Endovaskulární léčba ischemické cévní mozkové příhody

Overview

Cévní mozkové příhody (CMP) patří celosvětově k nejčastějším příčinám mortality, morbidity a invalidizace, a to především v rozvinutých zemích. Nejčastější příčinou ischemické CMP je akutní uzávěr mozkové tepny, který lze prokázat u více než 70 % pacientů v prvních hodinách od začátku příznaků. Časná rekanalizace mozkové tepny je spojena s vyšší šancí na dosažení soběstačnosti po třech měsících a snížení mortality. Kromě farmakologických metod (systémového, lokálního a kombinovaného podání trombolytika) jsou v poslední době testovány k urychlení rekanalizace mozkové tepny také endovaskulární mechanické metody. V práci jsou popsána jednotlivá endovaskulární instrumentária a výsledky dosud provedených studií. Výsledky prvních studií prokázaly bezpečnost a účinnost jednotlivých mechanických instrumentárií s neustále se zvyšujícím procentem úspěšných rekanalizací a relativně nízkým rizikem jak periprocedurálním, tak symptomatického intrakraniálního krvácení. V současnosti je indikována mechanická rekanalizace u pacientů s akutním uzávěrem mozkové tepny především při selhání nebo kontraindikaci intravenózní trombolýzy.

Klíčová slova:
akutní cévní mozková příhoda – léčba – endovaskulární výkony – extrakční zařízení – stentya

Úvod

Cévní mozkové příhody (CMP) patří celosvětově k nejčastějším příčinám mortality, morbidity a invalidizace populace, a to především v rozvinutých zemích [1,2]. Ischemická CMP (iCMP) tvoří v Evropě a Severní Americe 80–85 % všech CMP. Incidence a prevalence CMP se v jednotlivých evropských zemích liší a podle odhadů Světové zdravotnické organizace (WHO) patří Česká republika spolu s Litvou, Řeckem a Portugalskem k evropským zemím s nejvyšší incidencí a prevalencí CMP, která je třikrát vyšší než např. ve Švýcarsku či Francii [3].

Závažnost iCMP dokládá fakt, že minimálně 30 % pacientů zůstává i po třech měsících nesoběstačných [2] a 90denní mortalita se pohybuje mezi 10 a 17 %. U pacientů s maligním infarktem dokonce převyšuje 75 % [4].

Nejčastější příčina iCMP je akutní uzávěr intrakraniální tepny nebo krční tepny zásobující mozek. Okludovanou tepnu lze prokázat u více než 70 % pacientů s akutní iCMP v prvních 6 hod od vzniku příznaků [5]. Lokalizace uzávěru mozkové tepny spolu s mírou zapojení kolaterálního řečiště, kterým odpovídá i tíže neurologického deficitu, a též čas do dosažení rekanalizace tepny (doba tepenného uzávěru) patří k nejdůležitějším známým prognostickým faktorům u pacientů s iCMP. Časná rekanalizace v prvních 6 hod (v některých případech až 24, event. 72 hod) od vzniku příznaků je spojena s vyšší šancí na dosažení soběstačnosti po třech měsících a snížení mortality, přičemž s prodloužením doby do rekanalizace tepny tato šance klesá [6].

Studie NINDS, publikovaná v roce 1995, prokázala jako první účinnost léčby systémovou trombolýzou (IVT) rekombinantním aktivátorem tkáňového plazminogenu aplikovaným v dávce 0,9 mg/kg v hodinové infuzi v časovém okně do 3 hod od začátku příznaků [7]. V roce 2008 studie ECASS 3 prokázala účinnost této léčby i v prodlouženém časovém okně do 4,5 hod [8]. Přes tyto úspěchy však počet soběstačných pacientů po léčbě systémovou trombolýzou nepřesahuje 55 % [9], přičemž k selhání léčby dochází především u pacientů s uzávěrem velké mozkové tepny (T okluze vnitřní karotidy, a. basilaris) [10].

Z těchto důvodů se v posledním desetiletí testují nové metody urychlení rekanalizace mozkové tepny [11]. Kromě změny dávkovacího systému IVT, intraarteriální trombolýzy (IAT) a kombinace IVT-IAT [12–14] se dostávají do klinické praxe mechanické (endovaskulární, neurointervenční) metody, např. Merci Retrieval System^®, Penumbra System^®, stent Solitaire^®, Trevo Pro^®, Catch Device^®, Phenox Clot Retriever^®, BONNET Intracranial Flow Restoration Device^®, pRESET Thrombectomy Retriever^®, přímá perkutánní transluminální angioplastika se zavedením stentu (PTAS), EkoSonic^TM Endovascular System, In-Time™ Retrieval Device, Amplatz Goose-Neck Micro­Snare^®, Attracter-18™, Neuronet™ Guidant Device, LaTIS laser Device^®, Possis Angiojet System^® a další, podobně jako v léčbě akutních koronárních syndromů (tab. 1) [15–20].

Výsledky metaanalýzy 53 klinických studií zahrnujících 2 066 pacientů ukazují, že k časné rekanalizaci dochází pouze u 24,1 % pacientů spontánně bez aplikace specifické léčby, 46,2 % pacientů léčených IVT, 63,2 % pacientů léčených IAT, 67,5 % pacientů léčených kombinací IVT-IAT, avšak až 83,6 % pacientů léčených mechanickými metodami [6]. Přes vysoký počet rekanalizací prezentovaných v jednotlivých, většinou malých a nerandomizovaných studiích s jednotlivými instrumentárii, je hlavní limitací této léčby její špatná dostupnost. V následujícím textu jsou shrnuta jednotlivá instrumentária používaná k endovaskulárním mechanické rekanalizaci a výsledky studií, které byly dosud provedeny (tab. 2)

Instrumentária k endovaskulární trombektomii

Merci Retriever^® (Concentric Medical, Mountain View, CA, USA)

Merci Retrieval System^® je endovaskulární katétr vyvinutý ke stažení trombembolu z mozkové tepny u pacientů s akutní iCMP. Jednalo se o první testované instrumentárium určené k trombektomii, které bylo testováno a posléze i běžně používáno u pacientů s iCMP.

Merci retriever je složen ze tří částí: mikrokatétru Merci, balónkového vodicího katétru Merci a samotného retrievru Merci. Je konstruován z nitinolového (nikl--titan) šroubovicového paměťového vlákna (obr. 1) a designován k vytažení trombembolu z velkých mozkových tepen. Merci Retriever je zaváděn do místa uzávěru tepny mikrokatétrem, v němž je narovnán, a po vysunutí z mikrokatétru se vrátí zpět do šroubovicového tvaru (tvaru vývrtky). Další částí instrumentária je balónkový vodicí katétr, který je dostupný ve dvou velikostech – 8F a 9F. Na jeho konci je silikonový balónek umožňující po nafouknutí dočasné zastavení krevního toku pro prevenci distální embolizace.

