Poruchy polykání ve vztahu k vertebrogenním dysfunkcím

Cíl:
Funkční poruchy gastrointestinálního traktu jsou častou příčinou obtíží nemocných v ordinacích řady odborností. V naší práci jsme se zabývali funkčními poruchami polykání (dysfagiemi) v oblasti jícnu ve vztahu k dysfunkcím pohybového aparátu v oblasti krční a hrudní páteře.

Soubor a metodika:
V souboru jsme sledovali 48 pacientů, 6 mužů a 42 žen (věkové rozmezí 22 až 71 let). Nemocní byli zařazeni do souboru pro bolesti v oblasti krční nebo hrudní páteře a současné polykací potíže neobstrukčního charakteru ve smyslu pocitu váznoucího sousta a tekutiny. K vyšetření polykacího aktu jsme zvolili dynamickou scintigrafii jícnu hodnotící průměrnou dobu průchodu tekutiny jícnem (Mean Transit Time – MTT). Pacienti byli léčeni metodami rehabilitační medicíny 2–3 týdny.

Výsledky:
Hodnocením motility jícnu radioizotopovou metodou došlo po léčbě k statisticky významnému zkrácení průměrné doby MTT z 10,3 s na 7,6 s (p = 0,000129). U nemocných se zkrácením délky MTT jsme zjistili signifikantní zlepšení v následujících parametrech: stupeň dysfagie, intenzita bolesti v oblasti C a Th páteře, zmenšení patologických nálezů v oblasti dolní krční páteře, C/Th přechodu, prvního žebra a proximální hrudní páteře, redukci nálezu spoušťových bodů v oblasti m. sternocleidomastoideus a mm. scaleni.

Závěry:
Nalezli jsme významné vztahy mezi neobstrukčními dysfagiemi, délkou MTT a obtížemi pohybového aparátu. Rehabilitační léčba pozitivně ovlivnila bolest, snížila četnost klinických nálezů a vedla k ústupu polykacích obtíží. Dynamická scintigrafie jícnu umožnila objektivní hodnocení efektu léčby.

Klíčová slova:
dysfagie – porucha motility jícnu – funkční poruchy – vertebroviscerální vztahy

Úvod

Dysfagie je definována jako porucha polykání respektive nemožnost volného polykání. Je příznakem četných organických i funkčních poruch. Organické poruchy polykání se vyznačují především stálými polykacími potížemi (striktura, tumor), funkční dysfagie mají charakter intermitentních potíží [1,2,3]. Neobstrukční příčiny dysfagie (poruchy motility) jsou často způsobeny poruchami inervace [4]. Některé typy funkční dysfagie patří mezi vertebroviscerální poruchy, tato otázka však byla dosud jen málo studována. Je to dáno tím, že klinicky stojí na pomezí 4 dosti odlehlých medicínských oborů – gastroenterologie, neurologie, otorinolaryngologie a léčebné rehabilitace. Pacienti s polykacími obtížemi musí být nejprve vyšetřeni s cílem vyloučit organickou příčinu onemocnění, jakými jsou infekční, zánětlivá nebo nádorová onemocnění [1]. Vztah poruchy motility jícnu a páteře je ve většině sdělení spojován s morfologickými změnami [5,6,7]. V naší práci jsme se zaměřili na vztahy mezi vertebrogenními obtížemi v oblasti krční a hrudní páteře, funkční poruchou polykání v oblasti jícnu a na léčbu těchto poruch technikami mobilizací páteře, postizometrické svalové relaxace a pohybové terapie. K vyšetření polykacího aktu jsme zvolili radioizotopovou dynamickou scintigrafii jícnu. Spočívá v měření průchodu značené tekutiny jícnem. Toto vyšetření prokázalo vysokou senzitivitu v diagnostice poruchy motility jícnu [8,9,10], Výhodou scintigrafického vyšetření je jeho jednoduchost, přínosem je především možnost monitorování průběhu onemocnění jícnu nebo hodnocení úspěšnosti léčby [11,12].

