Anestéziologický manažment u detí s neuromuskulárnymi ochoreniami
Management of anaesthesia in children with neuromuscular diseases
Neuromuscular diseases (NMDs) in childhood represent a markedly heterogenous group of acquired and congenital diseases, many of which are rare. Due to extramuscular complications of NMDs, pediatric patients often require anesthesia for medical procedures. The specific management of NMDs during perioperative periods requires the collaboration of an experienced anesthesiologist and several other experts involved in patient care. It is essential also for neurologists to be familiar with the challenges that anesthesia brings to NM patients. Improper management of anesthesia in an inadequately prepared and equipped workplace can lead to patient endangerment, possibly irreversible deterioration of the patient’s condition. The article provides general recommendations for perioperative management of patients with NMDs, specific complications associated with anesthesia, and recommendations for selected NMDs. A comprehensive overview of anesthetic management in NMDs may help to improve the neurologist´s orientation in the care for this rare group of patients.
Keywords:
neuromuscular diseases – Anesthesia – complications – malignant hyperthermia
Autoři:
P. Balážová 1; K. Viestová 1; I. Martinka 2; P. Zahradnikova 3; M. Kolníková 1; B. Nedomová 4
Působiště autorů:
Klinika detskej neurológie LF UK a NÚDCH, Bratislava, Slovensko
1; Neurologická klinika SZU a UNB, Bratislava, Slovensko
2; Klinika detskej chirurgie LF UK a NÚDCH, Bratislava, Slovensko
3; Detská klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny LF UK, LF SZU a NÚDCH, Bratislava, Slovensko
4
Vyšlo v časopise:
Cesk Slov Neurol N 2024; 87(3): 165-173
Kategorie:
Přehledný referát
doi:
https://doi.org/10.48095/csnn2024165
Souhrn
Neuromuskulárne ochorenia (NM) v detskom veku predstavujú výrazne heterogénnu skupinu získaných a vrodených ochorení, pričom mnohé sa vyznačujú svojou zriedkavosťou. V dôsledku extramuskulárnych komplikácií NM ochorení sú detskí pacienti často indikovaní na výkony vyžadujúce anestéziu. Vzhľadom na špecifický perioperačný manažment NM ochorení je často nevyhnutná spolupráca dostatočne skúseného anestéziológa a viacerých odborníkov začlenených do starostlivosti o pacienta. Z uvedeného vyplýva, že aj neurológ musí byť oboznámený s úskaliami, aké prináša anestézia pre NM pacientov. Nesprávny anestéziologický manažment môže viesť na nedostatočne pripravenom a vybavenom pracovisku k ohrozeniu pacienta, eventuálne k nenávratnému zhoršeniu jeho klinického stavu. Článok obsahuje všeobecné odporúčania pre perioperačný manažment NM pacientov, špecifické komplikácie spojené s anestéziou a odporúčania pre vybrané NM ochorenia. Komplexný náhľad na anestéziologickí manažment uvedených klinických jednotiek môže pomôcť ku zlepšeniu orientácie neurológa v starostlivosti o túto zriedkavú skupinu pacientov.
Klíčová slova:
komplikácie – neuromuskulárne ochorenia – anestézia – malígna hypertermia
Úvod
Pokroky v diagnostike a liečbe neuromuskulárnych (NM) ochorení významne ovplyvnili prognózu u mnohých autoimunitných ale aj hereditárnych ochorení. U detí s NM ochoreniami, ktoré vyžadujú operačný výkon v celkovej anestézii je potrebná znalosť patofyziológie základného ochorenia, pridružených ochorení, diagnostických a liečebných postupov. Prístupy v predoperačnom, perioperačnom a pooperačnom období sa pri jednotlivých typoch NM ochorení môžu líšiť (tab. 1) [1]. U všetkých detí sa v predoperačnej fáze vyžaduje dôkladné odobratie anamnézy, posúdenie klinického stavu, pričom vyšetrenia sa najčastejšie rozširujú s cieľom zhodnotenia neurologického, kardiologického a respiračného statusu. Na základe výsledkov vyšetrení sa určí rizikovosť pacienta, najčastejšie podľa American Society of Anesthesiologists (ASA) skóre a následne sa zvolí najvhodnejší spôsob premedikácie a anestézie. Pacienti s NM ochoreniami sú v perioperačnom období vystavení vyššiemu riziku vzniku komplikácii v porovnaní so zdravou populáciou.
