroxylázy a substance P s možným excitačním efektem. Další důležitá změna je hypersenzitivita vaskulárních alfaadrenergních receptorů [8].

Výše uvedené změny vedou ke stavu sympatické hyperexcitability. Při podráždění pod úrovní míšního poranění jsou aferentní impulzy vedeny intaktními senzitivními nervy a následně spinothalamickými drahami a zadními provazci. Dochází ke stimulaci sympatických neuronů v intermediolaterální šedé hmotě míšní a k netlumenému sympatickému výstupu s uvolněním norepinefrinu, dopamin beta‑hydroxylázy a dopaminu. Následuje mohutná splanchnická a periferní vazokonstrikce s paroxyzmálním vzestupem krevního tlaku. Mozek detekuje hypertenzi prostřednictvím baroreceptorů v karotickém sinu a aortálním oblouku a stimuluje dva reflexy –  jeden, který přes nervus vagus způsobuje bradykardii, a druhý, který zahrnuje inhibici descendentních sympatických drah. Tato inhibice se však může projevit pouze nad úrovní léze a nevede k adekvátnímu snížení krevního tlaku (obr. 1).

Příznaky

Hlavním objektivním příznakem AD je prudký vzestup krevního tlaku. Hodnoty systolického krevního tlaku se mohou pohybovat až k 250– 300 mmHg a hodnoty diastolického tlaku jsou uváděny i kolem 200– 220 mmHg [9]. Přitom bazální hodnota systolického krevního tlaku u pacienta s míšní lézí nad úrovní T6 je kvůli poruše sympatické kontroly pouze 90– 110 mmHg [10]. Hypertenze je většinou doprovázena těžkou oboustrannou pulzující bolestí hlavy způsobenou pasivní cerebrální vazodilatací se zvýšeným cerebrálním průtokem. Dalším příznakem je bradykardie zapříčiněná zvýšenou aktivitou vagu zprostředkovanou baroreceptory v karotickém sinu a aortálním oblouku [7]. V ně­kte­rých případech ovšem byla pozorována naopak tachykardie. Důvodem může být to, že míšní reflexní oblouk, který vyvolá vazokonstrikci pod úrovní léze, zahrnuje také sympatická vlákna, jež zásobují srdce a zvyšují srdeční frekvenci. To může způsobit odlišnou reakci u pacientů s krční lézí na rozdíl od pacientů s horní hrudní lézí, kteří mají intaktní spojení mezi mozkem a sympatickými vlákny zásobujícími srdeční sval [9]. Parasympatikotonie má na svědomí rovněž vazodilataci nad úrovní léze s charakteristickými příznaky zarudnutí, profuzního pocení a kongescí sliznic. Stav bývá rovněž doprovázen úzkostí, malátností, nauzeou a zvýšenými spazmy [5,11].

Asymptomatická AD

V ně­kte­rých případech nemusí být zvýšení krevního tlaku doprovázeno dalšími příznaky AD. Tento stav je popisován jako tichá nebo asymptomatická AD. Byla zaznamenána u distenze močového měchýře a střeva, ale také během urodynamického vyšetření nebo vibrostimulace či elektroejakulace. Linsenmeyer et al sledovali 45 pacientů během urodynamického vyšetření a zaznamenali u 78 % příznaky AD. Nenašli žádný významný rozdíl mezi symptomatickou a asymptomatickou AD v hodnotách krevního tlaku, úrovni míšní léze, době od úrazu, intravezikálního tlaku a náplni močového měchýře [12]. Huang et al studovali přítomnost symptomatické a asymptomatické AD u 42 pacientů během urodynamického vyšetření. Asymptomatická AD, kterou zaznamenali v 50 % případů, byla spojena s významně nižšími hodnotami systolického tlaku a vyšším věkovým průměrem [13].

Příčiny

Stimuly vyvolávající AD mají zdroj nejčastěji v urogenitálním systému. Shergill et al pozorovali tuto souvislost v 81– 87 % všech případů [14]. Jedná se především o distenzi močového měchýře způsobenou jeho přeplněním mezi intervaly intermitentní katetrizace nebo ucpáním či zalomením permanentního močového katétru. Dalšími urologickými příčinami může být infekce močových cest anebo dia­gnostické či operační urologické zákroky (cystoskopie, urodynamika). Muži trpící anejakulací podstupují procedury za účelem získání spermií k asistované reprodukci. Penilní vibrostimulace i rektální elektroejakulace jsou rizikové stran rozvoje AD. Příznaky se mohou nicméně projevit i při reflexní erekci a sexuálním styku [15]. U žen se může AD rozvinout v těhotenství a během porodu [16].