Cílem práce bylo zjistit, zda po rehabilitační léčbě spolu se zmírněním obtíží v oblasti pohybové soustavy dojde i k úpravě dysfagických obtíží a změně polykacího aktu prokazatelné scintigrafickým vyšetřením.

Soubor nemocných a metodika

Do souboru jsme zařadili 48 pacientů (6 mužů a 42 žen), průměrný věk mužů byl 39,8 let (medián 43, rozmezí 22-49 let), průměrný věk žen byl 47,2 let (medián 47, rozmezí 28-71 let). Sledovaní pacienti byli doporučeni k vyšetření a léčbě pro bolesti v oblasti krční nebo hrudní páteře a současné polykací potíže ve smyslu pocitu váznoucího sousta a tekutiny. Anamnézu a subjektivní příznaky jsme získali dotazníkem. Doba trvání bolestí páteře byla v průměru 24 měsíců (medián byl 12 měsíců, rozmezí 0,2-96 měsíců). Ze subjektivních příznaků jsme zjišťovali intenzitu bolestí C nebo Th páteře s hodnocením v pětibodové škále (0-žádné, 1-mírné, 2-středně silné, 3-silné, 4-nesnesitelné) [3]. Ke stanovení intenzity dysfagie jsme použili následující stupnici (0- žádná , 1-mírná, 2-střední, 3-značná dysfagie, 4-pacient odkázán na parenterální výživu). Všichni pacienti byli vyšetřeni rentgenologicky k vyloučení významné morfologické patologie páteře mechanicky způsobující překážku pro polykání. Vyšetřili jsme přítomnost blokád, v oblasti krčních svalů jsme vyhledávali přítomnost nebo nepřítomnost spoušťových bolestivých bodů ve svalech (trigger points) a periostových bolestivých bodů. Před zahájením terapie jsme provedli na oddělení nukleární medicíny dynamickou scintigrafii jícnu s regionálním stanovením doby průchodu (v sekundách) značené tekutiny jícnem (transit time). Jako kontrastní látku jsme použili 99mTc-S-koloid ve formě vodného roztoku. Byla použita aktivita 30MBq v objemu 10 ml vody. Průměrná doba průchodu tekutiny jícnem (Mean Transit Time, MTT) byla snímána digitalizovanou gamakamerou MB9200 firmy Gamma-Muvek nebo digitální gamakamerou Helix firmy Elscint (Izrael). K vyhodnocení nálezu jsme použili počítačovou stanici APEX SPX1 (Elsicnt, Izrael) se standardním vyhodnocovacím protokolem firmy Elscint (Esophageal Transit Time Proc). Po ukončení terapie jsme provedli kontrolní vyšetření stejnou metodikou. Pacienti neužívali antirevmatika, nebyli léčeni pro úzkostné či jiné psychické poruchy.

Pacienti v léčeném souboru byli zařazeni do ambulantního rehabilitačního plánu na 2 až 3 týdny. Podle ordinace lékaře provedl školený fyzioterapeut mobilizace při nálezu omezené pohyblivosti segmentů páteře. Při nálezu spoušťových bolestivých bodů ve svalech byly použity techniky postizometrické svalové relaxace včetně nácviku autoterapie. Léčba byla denně v délce 30 minut. Při kontrolách v ordinaci rehabilitačního lékaře jsme použili technik manipulační léčby [13]. Po ukončení terapie jsme zopakovali všechna vyšetření protokolu. Během 7 dní po ukončení terapie jsme provedli kontrolní scintigrafické vyšetření.

Statistická analýza byla provedena pomocí statistického software NCSS a statistických funkcí z programu Microsoft Excel. Testy v práci byly prováděny proti jednostranné alternativě (je naznačena odpovídajícím znakem nerovnosti "<" nebo ">" podle skutečných hodnot výběrových charakteristik) na hladině významnosti p = 0,05, tedy pětiprocentní.

