Předoperační psychosociální proměnné jako prediktory výsledku operace zad

Overview

V rámci multidisciplinární péče o pacienty s chronickými bolestmi zad představují operační zákroky východisko zejména pro ty z nich, kteří neprofitují z konzervativní léčby. Psychologické vyšetření předcházející operaci zad má za cíl pomoci identifikovat vhodné kandidáty k operaci a předem odhadnout možné komplikace či malý účinek léčby. Cílem tohoto přehledového článku je představit vzájemný vztah mezi předoperačními psychologickými činiteli a výsledky operační léčby a poukázat na indikace k zařazení psychologického vyšetření před operaci páteře.

Klíčová slova:
bolest dolní části zad – spondylochirurgie – psychologické faktory – měření výsledků

Práce byla podpořena výzkumným projektem Univerzity Karlovy PRVOUK P03.

Úvod

Bolest je obvykle jedním z hlavních důvodů stížností pacientů přicházejících k lékaři kvůli problematice zad [1]. Mezi nejvíce prevalentní syndromy chronické bolesti patří bolesti dolní části zad [2]. V roce 2011 byly v České republice nemoci svalové a kosterní soustavy druhý nejčastější důvod pracovní neschopnosti za nemocemi dýchacího ústrojí a před poraněními a otravami [3].

Obvyklý bio­logický model bolesti předpokládá, že bolest je vyvolána lokalizovatelnou patologií a lékaři se soustředí na to, aby tento zdroj bolesti nalezli a následně ho chemicky či chirurgicky odstranili. U bolestí zad však tento model ne vždy vyhovuje, jelikož až v 85 % případů není možné zdroj bolesti přesně určit [4,5]. Na druhou stranu může být léčba bolesti zad velmi efektivní i bez znalosti přesné příčiny [5].

Páteřní chirurgii lze obecně rozdělit do dvou kategorií –  akutní a elektivní. Mezi případy, kdy je operace páteře považována za lékařsky nezbytnou, patří například syndrom kaudy, dia­gnóza tumorů a infekcí. Výsledky těchto operací většinou nejsou ovlivněny nonfyzikálními faktory. Elektivní operace páteře (asi z 99 %) jsou obvykle zaměřeny na zmírnění bolesti a zlepšení funkce [5]. V přehledu všech bederních diskektomií Hoffman et al popsali průměrnou míru úspěšnosti operací 67 % [6]. Podobně autoři Turner et al přezkoumávali publikované výzkumy spinálních fúzí a zjistili, že úspěšný klinický výsledek byl získán u 65 % až 75 % pacientů [7]. Tyto výsledky, a mnoho dalších, zdůrazňují obtížně uchopitelnou povahu chronické bolesti. I když mohou být fyzické podklady chronické bolesti identifikovány a léčeny, subjektivní zkušenost a omezení způsobené bolestí mohou pokračovat v nezmenšené míře [8].

Kadaňka uvádí, že existuje pouze malá shoda mezi hodnotiteli patologických změn na páteři a mezi kliniky v hodnocení klinického obrazu nemoci. Pokud není nález jednoznačný, jsou jedním z možných vysvětlení psychologické příčiny, zvláště když nemocný nereaguje na adekvátní léčbu nebo jeho chování neodpovídá udávaným obtížím [4]. Několik studií prokázalo, že čistě „strukturální“ pohled (např. předoperační dia­gnostická závažnost, úspěšné provedení artrodézí nebo fúzí) vysoce nekoreluje s klinickými výsledky a zřídka vysvětluje malý účinek chirurgické léčby z pohledu pacientů. Nevhodný výběr pacientů v souvislosti s psychosociálními proměnnými se ukazuje být důležitější [5].