Retrievry Merci jsou v současnosti dostupné v minimálně 10 různých velikostech pro možnost použití v tepnách různé šíře. Zatím nejnovější generací je V série. Kromě léčby pacientů s iCMP je Merci retriever indikován také k vytahování cizích těles z mozkových, periferních nebo koronárních tepen, většinou špatně umístěných nebo dislokovaných během intervenčních radiologických procedur. Jeho nevýhodou je relativně složitá manipulace a riziko natažení spirály v ohybu mezi C7 úsekem a. carotis interna (ACI) a M1 úsekem a. cerebri media (ACM).

Merci Retriever byl poprvé schválen Food and Drug Administration (FDA) v roce 2004. Od té doby byl použit u více než 14 000 pacientů v Evropě, USA, Kanadě, Austrálii, Singapuru, Japonsku a také v České republice.

Publikované studie

Merci Retriever byl testován ve třech prospektivních, nerandomizovaných, multicentrických studiích. Do pilotní fáze studie MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia I) trial bylo zařazeno 28 pacientů a úspěšné rekanalizace bylo dosaženo v 64 % případů. Následná druhá fáze studie MERCI byla zaměřena na bezpečnost a účinnost retrieveru Merci v rekanalizaci mozkové tepny do 8 hod od začátku příznaků u pacientů kontraindikovaných k IVT (celkem bylo zařazeno 141 pacientů). Jako kontrolní skupina byla vybrána placebová větev ze studie PRolyse in Acute Cerebral Thromboembolism (PROACT II) study. Jelikož jen u 18 % pacientů v placebové větvi studie studie PROACT II bylo dosaženo časné rekanalizace, bylo jako cíl studie MERCI stanoveno dosažení rekanalizace u minimálně 30 % pacientů. Avšak do studie MERCI byli zařazeni nejen pacienti s uzávěrem M1 nebo M2 úseku ACM, ale také pacienti s uzávěrem sifonu ACI či uzávěrem vertebrální či bazilární tepny [21].

Rekanalizace bylo nakonec dosaženo v 46 % případů (intention to treat analysis), což bylo signifikantně více než v kontrolní skupině (p < 0,0001), a to i při vyloučení pacientů, kteří by byli kontraindikovani pro studii PROACT II [22]. Klinicky závažné periprocedurální komplikace se vyskytly u 7,1 % pacientů, symptomatické intrakraniální krvácení (SICH) u 7,8 % pacientů, přičemž se procento SICH nelišilo mezi pacienty, kteří byli zároveň léčeni IVT, a pacienty, kteří IVT pro kontraindikace nedostali. Soběstačnosti definované jako hodnota modifikované Rankinovy škály (modified Rankin scale, mRS, 0–2 body po 3 měsících) dosáhlo 46 % pacientů, což bylo signifikantně více než v kontrolní skupině, kde soběstačnosti dosáhlo jen 10 % pacientů (relativní riziko 4,4; p < 0,0001). Také mortalita byla u pacientů léčených retrieverem Merci nižší než v kontrolní skupině (32 vs 54 %, relativní riziko 0,59; p < 0,01) [23].

Tyto pozitivní výsledky byly následně potvrzeny v mezinárodní, multicen­trické prospektivní studii Multi MERCI na 164 pacientech léčených do 8 hod od začátku příznaků, u kterých byla IVT kontraindikována nebo selhala (nedošlo k rekanalizaci mozkové tepny). Mechanická rekanalizace pomocí samotného retrievru Merci vedla k úspěchu u 57,3 % pacientů, pokud byla použita i IAT, došlo k rekanalizaci u 69,5 % pacientů. Klinicky závažné periprocedurální komplikace se vyskytly u 5,5 % pacientů, SICH u 9 % pa­-cientů [24]. Ve studii nebyla prokázána signifikantní závislost mezi dobou do dosažení rekanalizace a výsledným klinickým stavem pacienta, ale po adjustaci na věk, vstupní hodnotu skóre National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) a hladinu glukózy byl prokázán silný trend k dosažení horšího klinického výsledku u pacientů rekanalizovaných později [25]. Výsledný stav rekanalizace tepny byl nejsilnější prediktor výsledného klinického stavu pacienta, přičemž stažení trombu bylo negativně ovlivněno především hodnotou krevního tlaku [26].

Post-hoc analýza ukázala, že pacienti s uzávěrem segmentu M1 a M2 ACM se nelišili ve výsledném klinickém stavu, riziku SICH a periprocedurálních komplikacích ani mortalitě [27]. Následná analýza ukázala, že mechanická rekanalizace pomocí retrieveru Merci byla úspěšná i u pacientů s okluzí sifonu ACI (39 % úspěšných rekanalizací) a uzávěrem ve vertebrobazilárním řečišti (78 % pacientů). Pacienti po úspěšné rekanalizaci tepny měli lepší výsledný klinický stav než pacienti s ne­úspěšnou rekanalizací i než členové kon­trolní skupiny [28,29].

Penumbra System^® (Penumbra Inc., Alameda, CA, USA)

Penumbra System^® je další instrumentárium schválené FDA, které bylo vytvořeno k revaskularizaci (otevření) uzavřené mozkové tepny. Tento systém je založen na kontinuální aspiraci trombembolu z mozkové tepny. Skládá se z reperfuzního mikrokatétru, který je napojen na aspirační pumpu vytvářející sací tlak okolo –20 inHG (50 mmHg). Kromě sání se zde uplatňuje také unikátní vodič (tzv. separátor), který odlučuje části trombu či embolu a ty jsou nasávány. Separátor též brání ucpání katétru. Systém nepotřebuje k dosažení rekanalizace tepny aplikaci trombolytika, stejně jako předchozí instrumentárium, ale na rozdíl od katétru Merci je zde minimalizovana potřeba slepého průniku uzavřenou tepnou, protože je umístěn jen k proximálnímu konci trombembolu. Díky flexibilitě a různým velikostem reperfuzních mikrokatétrů (0,26–0,54“ [palce]) je možno takto rekanalizovat i uzávěry v distálnějších větvích ACM nebo a. cerebri anterior (ACA), avšak při použití 0,54“ mikrokatétru byla úspěšnost rekanalizace vyšší.