Perioperačný manažment
Predoperačné hodnotenie a manažment
V predoperačnom období je dôležité starostlivo zvážiť, či prínos výkonu v anestézii prevažuje jej riziká a prediskutovať danú problematiku so zákonným zástupcom dieťaťa. V prípade plánovania anestézie sa vo všeobecnosti u NM pacientov odporúča realizovať neurologické, kardiologické a pneumologické vyšetrenie. Účelom neurologického vyšetrenia je potvrdenie diagnózy a posúdenie stupňa závažnosti ochorenia. Pomerne často sa môžeme stretnúť so situáciou, kedy pred anestéziou nie je definitívna diagnóza známa. V týchto prípadoch nesmie byť situácia podcenená a pacienta považujeme za rizikového.
Pred výkonom v celkovej anestézii sa odporúča, za účelom zhodnotenia rizika vzniku respiračných komplikácií a potreby špeciálneho perioperačného manažmentu, realizovať pneumologické vyšetrenie. V závislosti od typu NM ochorenia a klinického stavu pacienta sa môže rozsah pneumologického vyšetrenia meniť (napr. doplnenie polysomnografie). Súčasťou predoperačnej prípravy vo vybraných skupinách NM ochorení je tiež kardiologické vyšetrenie vrátane vyšetrenia EKG. V špecifických prípadoch je potrebné v závislosti od klinického stavu pacienta doplniť súčasne aj EKG Holter (napr. myotonická dystrofia). U všetkých NM pacientov s primárnou kardiálnou dysfunkciou sa odporúča realizovať ECHO, pokiaľ ho pacient neabsolvoval v posledných 12 mesiacoch. Pacienti bez primárnej myokardiálnej dysfunkcie vyžadujú kardiologické vyšetrenie len v prípade podozrenia na pľúcnu hypertenziu. V prípadoch závažnej kardiálnej dysfunkcie sa odporúča v priebehu anestézie i v pooperačnom období invazívne monitorovanie arteriálneho tlaku [2,3]. Počas anestéziologického vyšetrenia je potrebné zhodnotiť aj príznaky svedčiace pre sťažené zaistenie dýchacích ciest (ankylóza čeluste, atrofia žuvacích svalov, makroglosia, obmedzená pohyblivosť v oblasti krčnej chrbtice) či riziko aspirácie (problémy pri prehĺtaní) so stanovením miery rizika celkovej anestézie. Anesteziologické riziká je nutné zhodnotiť aj v prípade tlmenia či premedikácie NM pacientov. Pred podaním premedikácie musíme zohľadniť zvýšenú citlivosť na jej podanie vzhľadom na riziká vzniku hypoventilácie až apnoe. Podanie benzodiazepínov môže spôsobiť depresiu dýchania a predĺžiť zotavenie pacienta z účinkov celkovej anestézie. Vo všeobecnosti sa preferuje podávanie v zníženej dávke s dôsledným monitorovaním vitálnych funkcií [2].
Peroperačný manažment
Pri plánovaní anestézie si anestéziológ volí anestetiká v závislosti od špecifického typu NM ochorenia (tab. 2). U pacientov so závažnou respiračnou insuficienciou preferujeme regionálnu anestéziu. V prípade existujúcej kontraindikácie k inhalačnej anestézii je odporúčané zvoliť totálnu intravenóznu anestéziu (total intravenous anesthesia; TIVA) aplikovanú pumpami s programom na udržanie plazmatickej koncentrácie anestetika (target controlled infusion; TCI) za súčasného monitorovania hĺbky anestézie. Použitie nedepolarizujúcich myorelaxancií je možné pri súčasnej redukcii ich dávky s cieľom vyhnúť sa prolongácii účinku. Podávanie myorelaxancií má byť spojené s monitorovaním hĺbky relaxácie s možnosťou pristúpiť k zvráteniu relaxácie. Podávanie anticholinergík sa neodporúča pre hroziace riziko hyperkaliémie [2].