Druhou největší skupinou příčin AD jsou gastrointestinální potíže, převážně distenze rekta při nahromadění stolice. Může se také jednat o hemoroidy nebo fisury v oblasti anu. V neposlední řadě je třeba počítat s rizikem rozvoje AD při vyšetřeních, jako jsou kolonoskopie či rektosigmoideoskopie a při chirurgických zákrocích na břišních orgánech. AD může být rovněž způsobena apendicitidou, gastroezofageálním refluxem nebo vředovou chorobou gastroduodenální.

Další příčiny AD se týkají poruch v oblasti muskuloskeletárního systému. Patří sem zlomeniny, luxace, nestability a dále heterotopické osifikace, které se mohou rozvinout po poranění míchy v oblasti velkých končetinových kloubů pod úrovní léze. Dráždění však nemusí vycházet pouze z poranění nebo jiného patologického procesu pohybového aparátu. McGarry et al uvádějí tři případy přítomnosti AD při protažení dolních končetin během fyzioterapie [17]. Dalšími příčinami jsou kožní defekty při dekubitech, popáleninách nebo omrzlinách, ale může se takto projevit i pouhá námaha.

Komplikace

V ně­kte­rých případech může hypertenze dosáhnout extrémně vysokých hodnot. Systolický tlak 250– 300 mmHg provází riziko orgánové dysfunkce, kardiovaskulárních změn a v krajním případě i riziko smrti. Během epizody AD může signifikantní zvýšení viscerální sympatické aktivity s konstrikcí koronárních arterií vyústit v myokardiální ischemii. Ho a Krassioukov publikovali v roce 2010 případ tetraplegika, u kterého se během nekontrolované AD objevily typické příznaky myokardiální ischemie s odezvou v EKG i laboratorních hodnotách, a to bez přítomné ischemické choroby srdeční v anamnéze [18].

Během hypertenzní krize se může rozvinout hypertenzní encefalopatie s neurologickými příznaky difuzního poškození mozku, jako jsou bolest hlavy, nauzea, zvracení, somnolence a kóma. Hypertenzní encefalopatie může vést k cere­brální hemoragii, speciálně u pacientů s predisponujícími faktory, jako je trombocytopenie. K cerebrální hemoragii dochází zřejmě v důsledku rychlého zvýšení hydrostatických sil, které podléhají autoregulačním mechanizmům průtoku mozku a způsobují roztržení krevních cév lokalizovaných v oblasti s předchozími patologickými změnami. Mortalita cerebrálního krvácení je vysoká, pohybuje se kolem 43 %. Vallès et al prezentovali v roce 2005 pacienta s neurologickou lézí v úrovni T4, u kterého se rozvinula AD po plastice ischiadického dekubitu v kombinaci s uroinfekcí. U pacienta se vyskytla porucha vědomí, následně provedená MR potvrdila podezření na hemoragické ložisko v levé okcipitální krajině. Nicméně po několika dnech došlo k úpravě neurologického stavu bez intervenčního chirurgického výkonu [19]. Eltorai et al popisují případ masivního mozkového krvácení s následkem smrti u pacienta s AD na podkladě distenze močového měchýře [20].

Nezvyklý průběh AD

Časná forma

Období míšního šoku je charakterizováno absencí volní a reflexní neurologické aktivity pod úrovní míšní léze včetně aktivity autonomní. Nicméně v literatuře se objevily dvě práce prezentující případy AD v době, kdy ještě nebyly přítomny šlachové reflexy. Silver popisuje čtyři případy časné AD zaznamenané při přeplnění močového měchýře nad 1 000 ml nebo traumatické katetrizaci. Jako pravděpodobnou příčinu uvádí aktivaci alfa‑adrenergních receptorů sympatiku v hrdle močového měchýře při zvýšené kapacitě močového měchýře kvůli areflexii detruzoru [21]. Krassioukov et al sledovali 53 pacientů v akutním stadiu po vzniku míšní léze nad 6. hrudním segmentem a zaznamenali výskyt AD v 5,7 % případů. Příčinou byla obstipace a distenze břišní stěny [22].