Současný trend v diferenciální dia­gnostice akutních bolestí zad je rychlé vyloučení přítomnosti rizikových faktorů, které mohou poukazovat na organicitu. V anglické literatuře se pro tyto faktory ujalo označení „červené praporky“ („red flags“) [9]. Faktory, které ovlivňují přechod akutní bolesti do chronicity, se označují jako tzv. žluté praporky a mají často psychosociální charakter. Přítomnost ně­kte­rého z těchto faktorů vyžaduje přehodnocení dosavadní terapie formou širší multidisciplinární intervence [10].

V době, kdy je chronická bolest zad již plně rozvinuta, většina příznaků nesouvisí s původním zdrojem bolesti, ale spíše s celkovým zhoršením zdravotního stavu, užíváním analgetik, s depresí, úzkostí, sociální izolací a s dalšími skutečnostmi vyplývajícími ze samotné povahy chronicity nemoci [5].

Bederní chirurgie je intervenční metoda určená zejména těm pacientům, kteří nedokáží profitovat z méně invazivních procedur [2]. Předoperační výběr pacientů určený k optimalizaci výsledků léčby se stává důležitým bodem moderní spinální praxe a může být prevencí rozvoje tzv. iatrogenních chorob páteře (failed back surgery syndrom) po předchozích spondylochirurgických operacích [11].

Obecně ze studií vyplývá, že existují psychosociální faktory, které vedle faktorů bio­logických a sociodemografických dokáží s různou mírou spolehlivosti předpovědět úspěšnost operace páteře, definovanou subjektivním hodnocením samotného pacienta [12– 37]. Nicméně hodnocení na základě sebeposuzovacích nástrojů k měření bolesti a postižení není jednoznačné a je stále předmětem diskuzí [12].

Zjišťování potenciálních prediktorů ús­pěšnosti léčby bývá na mnoha místech doporučováno jako součást předoperačního vyšetření. Na druhou stranu ne každý pacient, jenž podstupuje elektivní operaci páteře, je vhodným kandidátem takového vyšetření [5]. Jak poukázal Carragee [38], například u metastazujícího karcinomu na páteři nebo u progrese idiopatické skoliózy pravděpodobně nebudou mít psychosociální faktory významný vliv na chirurgický výsledek a psychologický skríning zde není nutný. Naopak pacient s pracovním zraněním, s chronickou nespecifickou bolestí zad, komorbidní depresí a bez významného strukturálního nálezu by měl předoperační skríning podstoupit [38,39]. Pro usnadnění volby, zda zařadit pacienta do předoperačního psychosociálního vyšetření, navrhli Block et al [40] specifická kritéria. Deardorff [41] sestavil pro účely předoperačního skríningu stručný dotazník (The Brief Pre‑Surgical Screening Checklist,  BPSS).

Design studií zkoumajících prediktory léčby

Ke zkoumání prediktorů úspěšnosti operace páteře jsou nejčastěji využívány dva typy designu, a to retrospektivní a prospektivní studie [42]. Dvojitě zaslepené randomizované studie v této oblasti téměř chybí, uplatňují se spíše při zkoumání účinnosti různých rehabilitačních a psychologických intervencí u pacientů s bolestmi zad. Tyto intervence mají sloužit jako prevence přechodu bolesti do fáze chronicity. Jsou indikovány před operací a zkoumá se vliv na výsledek léčby ve srovnání se skupinou bez provedené intervence či s jiným druhem intervence [43,44].

Spondylochirurgové a rehabilitační odborníci nezřídka upozorňují na nesoulad mezi výsledky měření založených na výpovědi pacientů, kdy jedno měření může vypovídat o uspokojivém výsledku, zatímco další ukazuje na nedostatečný výsledek. To může být důsledkem rozdílných reakcí pacientů, které vedou ke změnám vnitřních norem, hodnot a pojmů vlastního zdraví souvisejících s kvalitou života. Tyto změny v reakcích pacientů (angl. response shift phenomena) mohou zároveň posunout předmět zájmu lékařů. Proto je důležité se těmto otázkám věnovat a studovat jejich smysluplnost v rámci jednotlivých studií [45].