Postoperačný manažment
Po výkone v celkovej anestézii je nutné zvážiť monitorovanie pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti. Pooperačný manažment NM pacienta závisí do veľkej miery od stupňa zachovanej svalovej sily pacienta, respiračných funkcií a typu výkonu. V prípade vysokorizikových NM pacientov je možné po extubácii aplikovať protokol založený na kombinácii s neinvazívnou ventiláciou za účelom zníženia potreby reintubácie alebo tracheotómie. Nevyhnutnosťou pooperačnej starostlivosti je zabezpečenie adekvátnej analgézie. Po rozsiahlych operačných výkonoch sa môže použiť schéma kontinuálneho intravenózneho podávania opioidov so starostlivou titráciou. U časti NM pacientov je vhodné vyhnúť sa podávaniu opioidov, eventuálne je možné znížiť ich dávku kombináciou s intravenóznym paracetamolom a nesteroidnými antiflogistikami (NSAID). Ďalším spôsobom zabezpečenia analgézie je kontinuálna epidurálna analgézia alebo kontinuálne periférne blokády [2,4].
Špecifické komplikácie anestézie u NM pacientov
Malígna hypertermia
Malígna hypertermia (MH) je akútne, život ohrozujúce farmakogenetické ochorenie, ktoré sa prejaví ako hypermetabolický stav vyvolaný inhalačnými anestetikami (napr. sevofluran, desfluran) a depolarizujúcimi myorelaxanciami (napr. sukcinylcholín). V zriedkavých prípadoch môže byť odpoveďou aj na stres (napr. intenzívne cvičenie, teplo) [5,6]. Medzi NM ochorenia asociované s MH patria kongenitálne myopatie (najčastejšie central core a multiminicore myopatia, King-Denborough) a periodické paralýzy. Náchylnosť k rozvoju MH je asociovaná najmä NM ochoreniami s patogénnou mutáciou v géne RYR1. V súčasnosti je identifikovaných približne 50 patogénnych variantov v géne RYR1 asociovaných s MH, ktoré spĺňajú kritéria stanovené Európskou skupinou pre MH (European Malignant Hypertermia Group). Okrem RYR1 sú asociované s rozvojom MH ešte mutácie v génoch CACNA1S (kódujúca α podjednotku dihydropyridínového receptoru) a STAC3 [7].
MH sa môže rozvinúť v priebehu celej anestézie a tiež aj vo včasnom pooperačnom období [8]. V etiopatogenéze MH sa uplatňuje predovšetkým nekontrolovateľný vzostup Ca2+ iónov v sarkoplazme svalových buniek. Fyziologicky dochádza počas procesu excitácie-kontrakcie v kostrovom svale k uvoľneniu Ca2+ iónov zo sarkoplazmatického retikula (SR) po aktivácii ryanodínových receptorov typu 1 (RyR1) nachádzajúcich sa v membráne SR. Ich aktivácia je umožnená po interakcii s dihydropyridínovými receptormi (DHPR) lokalizovanými v sarkoléme T-tubulov. Uvoľnené ióny Ca2+ sa viažu na troponín C, pričom zmena jeho konformácie umožní skrátenie svalového vlákna. V prípade MH dochádza k zlyhaniu fyziologických mechanizmov v dôsledku dysfunkcie iónových kanálov s hromadením Ca2+ iónov v sarkoplazme (obr. 1). V klinickom obraze MH môže byť v úvode pozorovaná tachykardia, tachypnoe, následne acidóza, hyperkapnia, hypertermia, svalová rigidita, kompartment syndróm (v dôsledku edému svalového tkaniva), hyperkaliémia a hyperCKémia ako následok rabdomyolýzy. Rabdomyolýza sprevádzaná závažnou hyperkaliémiou a myoglobinúriou predstavuje pre pacienta riziko kardiálneho a renálneho zlyhania [5]. U pacientov je možné stanoviť diagnózu náchylnosti k MH (malignant hyperthermia susceptibility; MHS) na základe in vitro kontrakčného testu (IVCT) a molekulovo-genetického vyšetrenia [4]. V prípade rozvoja malígnej hypertermie sa na zvrátení procesu uplatňujú tri hlavné body: eliminácia trigger substancií, podanie intravenózneho dantrolenu a aktívne ochladzovanie tela [9].