Publikované studie

V pilotní studii fáze 1 bylo dosaženo 100% rekanalizace (TIMI 2 nebo 3) u všech 20 pacientů (na celkem 21 tepnách). V následné studii fáze 2, do které bylo zařazeno 125 pacientů s uzávěrem mozkové tepny, bylo dosaženo kompletní nebo parciální rekanalizace u 81,6 % pacientů, přičemž riziko periprocedurálních komplikací bylo velmi nízké (3,4 %). SICH bylo detekováno u 11,2 % pacientů a celková mortalita dosáhla 32,8 %. Ačkoli ke zlepšení v neurologickém stavu pacienta o minimálně 4 body v NIHSS škále při propuštění došlo u 57,8 % pacientů, soběstačnosti po třech měsících (mRS 0–2) dosáhlo jen 25 % pacientů. Obdobně jako ve studiích s retrievrem Merci i zde byl výsledný klinický stav pacientů s úspěšnou rekanalizací mozkové tepny signifikantně lepší než u pacientů po neúspěšném výkonu [30,31].

Následná retrospektivní studie zahrnující 139 pacientů léčených zařízením Penumbra System^® v sedmi evropských a amerických centrech tyto výsledky potvrdila. Úspěšná rekanalizace byla dosažena u 84 % pacientů s podobným rizikem periprocedurálních komplikací a SICH, ale soběstačnosti dosáhlo již 40 % pacientů [32].

Solitaire™ Stent (Ev3, Irvine, CA, USA)

Solitaire™ AB (FR) Neurovascular Remodeling Device je odpoutatelný, samoexpandibilní, plně retrahovatelný stent původně vyvinutý pro překlenutí krčku aneuryzmatu, který se před několika lety začal testovat také pro rekanalizaci mozkových tepen u akutní iCMP (obr. 2a, b). V současné době se jedná o nejčastější instrumentárium používané k rekanalizaci mozkové tepny, a to především v Evropě.

Solitaire^TM AB (FR) Stent je zaváděn přes standardní 0,021“ nebo 0,027“ mikrokatétr podobně jako intrakraniální embolizační spirála (coil). Jednoduše jej lze zavést i do vinutých tepen a obvykle je potřeba několika pokusů o stažení trombembolu z tepny, než je dosaženo rekanalizace. Verze AB (remodelační) a FR (dedikované revaskularizační instrumentárium) jsou velmi podobné a jsou dostupné v několika velikostech – verze AB o průměru 3–6 mm a délce 27,3–51,6 mm, verze FR o průměru 4 a 6 mm a délce 26, 31 a 42 mm. Vzhledem k rozdílné ceně je v České republice v současnosti zaregistrována pouze verze AB.

Unikátnost stentu Solitaire^TM je v jeho dvojí funkci – umožňuje dočasný intrakraniální bypass k okamžitému obnovení toku přes místo uzávěru tepny a následně jej lze využít k vytažení trombem­bolu z tepny. V případě, že není možno trombembolus stáhnout, lze stent Solitaire^TM ponechat v místě uzávěru podobně jako jiné stenty při cerebrální PTAS.

Publikované studie

Dosud byly publikovány studie pouze z Evropy, protože v USA zatím není toto instrumentárium schváleno FDA. Castaño et al [33] zveřejnili první zkušenosti s léčbou 20 pacientů s iCMP a uzávěrem mozkové tepny v přední cirkulaci pomocí stentu Solitaire AB, vyvinutého pro překlenutí krčku aneuryzmatu. Rekanalizace (TICI 2b/3) bylo dosažena v 90 % případů, přičemž nedošlo k žádné periprocedurální komplikaci a SICH bylo detekováno u 10 % pacientů. 45 % pacientů bylo soběstačných po třech měsících (mRS ≤ 2).

Úspěšné off-label použití verze AB vedlo rychle k rutinnímu používání stentu Solitaire^TM AB (FR) při rekanalizaci mozkové tepny. Machi et al [34] dosáhli s tímto typem stentu úspěšné rekanalizace u 50 z 56 pacientů (89 %) a soběstačnosti po třech měsících (mRS ≤ 2) u 46 % pacientů. Periprocedurální komplikace se vyskytly v 9 % případů, SICH bylo u jednoho pacienta, k asymptomatickému subarachnoidálnímu krvácení došlo ve dvou případech. Průměrný počet pokusů o vytažení trombembolu byl dva (1–5 v jednotlivých případech).

Podobných výsledků dosáhli také Roth et al [35] a Seifert et al [36] s úspěšnou rekanalizací u 91, resp. 100 % pacientů a 10% rizikem SICH. V obou studiích dosáhlo soběstačnosti po třech měsících (mRS 0–2) 50 % pacientů. Také ve studii REscue, COmbined, and Stand--alone Thrombectomy (RECOST) bylo dosaženo vysoké úspěšnosti, plná rekanalizace (TICI 3) byla dosažena u 84 % pacientů a soběstačnost po třech měsících u 54 % pacientů. SICH se vyskytlo pouze v 2 % případů [37].

Trevo Pro^® (Concentric Medical, Mountain View, CA, USA)

Trevo System^® je 4 × 20mm instrumentárium podobné stentu. Je velmi měkké, takže umožňuje jednoduché zavedení přes vinuté tepny a jeho zavřený distální konec je uzpůsoben k prevenci perforace tepny (obr. 3a, b). Může být použit k rekanalizaci tepen o průměru 1,5 až 3,5 mm. Trevo System^® je zaváděn do uzavřené tepny mikrokatétrem o vnitřním průměru 0,021“. Samotné zavedení a extrakce trombembolu jsou prováděny podobně jako u stentu Solitaire^TM. Bezpečnost a účinnost tohoto systému jsou v současnosti testovány ve studii TREVO 2 Clinical Trial [38].

Soubor prvních 13 pacientů léčených pomocí Trevo System^® publikovali Mendonça et al (osm pacientů s uzávěrem ACM a pět s uzávěrem ACI). Úspěšné rekanalizace bylo dosaženo v 77 % případů, nebyla zaznamenána žádná periprocedurální komplikace, 30 % pacientů bylo soběstačných po třech měsících, 30 % pacientů zemřelo [39].

Catch Device^® (Balt Extrusion, Montmorency, Francie)

Catch Device^® je malý drátěný košík o průměru 4 mm. Je vyroben z nitinolu a je určen k vytažení trombu z tepny do průměru 5 mm. K zavádění instrumentária je nutno používat mikrokatétr Vasco +21 s vnitřním průměrem 0,0236“. Mikrokatétr musí být naložen minimálně 2 cm za trombus, pak se otevře košíček a celý systém i s trombem je stažen přes 6F vodicí (guiding) katétr.