Definování „úspěšného výsledku“ operace

Autoři Chapman et al v systematickém přehledu randomizovaných kontrolovaných studií klasifikovali šest kategorií měření úspěšnosti léčby chronické bolesti dolní části zad. Zařadili mezi ně například měření funkčních proměnných, bolesti, psychosociálních proměnných či kvality života [46]. Klinická úspěšnost léčby může být definována také snížením spotřeby léků, změnou zdravotního statusu (např. návrat do práce), zlepšením sociální funkce a vztahů či snížením nákladů na kompenzaci pracovní neschopnosti [5,14]. Mezi tři nejčastější nástroje ke zjišťování psychosociálních proměnných patří dotazníky Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ), Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) a Beckův inventář depresivity (BDI). K nejčastěji používaným nástrojům hodnocení bolesti náleží Numeric Pain Rating Scale (NPRS), Brief Pain Inventory (BPI), Pain Disability Index (PDI), McGill Pain Questionnaire (MPQ) a Visual Analogue Scale (VAS) [46].

Psychologické prediktory výsledků operace zad

• Z vybraných 104 prací celkem 23 studií splnilo kritéria k zařazení do tohoto přehledu.
• Většina prací měla prospektivní design, ně­kte­ré studie byly navrženy jako retrospektivní, dvě studie byly randomizované kontrolované studie s nejvyšším stupněm evidence.
• Většina studií zahrnovala více než 100 pacientů. Osmnáct z nich sledovalo pacienty po dobu nejméně šesti měsíců, 11 studií hodnotilo výsledky operace s odstupem nejméně jednoho roku. V šesti studiích bylo pooperační posouzení výsledků provedeno opakovaně.
• Úspěšný výsledek operace byl definován nejčastěji jako snížení bolesti, zvýšení funkčnosti, návrat do práce, snížení počtu lékařských ošetření či snížení výdajů na zdravotní péči.
• Téměř všechny studie zahrnovaly pacienty po operaci bederní páteře, s rozdílem v operačních přístupech a technikách.
• Na základě dostupné literatury byly psychologické prediktory roztříděny do tří kategorií: osobnostní a afektivní proměnné, kognitivně‑behaviorální proměnné a psychosociální a environmentální proměnné. Přehled všech vybraných studií seřazených abecedně podle autora je uveden v tab. 1.

Osobnostní a afektivní proměnné

Výsledky dosavadních studií vlivu psychosociálních a afektivních faktorů na následnou bolest a postižení jsou různorodé a mohou odrážet heterogenitu vzorku a různou délku sledování [29,38]. Termín osobnost bývá označován za „jednotu psychických procesů, stavů, vlastností a souhrn vnitřních determinant prožívání a chování“ [47]. Jedním z nejčastěji po­užívaných nástrojů ke zjišťování rysů osobnosti a měření prognostických faktorů u pacientů s chronickými bolestmi zad je dotazník Min­nessota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Zejména jeho dvě škály „hypochondrie“ (Hs) a „hysterie“ (Hy) se v ně­kte­rých studiích ukázaly být vhodnými nástroji k predikci výsledku operace [22,42]. Použití tohoto nástroje je však v jiné studii považováno za poněkud kontroverzní [48], navíc jeho užívání ve výzkumech bolesti zad ustoupilo oproti studiím publikovaným v 80. letech 20. století [2].

Citlivost na bolest (pain sensitivity) se ukazuje být jedním z nejsilnějších prediktorů úspěšnosti operace páteře [5,22,40]. Přestože operace odstraní základní patologii, pacienti s touto vlastností nemusí být schopni vnímat žádné fyzické zlepšení [22,40]. Citlivost na bolest může být definována jako sklon pacienta k prezentaci bolestivého chování mimo to, které by se dalo očekávat vzhledem k nociceptivnímu vstupu a objektivním zjištěním [5]. Je otázka, do jaké míry lze tento obsáhlý koncept operacionalizovat, jelikož v sobě zahrnuje jak oblast myšlení, afektivity i chování [5]. K předpovědi výsledku operačních zákroků na páteři bývá využívána technika tzv. kreslení bolesti (angl. pain drawings) [27,46]. Ačkoliv je považována za užitečný nástroj k hodnocení bolesti a k dia­gnostickým účelům, jako prognostický nástroj výsledku operace se zatím nejeví jako efektivní [18,37].