ADP – adenosine diphosphate; ATP – adenosine triphosphate; Ca2+ – calcium ions; DHPR – dihydropyridine receptor; RyR1 – ryanodine receptor
Anestéziou indukovaná rabdomyolýza
V minulosti boli prípady náhleho rozvoja rabdomyolýzy a hyperkaliémie počas celkovej anestézie u pacientov s NM ochoreniami hodnotené ako varianty MH. Neskôr bola táto špecifická komplikácia prehodnotená a označená ako anestéziou indukovaná rabdomyolýza (anesthesia-induced rhabdomyolysis; AIR). Táto samostatná klinická jednotka je spojená s použitím inhalačných anestetík a depolarizujúcich myorelaxancií u pacientov so špecifickými primárnymi ochoreniami svalov (napr. dystrofinopatie) [10]. Etiopatogenéza nie je v súčasnosti dostatočne objasnená. Zvažovaná je hypotéza o pôsobení depolarizujúcich myorelaxancií a inhalačných anestetík na nestabilnú sarkolému svalových buniek, pričom dochádza k závažnej poruche jej permeability až poškodeniu. Poškodenie sarkolémy umožní masívny únik intracelulárneho kália a kreatínkinázy s následnou rabdomyolýzou alebo náhlym zastavením srdca [11]. V prípadne AIR nie sú k dispozícii jednoznačne definované podmienky rozvoja, v ktorých sa môže táto život ohrozujúca komplikácia rozvinúť. V terapii sa neuplatňuje použitie dantrolenu ako u MH, ale okamžitá korekcia závažnej hyperkaliémie [10].
Anestéziologický manažment vybraných neuromuskulárnych ochorení
1. Ochorenia svalov – myopatie
Dystrofinopatie
Dystrofinopatie predstavujú spektrum hereditárne podmienených myopatií s X-viazanou dedičnosťou vznikajúcich v dôsledku mutácie génu pre dystrofín. Do skupiny dystrofinopatií zaraďujeme predovšetkým Duchennovu svalovú dystrofiu (DMD), Beckerovu svalovú dystrofiu (BMD) a DMD-asociovanú dilatačnú kardiomyopatiu. V klinickom obraze DMD/ BMD pacientov je prítomný oneskorený psychomotorický vývoj, neistá chôdza, chôdza po špičkách, neschopnosť chôdze po schodoch alebo behu a v laboratórnych nálezoch hyperCKémia [12]. V klinickej praxi sa stretávame s určitým oneskorením stanovenia diagnózy, pričom časť pacientov pred definitívnou diagnózou podstúpi výkony v celkovej anestézii (napr. svalová biopsia alebo operačné riešenie kontraktúr Achillových šliach) [13].
Anestéziologický manažment: Vzhľadom na riziko kardiorespiračnej dekompenzácie v perioperačnom období je kladený dôraz na konzultáciu kardiológa a pneumológa. V prípade veľkých chirurgických výkonov (napr. chirurgická korekcia skoliózy) sa odporúča kardiologické vyšetrenie vrátane EKG a ECHO v krátkom odstupe pred plánovaným výkonom. U DMD pacienta s normálnou funkciou srdca pred plánovaným malým chirurgickým výkonom (napr. svalová biopsia, tenotómia alebo transfer šliach) je odporúčané kardiologické vyšetrenie, ktoré nie je staršie ako 1 rok [14]. Použitie inhalačných anestetík a depolarizujúcich myorelaxancií je kontraindikované pre riziko rozvoja extrémnej hypertermie alebo rabdomyolýzy. Rabdomyolýza je často zamieňaná s MH, ktorá predstavuje geneticky odlišné ochorenie [15]. Rovnako ako u DMD pacientov sa aj v prípade prenášačiek ochorenia odporúča vyhnúť použitiu inhalačných anestetík a depolarizujúcich myorelaxancií [16].