Mourand et al publikovali výsledky retrospektivní studie se 40 pacienty s akutní iCMP. Rekanalizace (TIMI 2–3) bylo dosažena v 65 % případů. SICH se vyskytlo u 18 % pacientů, periprocedurální komplikace u 15 %. Soběstačnosti po třech měsících (mRS ≤ 2) dosáhlo 39 % pacientů. Soběstačnost (56,5 vs 7,7 % pacientů) i mortalita (30,0 vs 61,5 % pacientů) byly signifikantně lepší u pacientů s úspěšnou rekanalizací [40].

Phenox Clot Retriever^® (Phenox GmbH, Bochum, Německo)

Phenox Clot Retriever – pCR^® je kartáčku podobné instrumentárium určené pro vytažení trombu z tepny (obr. 4). Nylonová vláknitá struktura se rozšiřuje od proximálního k distálnímu konci. Retriever je dlouhý 22 mm a dostupný ve třech šířkách pro rekanalizaci tepen v rozmezí 1 až 3 mm. Retriever pCR je zaváděn do tepny přes mikrokatétr za trombembolus, který je následně zachycen do vláken a vtažen do vodicího katétru pod stálou aspirací a následně vytažen z tepny.

Podobnou strukturu jako retriever pCR má CRC Phenox Clot Retriever CAGE^®. Je tvořen opět polyamidovými vlákny, má strukturu kartáčku, ale navíc obsahuje nitinolové vinutí na proximálním konci kartáčku. Ten dává extrakčnímu zařízení větší radiální rozsaha je tudíž vhodnější pro starší, organizované tromby (obr. 5). Systém je dostupný ve dvou šířkách pro rekanalizaci tepen v rozmezí 2 až 3 mm. Použití je u tohoto systému shodné jako u systému pCR. Oba systémy jsou určeny pro jednorázové použití, musí tedy být vyměněny, pokud extrakce trombu selže.

BONNET Intracranial Flow Restoration Device^® (Phenox GmbH, Bochum, Německo)

The BONNET Intracranial Flow Restoration Device^® se skládá ze samoexpandibilního nitinolového pletení z polyamidových filament o rozměrech 5 × 35 mm, které je pevně spojeno s vodičem (obr. 6). BONNET^® je vysoce flexibilní, čímž umožňuje zavedení i do velmi vinutých tepen. Systém je zaváděn do tepny přes mikrokatétr a rozvine se distálně za trombem, event. po zavedení mikrokatétru do nitra trombu. K rekanalizaci tepny dochází stažením trombu zachyceného do systému BONNET^® spolu s mikrokatétrem přes vodicí katétr. Tento systém lze použít opakovaně.

Novou variantou je BONNET Short Intracranial Flow Restoration Device^®. Kromě odlišné velikosti 5 × 23 mm má systém nový tvar a vyšší relativní radiální sílu.

PRESET Thrombectomy Retriever^® (Phenox GmbH, Bochum, Německo)

PRESET Thrombectomy Retriever^® je další laserově vyřezávaný, samoexpandibilním nitinolovým systém velikosti 4 × 30 mm. Je určen pro extrakci trombu z tepen o šířce 2 až 4 mm (obr. 7). Je opět zaváděn do místa uzávěru tepny přes mikrokatétr o průměru 0,021“ a technika extrakce trombembolu je shodná jako u sytému BONNET^®.

Probíhající studie s instrumentárii pro trombektomii

Výsledky studií s moderními instrumentárii pro trombektomii prokázaly vysokou úspěšnost rekanalizace mozkové tepny. Baker et al [41] vybrali všechny studie s pacienty s iCMP včetně kazuistik, které popisovaly efektivitu jednotlivých instrumentárií k trombektomii. Vybrali celkem 87 publikací: 18 prospektivních, 7 retrospektivních studií a 62 kazuistik. Úspěšnost rekanalizace tepen se pohybovala v širokém rozmezí od 43 do 78 % u MERCI Retriever po 83 až 100 % u Penumbra System. SICH bylo hodnoceno v 16 studiích a jeho četnost nepřesáhla 11 %, disekce nebo perforace tepen se pohybovaly mezi 0 a 7 %. Prediktory špatného výsledného stavu pacientů byly vyšší věk, CMP v anamnéze a vyšší hodnota vstupního skóre NIHSS. Úspěšnost rekanalizace tepny byla na­opak prediktorem dobrého výsledného klinického stavu [41]. Nicméně hlavní limitací těchto studií byla chybějící evidence fragmentace, distální embolizace či relokace trombu [42].

V současnosti probíhají v Evropě a USA tři studie, které testují retrahovatelné stenty v léčbě akutní iCMP. Studie Solitaire^TM FR with the Intention for Thrombectomy (SWIFT) již ukončila nábor pacientů a jejím cílem je srovnat výsledky léčby pomocí Solitaire FR s retrieverem Merci u 200 pacientů s akutní okluzí mozkové tepny [43]. Cílem druhé studie nazvané Trial and Cost Effectiveness Evaluation of IA Thrombectomy in acute IS (THRACE) je srovnat IVT s trombektomií pomocí retrieveru Merci, systému Penumbra, Catch device a stentu Solitaire^TM FB u 480 pacientů. Studie Thrombectomy Revascularization of Large Vessel Occlusions (TREVO 2) je další nedávno zahájená studie, jejímž cílem je srovnat systém TREVO s retrieverem Merci v léčbě pacientů s iCMP. Předpokládaný cílový počet pacientů zařazených do studie je 178 [44].

Probíhající studie Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy (MR-RESCUE) má za cíl zhodnotit efektivitu standardní IVT u pacientů s proximální okluzí hlavních tepen Willisova okruhu v přední cirkulaci a srovnat ji s mechanickou trombektomií (pomocí retrieveru MERCI nebo systému Pe­numbra) v časovém okně 8 hod od vzniku příznaků [45].

Ve studii DWI/PWI and CT perfusion assessment in the triage of wake-up and late presenting strokes undergoing neurointervention (DAWN) jsou pacienti s okluzí velké mozkové tepny s dobou trvání více než 8 hod selektováni pomocí magnetické rezonance nebo perfuzní výpočetní tomografie k neurointervenci mezi 8. a 24. hod [46].