Další hojně sledovanou proměnnou ve výzkumu prognostických faktorů operace páteře je deprese [41]. Jedinci s depresí mají tendenci zaměřovat se na negativní události [49], mají nízký práh indukované bolesti [50] a udávají větší funkční poškození [51]. Jedna z hypotéz naznačuje, že negativní emoce, jako je deprese, mohou vést u pacientů ke zvýšené somatické citlivosti nebo hypervigilanci, což zvyšuje nebo udržuje citlivost vůči chronické bolesti [52,53]. Není tedy překvapením, že výskyt deprese měřený dotazníky BDI a ZDS předpovídá špatný výsledek po operaci páteře [16,17,20,31,35,54]. Na druhou stranu ně­kte­rými studiemi tento vztah potvrzen nebyl [21,27,40], v jiných pouze částečně [34].

Tyto rozporné nálezy mohou být vysvětleny existencí různých podskupin pacientů s depresí. Na jedné straně jsou pacienti, kteří mají vleklé depresivní symptomy, jež buď předcházely rozvoji chronické bolesti, nebo se rozvíjely společně s ní. Vzhledem k chronicitě deprese se zdá být u těchto pacientů méně pravděpodobné, že jejich psychické příznaky po operaci vymizí. Druhá skupina může být považována za pacienty s reaktivní depresí, která je více akutní a reaguje na bolest [38].

Hägg se svými kolegy studoval pacienty s refrakterní bolestí zad, kteří byli randomizováni do skupiny chirurgické a nechirurgické léčby. Zjistili, že výchozí depresivní symptomy předpovídaly ne­uspokojivý výsledek léčby po dvou letech pouze u skupiny pacientů bez operace. Domnívali se, že výsledky pacientů po chirurgické operaci jsou více závislé na vlastním dia­gnosticko‑léčebném procesu než výsledky u konzervativně léčených pacientů. Ty potenciálně závisí ve větší míře na faktorech ovlivněných pacienty samotnými, jako je například adherence [29]. Oproti tomu ve studii Edwardse at al žádné interakce mezi typem léčby a jejím výsledkem v závislosti na duševním zdraví nebyly potvrzeny. To by nasvědčovalo tomu, že výchozí proměnná duševního zdraví předpovídá bolest a postižení podobným způsobem u pacientů léčených chirurgicky i nechirurgicky [26].

Dle autorů Wasana et al psychiatrická onemocnění, jako deprese, úzkosti a osobnostní psychopatologie, jsou významnými prediktory výsledku léčby chronické muskuloskeletální bolesti [55] bez ohledu na to, zda se objeví před rozvinutím chronické bolesti nebo po něm [56]. Psychopatologie přitom postihuje 50– 75 % klinické populace pacientů s chronickou bolestí [57]. Pacienti s kombinací afektivních poruch, jako například deprese a úzkosti mají nejhorší prognózu léčby chronické bolesti [19,26,28,58]. Mezi další rizikové faktory, které předpovídají špatný výsledek po operaci páteře, lze zařadit distres, neuroticizmus, zvýšenou úroveň hněvu či katastrofických myšlenek [21–23,29].

Fulde et al poukazují na důležitou roli obranných mechanizmů při predikci výsledků po operaci páteře. Skupiny se špatným a dobrým výsledkem po operaci se statisticky významně lišily zejména ve dvou typech obranných mechanizmů –  racionalizaci a regresi [28]. Také úroveň optimizmu hraje roli v predikci pooperační kvality života [33].