Myotonická dystrofia
Myotonická dystrofia (MD) patrí medzi najčastejšie svalové dystrofie vyskytujúce sa v dospelom veku, pričom rozoznávame dva hlavné typy s rôznou klinickou manifestáciou a molekulárnym podkladom – myotonická dystrofia typ 1 (MD1) a myotonická dystrofia typ 2 (MD2). Myotonické dystrofie nemajú klinickú manifestáciu limitovanú len na svalové tkanivo, ale sú považované za systémové ochorenia (katarakta, diabetes mellitus, arytmie, poruchy spánku, gastrointestinálne príznaky ako sú obstipácie alebo hnačky). U detí sa vyskytuje predovšetkým MD1, ktorá môže mať variabilný klinický obraz a vek nástupu ochorenia – kongenitálna MD, infantilná MD, ale aj klasická adultná forma so začiatkom v adolescencii. Najzávažnejší fenotyp predstavuje kongenitálna MD1, ktorá je charakterizovaná závažnou hypotóniou, kontraktúrami, poruchami prehĺtania a respiračnou insuficienciou [17].
Anestéziologický manažment: Pred plánovaným výkonom sa odporúča realizovať pneumologické a kardiologické vyšetrenie s EKG a ECHO v závislosti od stupňa progresie ochorenia. Vzhľadom na gastrointestinálnu dysmotilitu a dysfágiu je prítomné zvýšené riziko aspirácie. U pacientov s MD sa odporúča použitie TIVA alebo inhalačných anestetík. Je dôležité myslieť na faktory zhoršujúce myotonické prejavy, medzi ktoré patrí bolesť, chlad, mechanická a elektrická stimulácia [18]. V pooperačnom období sa odporúča vyhnúť použitiu opioidov (zvýraznenie gastrointestinálnej parézy a respiračná depresia), v prípade nutnosti ich podania zvoliť skôr krátkodobo pôsobiace opioidy. V manažmente postoperačnej bolesti volíme skôr NSAID alebo acetaminofén. Medzi najčastejšie postoperačné komplikácie patrí zvýšenie dennej spavosti a rozvoj tzv. delayed-onset apnoe, ktoré vzniká počas prvých 24 h po operačnom
výkone [19].
Kongenitálne myopatie
Kongenitálne myopatie (CM) sú klinicky, geneticky a histopatologicky široká skupina hereditárne podmienených myopatií s abnormálnou architektúrou svalových vlákien. Vo väčšine prípadov ide o pomaly progresívne ochorenia. Klasifikácia kongenitálnych myopatií je založená na typických histopatologických znakoch, pričom rozoznávame 5 hlavných skupín:
a) nemalínová myopatia – rod, core rod, cap, zebra body myopathy;
b) core myopatia – central core (CCD) a multiminicore (MmD);
c) centronukleárna myopatia – AR/ AD centronukleárna myopatia a X-viazaná myotubulárna myopatia;
d) myosin-storage disease;
e) kongenitálna disproporcia typu vlákien.
V súčasnosti sa však častejšie využíva delenie na základe identifikovaného patogénneho variantu (napr. RYR1-viazaná kongenitálna myopatia) [20]. Klinický obraz pacientov je variabilný a závisí od prítomnosti patogénnej mutácie, ktorá môže byť asociovaná s viacerými histopatologickými typmi. Vo väčšine prípadov je prítomná svalová slabosť, hypotrofia, oneskorenie psychomotorického vývoja, myopatická tvár s faciálnymi deformitami (prolongovaná tvár, mikrognácia a gotické podnebie), zriedkavejšie ptóza, oftalmoparéza, porucha prehĺtania alebo respiračná insuficiencia [21].
Anestéziologický manažment: Vzhľadom na skutočnosť, že sa nejedná o uniformnú skupinu ochorení s identickými pridruženými ochoreniami je potrebné v závislosti od identifikovanej mutácie zvoliť špecifický manažment. U pacientov s X-viazanou myotubulárnou myopatiou je pred operáciou odporúča vyšetrenie koagulačných faktorov v dôsledku potenciálneho hepatálneho poškodenia a rizika zvýšeného krvácania [22]. Dôsledné kardiologické vyšetrenie je potrebné len u variantov spojených s výskytom kardiomyopatie. Závažné respiračné postihnutie je asociované len s niektorými variantami, pričom respiračné postihnutie nemusí byť priamo úmerné svalovej slabosti.. Komplikovaná môže byť súčasne intubácia v dôsledku prítomnosti kraniofaciálnej abnormality alebo zvýšenej spinálnej rigidity. V prípade patogénnych variantov v géne RYR1, menej často CACNA1S alebo STAC3 je známa asociácia s rozvojom MH [18].