Použití stentů

Cerebrální perkutánní transluminální angioplastika a stenting (cPTAS)

Dalším instrumentáriem, které se začalo používat k dosažení rekanalizace okludované mozkové tepny, byly intrakraniální samoexpandibilní stenty (mikrostenty). Přímá cPTAS se začala používat jako záchranná („rescue“) procedura k obnovení toku krve v uzavřené tepně nebo při časné reokluzi po úspěšné IVT. Původně byla určena pro pacienty s trombózou tepny na podkladě aterosklerotické stenózy, podobně jako u akutních koronárních syndromů. Později se tato technika rozšířila i na embolické uzávěry tepen.

Používané samoexpandibilní stenty byly schváleny původně na remodelaci tepen při léčbě aneuryzmat – Enterprise^TM stent (Cordis Neurovascular, Miami Lakes, FL, USA), Neuroform^TM system (Stryker, Natick, MA, USA), Leo stent (Balt Extrusion, Montmorency, Francie) – a k léčbě aterosklerotických stenóz mozkových tepen – Wingspan^TM system (Stryker, Natick, MA, USA). Stenty Neuroform^TM a Wingspan^TM jsou stenty s otevřenými buňkami (open-cell design), stenty Enterprise^TM a Leo jsou stenty s uzavřenými buňkami (closed-cell design) (obr. 8) [47]. Closed--cell design umožňuje mimo jiné opětovné vytažení stentu po jeho částečném (nesprávném) zavedení (70 % u stentu Enterprise^TM a 90 % u stentu Leo).

V současnosti je metoda cPTAS používána off-label v léčbě pacientů s iCMP. Jejím největším omezením je nutnost nasazení duální antiagregace k prevenci retrombózy stentu. V kombinaci s aplikací trombolytika u takto léčených pacientů by duální antiagregace mohla znamenat vyšší riziko SICH, to však nebylo v následných studiích potvrzeno [48]. Další potenciální limitací je riziko vzniku restenózy v oblasti stentu, riziko uzávěru perforátorů stentem a také riziko embolizace části trombu do periferie. Tento fenomén je popisován jako „snow-plowing“ a může vést ke vzniku infarktových ložisek i přes rekanalizaci tepny. S tímto rizikem jsou však spojeny všechny endovaskulárním techniky.

Publikované studie

Fitzsimmons et al popsali kazuistiky pacientů s akutní iCMP léčených pomocí cPTAS [49]. Použili stent Neuroform k rekanalizaci levé ACM po neúspěšné rekanalizaci pomocí lokálně aplikovaného inhibitoru glykoproteinu (GP) IIb/IIIa. Následně bylo publikováno několik dalších kazuistik, především od Levyho et al [50], kteří byli jedněmi z prvních propagátorů této léčby. Ve studii z roku 2007 publikovali výsledky léčby 19 pacientů (16 po­mocí stentu Neuroform a 3 pomocí stentu Wingspan) se 100% úspěšností zavedení stentu. Rekanalizace (TIMI 2–3) bylo dosažena v 79 % případů, 22 % pacientů bylo soběstačných (mRS ≤ 3) po třech měsících. SICH bylo zaznamenáno v 11 % případů.

Většina dalších dosud publikovaných studií byly pouze monocen­trické, otevřené studie, zahrnující maximálně 20 pacientů [51–60]. Rekanalizace se v těchto studiích pohybovaly mezi 60 a 100 % a soběstačnosti po třech měsících (mRS 0–2) bylo dosaženo u 36–74 % pacientů [52,53,55–60].

Jediná dosud publikovaná multicen­trická, prospektivní, kontrolovaná studie, v níž byli pacienti s akutní iCMP léčeni pomocí cPTAS, pochází z českých pracovišť [48]. Cílem studie bylo srovnat bezpečnost a účinnost cPTAS se standardní léčbou u pacientů kontraindikovaných k IVT nebo u pacientů, u nichž IVT selhala. Celkem bylo do studie zařazeno 131 pacientů s okluzí ACM, z nichž 75 bylo léčeno pomocí IVT. Úspěšná IVT s rekanalizací tepny do 60 minut byla zjištěna jen u 26 pacientů (35 %). Pacienti, u nichž IVT selhala nebo byla kontraindikována, byli dle místa bydliště léčeni cPTAS do 8 hod od začátku příznaků nebo jen standardní léčbou. Rekanalizace mozkové tepny bylo dosaženo u 92,6 % pacientů po cPTAS. Soběstačnosti (mRS 0–2) po třech měsících dosáhlo 57,7 % pacientů po úspěšné IVT s rekanalizací tepny. U pacientů, u nichž IVT selhala, dosáhlo signifikantně více pacientů soběstačnosti při léčbě cPTAS než při standardní léčbě (43,5 vs 15,4 %; p = 0,03). Také u pacientů kontraindikovaných k IVT dosáhlo signifikantně více pacientů soběstačnosti při léčbě cPTAS než při standardní léčbě (45,2 vs 8,0 %; p = 0,0004). Dle multivariační logistické regresní analýzy byla negativním prediktorem dobrého výsledného klinického stavu pouze vstupní hodnota NIHSS (OR 0,854; 95% CI: 0,751–0,971; p = 0,004) a úspěšná rekanalizace ACM byla jeho pozitivním prediktorem (OR 5,550; 95% CI: 1,477–20,851; p = 0,006). SICH bylo detekováno jen u jednoho pacienta (4,3 %) léčeného IVT a následně cPTAS a jednoho pacienta (3,2 %) léčeného pouze cPTAS. Nebyla zaznamenána žádná periprocedurální komplikace.

Endovaskulární sonolýza

EkoSonic^TM Endovascular System (EKOS Corporation, Bothell, WA, USA)

Ačkoli zatím není plně vysvětlen komplexní efekt ultrazvuku na akceleraci lýzy trombu, předpokládá se, že ultrazvukové vlnění akceleruje enzymatickou fibrinolýzu primárně netermálním mechanizmem – zvýšením transportu fibrinolytik do nitra trombu díky mechanickému rozrušení struktury trombu [61], přímou aktivací endogenních fibrinolytických enzymů mechanickým rozrušením vazeb komplexních molekul těchto enzymů s jejich inhibitory či iritací endotelu se zvýšením produkce fibrinolytických enzymů [62,63], tranzitorní periferní (kapilární) vazodilatací způsobenou pravděpodobně zvýšenou produkcí a vyplavováním oxidu dusnatého z endotelií [64,65]. Ra­diační síla a akustické kavitace jsou dalším možné a diskutované mechanické efekty ultrazvuku [66].

V současnosti jsou dvě možnosti aplikace sonolýzy – transkraniálním přístupem přes intaktní kost a endovaskulárním přístupem.