Maligní forma

Ve většině případů dochází po odstranění dráždivého stimulu působícího rozvoj AD k brzké stabilizaci krevního tlaku. Elliot a Krassioukov však prezentovali sérii tří případů protrahované těžké AD s tendencí ke zhoršení i po odstranění příčiny. Nazvali jí maligní AD. Vždy se jednalo o kombinaci zvlášť silných stimulů, a to ejakulace s iritací močového měchýře zánětem nebo cystolitiázou nebo s distenzí střeva. Ve všech třech případech byl systolický tlak zvýšený nad 220 mmHg a přetrvával nejméně týden. Po vyřešení urologických komplikací a nastavení preventivní antihypertenzivní medikace během sexuálního styku již k maligní formě AD nedocházelo [23].

Autonomní dysreflexie a boosting

Sympatická inervace srdce a většiny cév pro horní končetiny vychází ze segmentů T1– T5. Cévy splanchniku a dolních končetin inervují sympatické neurony v segmentech T6– L2. Proto u atletů po poranění míchy nad úrovní T6, resp. T1 nedochází k odpovídajícímu zvýšení srdeční frekvence a krevního tlaku během zátěže. To vede k horším výkonům a rychlejšímu vyčerpání [24]. Ztráta sympatické kardiální inervace vede k maximální tepové frekvenci mezi 110 a 130 pulzy za minutu. Snížená srdeční frekvence a minutový výdej jsou dále zhoršeny kvůli změně odpovědi katecholaminů na zátěž [25] a ztrátě svalové venózní pumpy na dolních končetinách. Tyto fyziologické limitace podněcují ně­kte­ré atlety s vysokou míšní lézí ke snaze kompenzovat stav indukcí AD působením bolesti nebo diskomfortu pod úrovní míšního poranění. Nejčastěji se jedná o zaštípnutí močového katétru vedoucí k distenzi močového měchýře, nadměrné utažení popruhů na nohou, přetočení nebo sezení na skrotu, tlak na palec nohy v těsné obuvi, břišní kompresi nebo kompresi dolních končetin. Toto úmyslné navození autonomní dysreflexie se nazývá boosting [26]. Způsobí dramatické zvýšení krevního tlaku, zvýšení vrcholu srdeční frekvence, zvýšení hladiny norepinefrinu, maximálního objemu O₂, zlepšení prokrvení pracujících svalů a zlepšení výkonu.

Indukce AD však samozřejmě přináší významné riziko rozvoje závažných komplikací, a proto je v současné době paralympijským výborem z bezpečnostních důvodů zakázána [27].

Prevence AD

Preventivní opatření směřují ke snížení četnosti epizod a intenzity příznaků autonomní dysreflexie. Prevence AD vyvolané iritací přeplněného močového měchýře spočívá ve správně nastavené péči o dolní cesty močové a v pravidelném dlouhodobém sledování. Intermitentní katetrizace umožňuje pacientům plánovat vyprazdňování močového měchýře. V prvním měsíci po zahájení katetrizace je vhodné využít mikční deník a v závislosti na náplni močového měchýře upravit režim příjmu tekutin. U pacientů v režimu intermitentní katetrizace, kteří trpí hyperaktivitou detruzoru neodpovídající na farmakologickou léčbu, je terapeutickou efektivní volbou aplikace botulinumtoxinu do detruzoru. AD si může v případě opakujících se závažných komplikací vynutit chirurgické řešení. Volbou může být augmentace močového měchýře, která zvýšením kapacity a snížením intravezikálního tlaku redukuje podněty vedoucí k rozvoji AD [28]. U pacientů s rizikem rozvoje AD je vhodné provádět urologické procedury ve spinální anestezii. Subarachnoidálně nebo epidurálně aplikovaný meperidin blokuje nociceptivní impulzy z močového měchýře a předchází výskytu AD. Před celkovou anestezií je vhodné podat pacientům sublinguálně nifedipin 10  mg [29].

K prevenci rozvoje AD během anorektálních procedur je dobré aplikovat ve větším objemu lidokain gel. Efektivní je rovněž intersfinkterický anální blok lidokainem [30]. U žen s rizikem rozvoje AD je během porodu plně indikována a efektivní epidurální anestezie [31]. U mužů se v průběhu elektroejakulace snižuje riziko AD podáním nifedipinu [32].