Mitochondriálne myopatie
Mitochondriálne myopatie sú heterogénna skupina ochorení vznikajúca primárne v dôsledku dysfunkcie respiračného reťazca mitochondrie. Rozvoj ochorenia môže byť v akomkoľvek veku, avšak závažnejšie fenotypy s generalizovanou svalovou slabosťou vznikajú už v detskom veku. Myopatia môže byť vedúci klinický príznak ochorenia, i keď v detskom veku je manifestácia izolovanej mitochondriálnej myopatie zriedkavá a vo väčšine prípadov je pozorované multisystémové postihnutie [23]. Najčastejšie je prítomný diabetes mellitus, senzorineurálna porucha sluchu, optická atrofia, kardiomyopatia, nefropatia, hepatopatia, stroke-like epizódy, epilepsia, ataxia, oneskorený psychomotorický vývoj alebo regres vývoja či demencia. V klinickom obraze mitochondriálnych myopatií dominuje intolerancia fyzickej záťaže, svalová slabosť s axiálnou a proximálnou svalovou distribúciou, únava, svalové krampy alebo vracanie často viazané na fyzickú námahu [24].
Anestéziologický manažment: Pacienti s mitochondriálnou myopatiou vyžadujú prísne dodržiavanie času predoperačného lačnenia za účelom eliminácie rizika vzniku rozvratu vnútorného prostredia. Už pri hladovaní dlhšom ako 4 h sa odporúča zabezpečiť parenterálny prísun glukózy až do obnovenia perorálneho príjmu (neplatí pre pacientov s ketogénnou diétou a epilepsiou). V perioperačnom období je dôležité pravidelné monitorovanie parametrov vnútorného prostredia a hladiny sérového laktátu [18]. Vzhľadom na nedostatočnú utilizáciu laktátu sa odporúča v priebehu celkovej anestézie vyhnúť podávaniu infúzií s obsahom laktátu a zvážiť použitie anestetík ovplyvňujúcich funkciu mitochondrií (propofol, barbituráty, etomidát, benzodiazepíny, inhalačné anestetiká) [25]. Zároveň sa treba vyhnúť použitiu niektorých špecifických skupín liečiv ako sú napr. kyselina valproová (najmä u pacientov s patogénnymi variantami v géne POLG a u pacientov s podozrením na mitochondriálnu myopatiu), topiramát, metformín (riziko laktátovej acidózy), aminoglykozidy, linezolid, azitromycín a erytromycín [26]. U pacientov s mitochondriálnymi ochoreniami je zvýšené riziko rozvoja syndrómu propofolovej infúzie (PRIS – propofol infusion syndrome) počas anestézie. Syndróm propofolovej infúzie je závažnou a potenciálne letálnou komplikáciou, ktorá vzniká ako následok prolongovaného tlmenia pri použití propofolu. Prvý prípad PRIS bol popísaný v roku 1990 u 3-ročnej dánskej pacientky a neskôr sa začali objavovať aj v populácii dospelých pacientov. Neodporúča sa podávanie propofolu dlhšie ako 48 h alebo v dávke vyššej ako 4 mg/ kg/ h. V dôsledku väzby propofolu na komplexy dýchacieho reťazca a enzýmu karnitínacyl-transferázy dochádza k narušeniu energetického metabolizmu mitochondrií, k tkanivovej hypoxii a metabolickej acidóze. V klinickom obraze je prítomná metabolická acidóza v dôsledku laktátovej acidózy a zlyhania obličiek, rabdomyolýza, kardiálna dysfunkcia, hypertriglyceridémia, lipidémia, hyperkalémia a hepatosplenomegália ako následok kongestívneho srdcového zlyhávania a ukladania voľnej lipidovej frakcie [27]. V literatúre sa popisujú prípady syndrómu propofolovej infúzie u pacientov s mitochondriálnymi ochoreniami s rozvojom po 3– 5 dňoch od podania propofolu [18]. Všetky parenterálne a inhalačné anestetiká ovplyvňujú do určitej miery funkciu mitochondrií, ich použitie u pacientov je považované za bezpečné pri pomalej titrácii a intenzívnom monitorovaní pacienta [25].