Kognitivně‑behaviorální proměnné

U jedinců s bolestmi zad kognitivní faktory, míra tolerance bolesti a úzkost významně ovlivňují úroveň bolesti [1,4]. Když jsou nastaveny negativně, vnímání bolesti je vyšší, naopak člověk naladěný pozitivně prožívá obvykle bolesti méně [4]. V dnešní době je nesporné, že vnímání bolesti je ovlivněno více parametry než pouze její intenzitou [1].

De Groot et al zkoumali vliv předoperačního kopingového chování na pooperační úzkost a stížnosti na fyzické obtíže. Výsledky nepotvrzují spojitost mezi předoperačními kopingovými strategiemi a pooperační úzkostí ani fyzickými obtížemi [23]. V prospektivní kohortové studii den Boera et al byla zkoumána role kognitivně‑behaviorálních faktorů na přetrvávající bolesti a postižení po operaci páteřní ploténky. Strach z pohybu či znovuporanění, pasivní strategie zvládání bolesti a negativní očekávání výsledku operace se v různé míře podíleli na predikci závažnějšího postižení a úrovně bolesti po šesti týdnech a šesti měsících od operace [24].

Takzvané zveličování bolesti (angl. termín „pain catastrophizing“) je prospektivně spojeno s nepříznivými výsledky operace ve vztahu k přetrvávání bolesti [15,59,60]. Bylo prokázáno, že předoperační zveličování bolesti tvoří významnou odchylku v pooperačním hodnocení bolesti, užívání narkotik, rozvoji deprese, narušení vykonávání běžných činností spojených s bolestí a invalidizací pacientů [15,32,61]. Také úroveň očekávání v souvislosti s výsledky operace a mentální kontroly nad úrovní bolesti může ovlivňovat hodnocení výsledku samotné léčby [15,33].

Dle Mannionové et al psychosociální faktory zahrnující obavy z následků fyzické aktivity a deprese lépe předpovídají funkčnost zad, osobní pohodu a disabilitu nežli medicínské proměnné, které se naopak ukazují být lepší v předpovědi bolesti a specifické osobní pohody ve vztahu k symptomům [31].

Psychosociální a environmentální proměnné

Ně­kte­rými studiemi byla potvrzena korelace proměnných spojených s pracovní aktivitou a výsledkem operace páteře. Mezi tyto proměnné lze řadit systém pracovních náhrad, soudní spory, delší pobyt v pracovní neschopnosti, invaliditu nebo pracovní nespokojenost [5]. Dle ně­kte­rých autorů samotný proces pobírání pracovních náhrad hraje důležitou roli v chronicitě bolestí zad. Například při porovnání dvou skupin pacientů s obdobnou mírou zranění páteře, přičemž jedna skupina měla nárok na náhradu škody a druhá ne, bylo zjištěno, že závažnost bolestí, disability, psychických obtíží a délka trvání nezaměstnanosti a pracovní neschopnosti byly významně vyšší ve skupině pobírající nějakou formu náhrady škody než ve skupině bez nároku na náhradu škody [62].

Dopad náročných životních událostí na vývoj a vznik bolesti dolní části zad není dosud zcela prozkoumán. Původně byl vliv životních událostí zkoumán v souvislosti se studiem kardiovaskulárních onemocnění, ale od té doby byl již několikrát použit v oblasti muskuloskeletálního výzkumu [63]. Z ně­kte­rých studií vyplývá, že nepříznivé životní události se uplatňují zejména při rozvoji chronické idiopatické bolesti dolní části zad [64]. Mezi faktory, které korelují s významným rizikem přetrvávání bolesti či neuspokojivého pooperačního výsledku, se řadí historie abúzu nebo traumatu, nízká sociální opora či kog­nitivní deficit [42,59,65,66].

Závěrem uvádíme přehled identifikovaných psychologických prediktorů úspěšnosti po operaci páteře v tab. 2.