Výsledky

V tab. 1 je uvedeno 23 kvalitativních proměnných (příznaků nebo nálezů) souhrnně popisujících soubor nemocných před a po léčbě. Pro každou proměnnou je vždy zpracováno všech 48 pacientů souboru. Kritériem zlepšení polykacího aktu bylo zkrácení času doby průchodu značené tekutiny jícnem MTT(s) ( s přesností na desetinu sekundy) při kontrolním scintigrafickém vyšetření.

Před zahájením (vstup) a po ukončení terapie (výstup) celý sledovaný soubor nemocných vykazoval hodnoty průchodu značené tekutiny jícnem (MTT), které ukazuje první část tab. 2.Došlo k statisticky významnému zkrácení průměrné doby MTT. Po terapii došlo u 38 nemocných po léčbě ke zkrácení MTT. U 10 nemocných se doba MTT nezměnila nebo prodloužila. Skupina 38 nemocných se signifikantně zkrácenými časy MTT v hodnocení intenzity bolesti i intenzity dysfagie vykazovala výraznější ústup klinických obtíží proti skupině 10 pacientů, kde zkrácení hodnot MTT polykacího aktu nebylo zjištěno. Zkrácení MTT souvisí s poklesem stupně intenzity dysfagie, intenzity bolesti C nebo Th páteře, úpravou kloubních dysfunkcí (blokád) dolní krční (C) a horní hrudní (Th) páteře a 1. žebra, stejně jako s příznivým ovlivněním trigger points (TrP) v m. sternocleidomastoideus (m.SCM) a mm. scaleni (graf 1).

Diskuse

Z hlediska etiopatogeneze vzniká ve vztahu k vertebrogenním dysfunkcím dvojí druh funkčních postižení. Pokud vznikne primární porucha v osovém orgánu a reflexně vyvolává změny ve viscerotomu, pak zjednodušeně a ne zcela přesně hovoříme o vertebroviscerálních syndromech. Již v minulosti se zjistilo, že somatické změny vyvolávané drážděním jsou doprovázeny reakcemi autonomního nervového systému, které ovlivňují orgány gastrointestinálního systému. Později studie Bealovy a dalších opět prokazují těsný vztah mezi změnami měkkých tkání a změnami v odpovídající segmentální inervační oblasti [14]. Často dochází k přesunu patologických změn do dalších etáží zdánlivě méně souvisejících s lokalizací segmentální až k obrazu vadného držení těla a patologii pohybových stereotypů.

Pokud je primární porucha ve viscerálním orgánu, která pak vyvolá reflexní změny a ovlivní funkční stav osového orgánu, hovoříme o viscerovertebrálních syndromech. Porucha vnitřního orgánu může vyvolat změny ve funkci hybné soustavy jak v tonusových změnách svalů, tak i ve změnách svalových úponů, fascií, podkoží a kůže. Nezřídka je pak obtížné diferenciálně diagnosticky odlišit primární příčinu. To se může projevit v neadekvátní nebo dokonce špatné terapii [15].

Vertebrogenní dysfunkce v oblasti krční a hrudní páteře často vznikají kombinací morfologických a funkčních poruch. Kromě nemocných s jasně vymezenými patomorfologickými změnami v oblasti páteře léčíme početnou skupinu pacientů, kde hrubší morfologické změny chybí, ale nalézáme pravidelně funkční poruchy. Klinické projevy poruch krční páteře jsou velmi variabilní, mimo jiné pro nízkou stabilitu této oblasti a významný je i vliv svalstva, které její funkční stav současně ovlivňuje. Pohyb hlavy a krku končí, jak bylo na pohybových studiích prokázáno, v oblasti cervikotorakálního přechodu až po obratle Th 3‑4. Právě zde je pozorován četný výskyt funkčních změn. Příčinou náchylnosti k těmto poruchám může být i to, že zde krční páteř, jako nejpohyblivější úsek páteře, přechází v páteř hrudní. Ta je pohyblivá nejméně [13].