2. Ochorenia neuromuskulárnej platničky
Myasténia gravis a kongenitálne myastenické syndrómy
Myastenický syndróm vzniká v dôsledku dysfunkcie neuromuskulárnej platničky, pričom v detskom veku rozlišujeme tri patofyziologicky odlišné formy – tranzientná neonatálna myasténia, juvenilná myasténia gravis (MG) a kongenitálne myastenické syndrómy [28]. Kongenitálne myastenické syndrómy (CMS) sú geneticky podmienené ochorenia s mutáciou v génoch kódujúcich štrukturálne proteíny participujúce v neuromuskulárnej transmisii. V klinickom obraze je prítomná svalová slabosť manifestujúca sa často ako ptóza viečok, oftalmoparéza, slabosť mimických alebo bulbárnych svalov [29]. Odlišnú skupinu predstavuje juvenilná MG, ktorá patrí medzi autoimunitné ochorenia postihujúce nervosvalovú platničku s rozvojom pred 19. rokom života. Charakteristickým klinickým príznakom je svalová únava, ktorá v rôznej miere postihuje jednotlivé svalové skupiny. Závažnou komplikáciou priebehu MG je myastenická kríza vznikajúca v dôsledku exogénnych faktorov (stres, operácia, infekcia, lieky), nedostatočnou imunosupresívnou terapiou alebo fulminantný priebeh doposiaľ nediagnostikovanej MG. Následkom prehlbujúcej sa svalovej slabosti dochádza k respiračnému zlyhaniu s potrebou ventilačnej podpory [28].
Anestéziologický manažment: Predoperačné vyšetrenie u pacientov s MG by malo byť zamerané na zhodnotenie svalovej slabosti, bulbárnych a respiračných funkcií. V prípade závažnej svalovej slabosti sa odporúča predoperačné podanie intravenóznych imunologlobulínov alebo plazmaferéza [30]. Výkon plánujeme medzi jednotlivými dávkami inhibítorov acetylcholinesterázy alebo ich nahradíme adekvátnou dávkou parenterálne. Vždy sa však odporúča prednostné zaradenie pacientov do ranného operačného programu [31]. V prípade imunosupresívnej liečby (okrem kortikoisteroidnej liečby) možno v operačný deň liečbu prerušiť vzhľadom na dĺžku ich účinku [18]. Postoperačne sa snažíme o čo najskorší reštart chronickej liečby, najmä v prípade generalizovaných foriem ochorenia [32]. U pacientov užívajúcich kortikosteroidnú liečbu v dennej dávke 5 mg a viac po dobu viac ako 1 mesiac alebo u pacientov do jedného roka po ukončenej kortikosteroidnej liečbe by malo byť zvážené podanie intravenózneho hydrokortizónu [18]. Rovnako kľúčový bod je výber správneho anestetika. V dôsledku zníženého počtu acetylcholínových receptorov je prítomná relatívna rezistencia voči pôsobeniu depolarizujúcich anestetík. Súčasne je prítomná zvýšená senzitivita na nedopolarizujúce myorelaxanciá (vyžaduje sa len 10 % normálnej dávky) [16]. Všeobecne je preto odporúčané vyhnúť sa použitiu neuromuskulárnych blokátorov u pacientov s MG. Priebeh postoperačného obdobia je ovplyvnený stupňom svalovej slabosti. U pacientov s bulbárnou dysfunkciou alebo znížením úsilnej vitálnej kapacity je vysoko pravdepodobná prolongovaná závislosť od mechanickej ventilácie po operácii [31]. V terapii musia byť vždy zohľadnené lieky zhoršujúce priebeh MG (tab. 3) [16].