Závěr

Chronická bolest je komplexní fenomén zahrnující souhrn fyzických, emočních, behaviorálních a kognitivních faktorů a je jednou z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti. Ovlivnění fyzického podkladu stížností na bolest nemusí být vždy efektivní při zmírňování bolesti.

Psychosociální faktory jsou pokládány za potenciálně důležité determinanty jak přechodu akutní bolesti do chronické, tak subjektivního hodnocení úspěšnosti operace páteře. Ukazuje se jako velmi potřebné, aby vyšetření psychosociálních rizikových faktorů rozvoje chronické bolesti, tzv. žlutých praporků, bylo začleněno do běžného vyšetření nemocného s bolestí zad [67]. Rozhodující je vyloučit u nemocných nevhodné pasivní přístupy a podpořit pozitivní změny v jejich chování [68].

Operace páteře vykazují relativně vysokou klinickou úspěšnost nejčastěji v rozmezí 65– 75 %. Přesto u jistého počtu pacientů po zákroku bolesti perzistují nebo dokonce progredují. U těchto pacientů může operace představovat první krok v řadě invazivních procedur, zvýšení zdravotního postižení a zvýšení závislosti na systému zdravotní péče. Výsledky předoperačního psychosociálního vyšetření mohou pomoci určit, zda pacient může dosáhnout úlevy od bolesti, a snížit tak rizika reoperací. Uplatnění psychologa ve spondylochirurgii tkví především ve spolupráci s chirurgy při léčbě pacientů s neúspěšným výsledkem operačního zákroku (failed back surgery syndrom), ale také v předoperačním skríningu, přípravě pacientů na operaci a podpůrné pooperační péči.

Výsledky tohoto přehledu ukazují, že úspěšnost operace páteře je ovlivňována širokou škálou bio­‑ psychosociálních proměnných. Prospektivní studie naznačují, že zvýšená somatická citlivost, psychiatrická komorbidní onemocnění, kopingové strategie, obranné mechanizmy, nízká sociální opora či jiné psychosociální faktory mohou na různé úrovni konzistence předpovídat nepříznivý výsledek operace.

Dosud však lze reflektovat pouze nízkou míru empirické evidence pro tato zjištění, jejíž metodologická kvalita se velmi různí. Porovnání výsledků je proto velmi obtížné. Na mnoha místech světa dochází k zavádění doporučení týkajících se předoperačního psychologického hodnocení pacientů. Tato doporučení vychází především z prospektivních kohortových studií.

Předmětem dalšího výzkumu je otázka dopadu psychologické péče na hodnocení úspěšnosti po operacích páteře včetně hodnocení bolesti, fyzického a emocionálního fungování. Pacienti, u kterých se zjistilo, že mají zvýšený psychický distres, depresivní symptomy, somatizují nebo jsou úzkostní, by měli mít k dispozici léčbu těchto příznaků jako součást multidisciplinárního léčebného plánu. Předpokladem je vznik dalších randomizovaných studií, opakovaných šetření psychosociálních faktorů a posuzování jejich vlivu na dlouhodobé výsledky léčby. Dále jsou potřebné prospektivní kohortové studie porovnávající prediktivní hodnotu různých psychologických faktorů v několika relativně homogenních skupinách [2]. V neposlední řadě je důležité upozornit na tzv. fenomén „posunu“ v reakci na léčbu bolesti zad (response shift phenomena), který ovlivňuje subjektivní hodnocení úspěšnosti operace. Výzkum tohoto fenoménu může pozměnit pohled na interpretaci dat, a umožnit tak užší propojení mezi tím, co lékaři vidí a co pacienti cítí.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Mgr. Nina Nechanická

Neurocentrum-neurochirugie

Krajská nemocnice Liberec, a.s.

Husova 10

460 63 Liberec

e-mail: nina.nechanicka@nemlib.cz

Přijato k recenzi: 24. 6. 2013

Přijato do tisku: 12. 7. 2013