Bolesti C a Th páteře jsou z pohledu vertebroviscerálních vztahů poměrně často zmiňovanou oblastí. Dobře je prostudovaná závislost mezi postižením horního úseku krční páteře a dysfonií a dále vznikem polykacích obtíží typu globus pharyngicus, který je řazen mezi funkční poruchy jícnu. Léčba poruch páteře v této oblasti technikami manuální medicíny vedla ke zlepšení laryngeálních potíží [16]. Diferenciálně diagnosticky je závažný typ poruch pohybového ústrojí, které vyvolávají pseudoanginózní vertebrokardiální syndrom [17]. Je třeba zdůraznit důležité vztahy krční páteře ke krčnímu sympatiku s následnými klinickými projevy poruch vegetativního nervstva. Významná je anatomická souvislost tohoto segmentu s inervací bránice cestou n. phrenicus [18]. V poslední době gastroenterologové věnují stále více pozornosti funkci bránice, která kromě své dýchací funkce slouží jako gastrointestinální sfinkter na přechodu jícnu do žaludku. [19].

Je nutné brát v úvahu rovněž význam psychických faktorů, které jsou významným prvkem vzniku poruch motility jícnu. Určitá bagatelizace problému vznikla v důsledku častějšího výskytu u žen, což vedlo ke vzniku termínu globus hystericus. Význam psychologických faktorů uplatňujících se při vzniku funkčních vertebroviserálních poruch, zvláště pak dysfagických obtíží, koresponduje s literárními údaji o častějším výskytu úzkosti, deprese a sklonu k somatizaci obtíží u těchto nemocných [20,21]. Typický častější výskyt v ženské populaci odpovídá i složení našeho souboru. Po vyloučení morfologické příčiny obtíží v oblasti polykacích cest jsou nemocní (a především nemocné pacientky) často chybně zařazováni mezi osoby zdravé, své problémy simulující, v lepším případě agravující [15,22].

Ve vyšetřovaném souboru nemocných jsme pomocí dynamické scintigrafie jícnu nalezli řadu statisticky významných souvislostí, které prokazují vzájemný vztah mezi polykacími obtížemi a bolestivým postižením páteře: hodnocením motility jícnu radioizotopovou metodou jsme zjistili, že po léčbě došlo v souboru léčených nemocných k statisticky významnému zkrácení průměrné doby MTT. Hodnocením vzájemného vztahu dynamické scintigrafie jícnu, příznaků (stupeň dysfagie a intenzita bolesti páteře) a nálezů (blokády, spoušťové body ve svalech, bolestivé periostové body) jsme prokázali, že zkrácení MTT úzce souvisí s poklesem stupně intenzity dysfagie, intenzity bolesti C nebo Th páteře, zlepšeným nálezem u kloubních dysfunkcí (blokád) dolní C a horní Th páteře a 1. žebra, příznivým ovlivněním ve smyslu vymizení výskytu spoušťových bodů v oblasti m. sternocleidomastoideus a mm. scaleni.

V našem souboru jsme prokázali významnou shodu mezi výsledky scintigrafie jícnu a klinickými nálezy. Bylo tak možno verifikovat a kvantifikovat funkční poruchy polykání. Využití metod nukleární medicíny pro hodnocení účinnosti léčby je dáno tím, že mají neinvazivní charakter s minimální radiační zátěží a jsou vhodné především pro hodnocení funkčního stavu jícnu [23,24].

Závěr

Z výsledků naší práce lze objektivně doložit, že stejným vyšetřovacím postupem (pomocí dynamické scintigrafie jícnu), při změně pouze jediné proměnné (úpravy funkčních změn pohybové soustavy), bylo dosaženo prokazatelného zlepšení dysfagických obtíží (zkrácení MTT). Metodami léčebné rehabilitace lze ovlivnit reverzibilní změny v kloubních dysfunkcích páteřní osy, ve svalech a upravit poruchy pohybových stereotypů. Dynamická scintigrafie umožnila prokázat účelnost léčebné rehabilitace v terapii funkční dysfagie spojené s vertebrogennímu obtížemi.

Korespondující autor:

MUDr. Eva Vaňásková, Ph.D.

Rehabilitační klinika

Fakultní nemocnice

500 05 Hradec Králové

e-mail: vanaskova@fnhk.cz