Léčba

Nefarmakologická léčba

Léčebný postup při epizodě autonomní dysreflexie je zahájen změnou polohy pacienta do sedu či stoje s využitím výhody ortostatického snížení krevního tlaku. Dalším krokem je uvolnění pevných částí oblečení a kompresních pomůcek. Tento manévr umožní další přesun krevního poolu do dolní poloviny těla, ale může také snížit dráždění vyvolávající AD. Dále je třeba odhalit a eliminovat zdroj dráždění, kterým je nejčastěji přeplněný močový měchýř nebo rektum. Použití antihypertenzní medikace je indikováno, pokud i po provedení výše uvedených kroků přetrvává systolický tlak nad 150 mmHg [33]. Cílem je zmírnit příznaky a vyvarovat se komplikací spojených s nekontrolovanou hypertenzí.

Farmakologická léčba

Nifedipin (Cordipin) je blokátor kalciových kanálů, který selektivně inhibuje vstup kalciových iontů přes buněčnou membránu srdečního svalu a přes membránu hladkých svalů cév beze změn koncentrace sérového kalcia. Způsobuje snížení periferní vaskulární rezistence a mírné snížení systolického a diastolického tlaku (5– 10 mmHg systolického), i když pokles krevního tlaku může být občas dramatický. Sublinguální absorpce je efektivní za 5– 10 min a perorální užití za 45 až 60 min. Jedná se o nejčastěji užívané agens v léčbě AD [10,34].

Nitráty (nitroglycerin, isosorbid dinitrát) jsou rovněž používány při akutní epizodě AD kvůli schopnosti relaxace vaskulární hladké svaloviny s vazodilatačním účinkem na periferní arterie a vény [33]. Nitráty by se neměly podávat, pokud pacient užil v posledních 24 hod sildenafil [35].

Terazosin je dlouhodobě působící agens selektivně blokující alfa‑1 adrenoceptory. Selektivní alfa1 blokáda způsobuje relaxaci hladké svaloviny cév. Terazosin byl doporučen jako vhodná farmakologická léčba AD pro přidružený efekt na dolní močové cesty (alfa‑1 adrenoreceptory v oblasti hrdla a proximální uretry) [36].

Prazosin (Minipress) je selektivní antagonista alfa‑adrenergních receptorů, který redukuje celkovou periferní rezistenci spojenou se sympatickou aktivitou. Vyvolaná vazodilatace snižuje krevní tlak bez ovlivnění srdeční frekvence kromě mírné reflexní tachykardie při stoji [37]. V úvodu může způsobit hypotenzi a synkopu.

Captopril (Tensiomin) je specifický inhibitor angiotenzin I konvertujícího enzymu (ACE), blokuje renin‑angiotensin‑aldosteronový systém a způsobuje snížení periferní arteriální rezistence bez změny srdečního výdeje. Během akutní epizody AD se podává 25 mg sublinguálně [33].

Závěr

V České republice si každým rokem poraní míchu kolem 150– 200 lidí. Spolu s neúrazovými míšními lézemi se jedná o téměř 300 pacientů ročně. Více než polovina z nich má poškození míchy v oblasti horní hrudní a krční páteře a může se u nich v poúrazovém období rozvinout syndrom AD. Během posledních 10 let se díky dobře fungujícímu spinálnímu programu zlepšila péče o spinální pacienty v prvních několika měsících po vzniku míšní léze včetně efektivního řešení syndromu AD. Po propuštění z rehabilitačního ústavu je však pacient předán do péče praktického lékaře a ambulantních specialistů. Zde vidíme prostor pro spolupráci a předávání zkušeností. V poslední době jsme zaznamenali u ambulantních pacientů závažné komplikace spojené s AD pramenící z neznalosti této problematiky. Proto jsme si dovolili vytvořit podle vzoru zahraničních kolegů kartu o příznacích a řešení syndromu AD, kterou by měli pacienti s tímto rizikem nosit neustále u sebe (obr. 2a, b). Souborný referát by měl poskytnout informace o této komplikaci široké zdravotnické veřejnosti.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 24. 4. 2013

Přijato do tisku: 4. 11. 2013

MUDr. Jiří Kříž, Ph.D.

Spinální jednotka při Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství

2. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: jiri.kriz@fnmotol.cz