EkoSonic^TM Endovascular System umožňuje cílené lokální podání rekombinantního tkáňového aktivátoru plazminogenu a zároveň aplikaci vysokofrekvenčního, nízkoenergetického ultrazvukového vlnění do místa uzávěru tepny pro rychlejší penetraci fibrinolytika do nitra trombu (obr. 9a, b). Systém se skládá z infuzního katétru EKOS MicroLys US pro neurovaskulární intervence EkoSonicSV^TM nebo periferní tepny EkoSonic^TM. Na konci katétru je vestavěn cylindrický piezoelektrický převodník, který přeměňuje vysokofrekvenční energii na ultrazvukové vlnění. Výkon u převodníku EkoSonicSV^TM je 0,45 W při frekvencích 1,4–1,9 MHz. Druhou částí systému je centrální jednotka, která generuje specifickou energii a monitoruje výstupní výkon a teplotu hrotu katétru.

Publikované studie

V pilotní studii fáze 1 s 14 pacienty s akutní iCMP došlo po sonolýze s použitím systému EkoSonicSV^TM k rekanalizaci tepny do 60 min u 60 % pacientů [67]. Následně bylo instrumentárium testováno ve studii Interventional Management of Stroke (IMS) II [68]. Kompletní rekanalizace tepny byla dosažena do 60 min u 41 % pacientů, do 120 min dokonce u 68,9 % pacientů. SICH bylo detekováno v 9,9 % případů, u žádného z pacientů nebyla zaznamenána periprocedurální komplikace.

Janjua et al [69] popsali distální embolizaci u pacienta léčeného endovaskulární sonolýzou při manipulaci s katétrem v oblasti trombu. Další studie s tímto instrumentáriem však tuto komplikaci nepopisují [70,71].

Kuliha et al [72] prezentovali výsledky studie pacientů s akutní iCMP a okluzí ACM (sedm pacientů) nebo a. basilaris (sedm pacientů), kteří byli léčeni endovaskulární sonolýzou systémem EKOS v kombinaci s IAT do 8 hod od začátku příznaků. U osmi pacientů byl aplikován stent do reziduální stenózy. Rekanalizace mozkové tepny byla úspěšná u 13 (92,9 %) pacientů, z toho u 10 pacientů byla rekanalizace kompletní. Sedm (50 %) pacientů bylo soběstačných (mRS 0–2) po třech měsících. U žádného pacienta nedošlo k SICH nebo periprocedurální komplikaci. Časné zlepšení neurologického deficitu o minimálně 4 body během 24 hod (100 vs 4,6 % pacientů; p = 0,0001) a dosažení soběstačnosti po třech měsících (71,4 vs 13,6 % pacientů; p = 0,003) byly signifikantně častější u pacientů s okluzí ACM léčených endovaskulární sonolýzou než u kontrol. Tříměsíční mortalita byla signifikantně nižší u pacientů s okluzí a. basilaris léčených endovaskulárním sonolýzou než u kontrol (0 vs 66,7 % pacientů; p = 0,013).

Další studie testující endovaskulární sonolýzu byla studie IMS-III, jejímž cílem bylo srovnat standardní IVT s kombinovanou IVT-IAT trombolýzou. V případě přetrvávající okluze tepny po IVT byla podána IAT a eventuálně byla aplikována endovaskulární sonolýza pomocí systému EKOS^® nebo byla provedena mechanická trombektomie [73]. Studie však byla po interní analýze v dubnu 2012 předčasně ukončena pro malou pravděpodobnost dosažení signifikantního rozdílu mezi jednotlivými metodami léčby.

Další experimentální systémy

EPAR^® – Endovascular Photoacoustic Recanalization (Endovasix Inc., Belmont, CA, USA)

Systém EPAR^® je určen k mechanické fragmentaci trombembolu. Je založen na laserové technologii. Skládá se z 3F hydrofilně potaženého mikrokatétru s pěti okénky na distálním konci. V každém z nich je jedno optické vlákno. Světelná energie přiváděná rychlostí 1 000 pulzů na sekundu je převedena na akustickou energii na fibrooptickém konci katétru. Ta vytváří mikrokavitační bubliny. Tyto kavitační kapsy expandují a následně kolabují a vytvářejí tlak na trombus, který je postupně emulzifikován a rozbit na částice o průměru menším než kapiláry (in vitro 1 až 10 µm). Systém je určen k rychlé emulzifikaci trombu. Hlavním cílem je aktivovat mechanickou trombolýzu a tím redukovat potřebu trombolytika.

Publikované studie

Berlis et al publikovali studii s 34 pacienty s iCMP a uzávěrem mozkové tepny (medián skóre NIHSS 19 bodů) [74]. Rekanalizaci dosáhli u 41,1 % pacientů. Průměrný čas procedury byl 9,65 min. Periprocedurální komplikace se vyskytla u jednoho a SICH u dvou pacientů (5,9 %). Mortalita byla 38,2 %.

Systém však v současnosti není na trhu dostupný.

Revive^TM SE Blood Clot Retrieval^® (Codman and Shurtleff, Inc., Johnson and Johnson Company, Raynham, MA, USA)

Revive^TM SE^® je samoexpandibilní nitinolový košíček, který může být využit jako dočasný bypass v místě tepenného uzávěru a následně pak k extrakci trombu. Je zaváděn mikrokatétrem přímo do místa trombu a poté může být opakovaně rozvinut.

Výsledky pilotní studie s 10 pacienty s akutní iCMP publikovali Rohde at al. Úspěšnou rekanalizaci tepny (TICI 2b nebo 3) dosáhli u všech 10 pacientů, a to bez periprocedurálních komplikací. Po měsíci dosáhlo klinického zlepšení o minimálně 10 bodů ve škále NIHSS nebo hodnoty NIHSS 0–1 bod šest pacientů, tři pacienti zemřeli. SICH bylo diagnostikováno u dvou pacientů [75].

V současnosti je toto zařízení testováno ve studii RIVER I (Reperfuse Ischemic Vessels with Endovascular Recanalization).

Penumbra Separator™ 3D^® (Penumbra, Alameda, CA, USA)

Penumbra Separator™ 3D^® je nové instrumentárium k extrakci trombu, zavedené na trh v lednu 2012. Svým desig­nem se podobá 3D košíčku a podobně jako další stent-extrakční zařízení je zaváděn mikrokatétrem do místa uzávěru tepny a extrakce trombu je navíc posílena ještě aktivní aspirací přes vodicí katétr.

Mindframe Capture LP^® (Mindframe Inc., Irvine, CA, USA)

MindFrame capture LP^® je další instrumentárium podobné stentu určené k dočasnému bypassu uzavřené tepny a efektivní trombektomii (obr. 10). Jeho výhodou je kompatibilita s 10/14 mikrokatétry s vnitřním průměrem 0,0165“.

Acandis APERIO^® System (Acandis Gmbh and Co. KG, Pforzheim, Německo)

Acandis APERIO^® System je samoexpandibiliní instrumentárium podobné stentu určené k extrakci trombu přes mikrokatétr o průměru 0,027“.

Possis Angiojet System^® (Possis Medical, Minneapolis, MN, USA)

Possis Angiojet System^® je 5F systém založený na reolytickém efektu na trombus, který je dosažen rychlým vysokotlakým solným proudem, jenž vytváří distálně sání na principu Venturiho efektu a vede k fragmentaci a aspiraci trombu. Již byla publikována první kazuistika pacienta s okluzí ACI, která byla rekanalizována pomocí tohoto systému [76].

Latis Laser Device^® (Spectanetics, Colorado Springs, CO, USA)

Latis Laser Device^® je mikrokatétr s laserem na konci. Pilotní studie však byla zastavena po náboru 12 pacientů vzhledem k problémům se zavedením katétru do místa uzávěru tepny. Systém v současnosti není na trhu.

Amplatz Goose-Neck Microsnare® (Ev3 Medical, Plymouth, MN, USA)

Systém Amplatz Goose-Neck Micro­snare^® se skládá z mikrokatétru, oka (lasa) a rotátoru. Mikrolaso je tvořeno nitinolovým lankem a pozlacenou wolframovou smyčkou. Tento systém byl testován k extrakci trombů pevné konzistence. U měkkých trombů se využívá opakovaného průchodu lasa trombem k jeho dis­rupci. Chopko et al [16] publikovali první případ takto léčeného pacienta již v roce 2000, což je pravděpodobně první publikace o mechanické trombektomii z intrakraniálního řečiště.

Attracter-18™ (Boston Scientific/Target Therapeutics, Fremont, CA, USA)

Attracter-18™ je obdobný systém jako předchozí Amplatz Goose-Neck Micro­snare^® (tzv. goose-neck snare), primárně vyvinutý pro stažení dislokovaných embolizačních spirál během coilingu aneuryzmat. Dá se použít i k extrakci trombembolu. V současnosti již není na trhu.

Neuronet™ Guidant Device^® (Guidant Corp, Temecula, CA, USA)

Neuronet™ je samoexpandibilní košíček, který se zavádí distálně za trombus mikrokatétrem. Poté je stažen zpět do trombu a spolu s ním stažen do katétru. V současnosti již není na trhu.

In-Time™ Retrieval Device^® (Boston Scientific, Boston, MA, USA)

Princip tohoto extrakčního zařízení je podobný jako u Neuronet Guidant Device^®. V současnosti již není na trhu.

Hodnocení rekanalizace mozkové tepny

Jelikož signifikantní rozdíl v klinickém hodnocení výsledného zdravotního stavu u pacientů s iCMP léčených různými metodami vyžaduje relativně velký počet léčených pacientů, jako primární cíl je vybírána míra rekanalizace mozkové tepny. Z proběhlých studií totiž vyplývá, že časná rekanalizace tepny je silný prediktor dosažení dobrého výsledného zdravotního stavu pacienta s iCMP.

K určení míry rekanalizace mozkové tepny jsou používány nejčastěji transkraniální dopplerovské vyšetření nebo trans­kraniální duplexní sonografie či, u pacientů léčených endovaskulární metodou, raději digitální subtrakční angiografie. V tab. 3–7 jsou uvedeny nejčastěji používané klasifikace. Největším omezením těchto klasifikací je však nejen to, že v jednotlivých studiích jsou používány různé klasifikační systémy, a proto jsou výsledky obtížně srovnatelné, ale především jejich nízká reprodukovatelnost a slabá shoda při hodnocení nezávislými hodnotiteli [77]. Při hodnocení rekanalizace libovolné mozkové tepny pomocí klasifikace TIMI byl korelační koeficient kappa 0,4 (95% CI: 0,2–0,6) [78], při hodnocení rekanalizace pouze ACM pomocí klasifikace TICI byl korelační koefi­cient kappa jen 0,277 s plnou shodou jen v 44 % případů [48].

Nicméně ani korelace hodnocení klinického stavu mezi dvěma hodnotiteli nevykazují lepší shodu. Korelační koeficient kappa pro hodnocení mRS dvěma hodnotiteli byl jen 0,25 s úplnou shodou jen u 43 % pacientů [79].

Péče o pacienta indikovaného k rekanalizačnímu intervenčnímu výkonu v akutní fázi CMP

U pacienta indikovaného k převozu na angiografické vyšetření s plánem provedení rekanalizačního intervenčního výkonu je nutno bez zbytečného časového prodlení zajistit: dva kvalitní periferní vstupy, základní odběry včetně hemokoagulačních parametrů, anesteziologa k dohledu a vedení analgosedace/anestezie, podat premedikaci – bisulepin (Dithiaden^®, Zentiva, Praha, Česká republika), event. při neklidu zahájit sedaci – midazolam (Dormicum^®, Roche, Praha, Česká republika).

Péče o pacienta v průběhu intervenčního výkonu

U pacienta jsou po celou dobu výkonu monitorovány elektrokardiogram, krevní tlak a saturace krve z periferie. Po celou dobu výkonu by měl být přítomen anesteziolog, který vede analgosedaci/anestezii pacienta tak, aby nedocházelo k nežádoucím pohybům pacienta v průběhu výkonu.

Není vhodná paušální celková anestezie s nutností intubace pacienta a umělé plicní ventilace, kdy je nutno použít myorelaxancia a vysoké dávky sedativ s rozvojem sekundární farmakologické hypotenze a prolongované sedace s nutností delší umělé plicní ventilace.

Preferujeme analgosedaci opakovanými malými dávkami midazolamu, fentanylu a propofolu, event. jejich kombinací, což většinou zajistí dostatečnou analgezii, možnost rychle měnit hloubku sedace při zachování kardiovaskulární stability a dostatečnou spontánní ventilaci. Je-li nutná hlubší sedace, preferujeme ji jen krátkodobě (po dobu intervence) s podporou ventilace přes laryngeální masku. Pokud toto není možné a je nutná celková anestezie, zůstává pacient sedován, intubován a na umělé plicní ventilaci s cílem co nejrychlejšího odtlumení a weaningu (přechodu na spontánní ventilaci) po stabilizaci stavu.

Po celou dobu analgosedace/anestezie je nutno sledovat krevní tlak a vyvarovat se arteriální hypotenze (systolický tlak krve by neměl do doby rekanalizace tepny klesnout pod 135 mmHg). Pokud k ní dojde, jsou doporučeny volumexpandéry (krystaloidy, koloidy) případně nasazení vazopresorů (noradrenalin, dobutamin).

Jednotný protokol antikoagulační léčby při mechanické rekanalizaci mozkové tepny zatím neexistuje. Obvykle se podává 2 000–5 000 IU (international unit) heparinu intraarteriálně jako prevence vzniku trombu na endovaskulárním instrumentariu. Např. ve studiích IMS I a II bylo po podání bolu 2000 IU bolus pokračováno v kontinuální infuzi 450 IU/h [68].

V průběhu výkonu lze použít zastavení toku v přístupové tepně, přičemž instrumentárium, které zachytí embolus, je následně stahováno proti proudu. K tomuto účelu je dle všobecného konsenzu doporučeno použít pracovní katétr s dvěma lu­aminy a balónkem na konci. Aspirace 20ml či 50ml stříkačkou při stahování tento efekt dále zvyšuje. Jako variantu lze použít i 6F pracovní katétr, zvláště u tepen malého kalibru anebo u tepen, na kterých jsou kličky v jejich extrakraniálním průběhu.

Jedním z rizik mechanické extrakce embolu (především při použití Merci retrievru a Penumbra systému) je riziko perforace tepny. Při této komplikaci je doporučena embolizace perforované tepny.

Péče o pacienta po intervenčním výkonu

Péče o pacienta po intervenčním výkonu je závislá na stavu pacienta. Pacient může být zcela při vědomí a již bez neurologického deficitu. V tomto případě je pacient krátce observován na iktové jednotce a je zahájeno došetření v rámci sekundární prevence CMP.

Pokud přetrvává různá tíže neurologického deficitu, porucha vědomí či poruchy ventilace, je nutná komplexní ošetřovatelská péče na jednotce intenzivní péče, léčba komplikací a zahájení včasné rehabilitace.

U všech pacientů je nutno po odeznění heparinizace (použité v průběhu výkonu) odstranit kanylu z arterie použité k provedení intervence (nejčastěji a. femoralis). Po odstranění kanyly následuje komprese tepny (např. systémem FemoStop™), posléze zátěží s pískem s přechodem na běžný režim po 8 až 24 hod. Vpich v třísle je také možno uzavřít uzavíracím zařízením (např. FemoSeal™, Angio-Seal™, Perclose^® ProGlide Vascular Close Device), zvláště pokud bylo aplikováno trombolytikum. Místo kanylace je nutno sledovat a při vzniku hematomu či podkožní rezistence realizovat sonografické vyšetření k vyloučení vzniku pseudoaneuryzmatu. Pokud dojde ke vzniku pseudoaneuryzmatu punktované tepny, je nutno nadále ponechat kompresi této tepny a sledovat sonograficky dutinu pseudoaneuryzmatu až do uzavření. Sporadicky je nutná chirurgická intervence.

Vzácná, avšak závažnou komplikace v místě kanylace tepny je krvácení z místa vpichu (a. femoralis) do oblasti stehna, event. malé pánve – příznaky jsou arteriální hypotenze, anemizace, vznik a progrese hematomu v oblasti místa vpichu. Zde je nutno neprodleně zajistit chirurgickou revizi se suturou tepny a současným hrazením krevních ztrát [80].

Závěr

Časná rekanalizace mozkové tepny je u pacientů s akutní iCMP spojena se signifikantně vyšší pravděpodobností dosažení soběstačnosti po třech měsících a snížením mortality. Kromě farmakologických metod (IVT, IAT a jejich kombinace) se začínají do klinické praxe rychle prosazovat také endovaskulární mechanické metody. Výsledky prvních studií ukazují bezpečnost a účinnost různých mechanických instrumentárií s neustále se zvyšujícím procentem úspěšných rekanalizací a relativně nízkým rizikem rozvoje periprocedurálních komplikací a SICH.

doc. MUDr. David Školoudík, Ph.D., FESO

Komplexní cerebrovaskulární centrum

Neurologická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: skoloudik@email.cz

Přijato k recenzi: 6. 9. 2012

Přijato do tisku: 10. 10. 2012

Recenzenti

prof. MUDr. Antonín Krajina, CSc.
doc. MUDr. František Charvát, Ph.D.
MUDr. Ondřej Škoda

Doc. MUDr. David Školoudík, Ph.D., FESO

Docent David Školoudík se narodil 2. března 1972 v Havířově. V letech 1990–1996 studoval Lékařskou fakultu Univerzity Palackého v Olomouci, obor všeobecné lékařství. Od roku 1996 pracoval jako sekundární lékař na neurologickém oddělení Vítkovické nemocnice. V roce 1999 absolvoval atestaci I. stupně z oboru neurologie. Od roku 2001 pracoval jako sekundární lékař, později staniční lékař iktové jednotky a zástupce přednosty pro vědu a vzdělávání ve Fakultní nemocnici Ostrava. V roce 2002 složil atestaci II. stupně z oboru neurologie. Od roku 2005 vyučuje na Lékařské fakultě UP v Olomouci. V roce 2007 obhájil dizertační práci, o dva roky později habilitoval v oboru neurologie na LF UP v Olomouci. Od roku 1998 vede kurzy IPVZ „Transkraniální duplexní sonografie“. Je autorem nebo spoluautorem 118 odborných článků, z toho 58 prací v impaktovaných časopisech. Autorsky se podílel na dvou monografiích, devíti kapitolách v monografiích a čtyřech pedagogických publikacích. Počet citací v současnosti převyšuje 200, z toho 113 citací je v SCI, Hirschův index je 6. Za své vědecké práce byl oceněn Výroční cenou Nadace Český literární fond (Literární cena Josefa Hlávky) za nejlepší odbornou publikaci v České republice za rok 2003 (monografie Neurosonologie), Haškovcovou cenou Nadačního fondu Paula Janssena, Hennerovou cenou za nejlepší odbornou práci v oboru neurologie pro autory do 35 let za rok 1999 a 2004 a cenou České neurologické společnosti za vynikající krátké sdělení či kazuistiku za rok 2010. Podílel se na řešení 10 grantů (šest v CEP), z toho v pěti případech jako hlavní řešitel. Od roku 2008 je členem redakční rady časopisu Neurológia a člen Advisory Board časopisu Ultrasound in Medicine and Biology. Podílel se na organizaci 12 kongresů a je školitelem pěti postgraduálních studentů, z nichž dva již úspěšně obhájili dizertační práci.