3. Ochorenia periférnych nervov (periférne neuropatie)
Guillain-Barré syndróm
Guillain-Barré syndróm (GBS) predstavuje imunitne sprostredkovanú polyneuropatiu s rapídne progresívnym priebehom, ktorej etiopatogenéza v súčasnosti nie je úplne objasnená. Incidencia GBS u detí je v porovnaní s dospelými pacientami nižšia [33]. Klasická forma GBS je v typickom prípade charakterizovaná ako monofázicky prebiehajúce ochorenie s generalizovanou symetrickou svalovou slabosťou a hypo- až areflexiou šlachovo-okosticových reflexov. V klinickom obraze môžu byť prítomné senzitívne príznaky, bolesť a známky autonómnej dysfunkcie ako sú obstipácie, hnačky, retencia moču alebo tachykardie. Medzi ďalšie príznaky patrí postihnutie kraniálnych nervov vedúce k faciálnej diplégii, dysfágii a oftalmoparéze. Dysautonómia a respiračné zlyhanie sa vo významnej miere podieľajú na mortalite a morbidite pacientov s GBS [34].
Anestéziologický manažment: U pacientov s GBS nie je odporúčané použitie sukcinylcholínu, a to nielen v čase prebiehajúceho ochorenia, ale aj na nešpecifikované obdobie po kompletnej úprave klinického stavu vzhľadom na perzistujúce riziko rozvoja hyperkaliémie a srdcovej zástavy. Riziko vzniká v dôsledku zvýšeného množstva extrajunkčných acetylcholínových receptorov a autonómnej dysfunkcie, ktorá je spojená s možným vznikom tachykardií, hypertenznej krízy alebo závažných arytmií [35]. Prítomná je aj zvýšená senzitivita na nedepolarizujúce myorelaxanciá. Pre riziká autonómnej nestability sa odporúča intenzívne monitorovanie pacientov.
Hereditárne polyneuropatie
(Charcot-Marie-Tooth)
Ochorenie Charcot-Marie-Tooth (CMT) patrí medzi najčastejšie NM ochorenia, pričom ich výskyt nie je zriedkavý ani v detskej populácií, kde často pre svoju klinickú variabilitu unikajú diagnostike. Typický fenotyp predstavuje distálna svalová slabosť, najmä peroneálnej skupiny svalov, hypo- až areflexia šľachovookosticových reflexov a porucha citlivosti. U detí môže byť prvým príznakom ochorenia oneskorený psychomotorický vývoj, časté pády, neobratnosť, chôdza po špičkách alebo deformity nohy ako napr. pedes cavi či ploché nohy. V prípade, že v klinickom obraze nie je dominantná distálna svalová slabosť, pacienti sú zvyčajne iniciálne odosielaní do ortopedických ambulancií [36]. Z tohto dôvodu sú najčastejšími výkonmi v skupine detských CMT pacientov práve ortopedické korekcie deformít nôh a skoliózy. Výkony v celkovej anestéze sú tak vo väčšine prípadov realizované v čase, kedy diagnóza ešte nie je stanovená.
Anestéziologický manažment: Vzhľadom na limitované množstvo informácií v literatúre vychádzajú odporúčania manažmentu anestézie skôr z izolovaných kazuistík. U detí s CMT je bezpečné použitie balansovanej anestézie (s použitím inhalačných anestetík), TIVA i neuroaxiálnych blokov. Podanie depolarizujúcich myorelaxancií sa neodporúča pre potenciálny rozvoj hyperkaliémie. Použitie nedepolarizujúcich myorelaxancií môže byť sprevádzané výrazne variabilným a prolongovaným účinkom. Intravenózne anestetiká a volatilné plyny sa v prípade CMT pacientov javia ako bezpečné [16]. Z vlastnej skúsenosti vieme, že u detí s uvedenou diagnózou je dôležitá opatrnosť pri predoperačnom polohovaní pacienta a podkladaní tlakových bodov, nakoľko nesprávna poloha, prípadný útlak nervu môže spôsobiť zhoršenie
neuropatie.
4. Ochorenia motoneurónov
Spinálna muskulárna atrofia
Medzi najčastejšie NM ochorenia v detskom veku zaraďujeme spinálnu muskulárnu atrofiu (SMA), ktorá tvorí variabilné fenotypové spektrum charakterizované progresívnou svalovou slabosťou a atrofiou. Približne 95% prípadov SMA vzniká v dôsledku homozygotnej delécie génu SMN1 s následnou degeneráciou motoneurónov predných rohov miechy. Klasifikácia SMA je založená na základe veku v čase rozvoja ochorenia a maximálnych dosiahnutých motorických schopností dieťaťa [37].
Anestéziologický manažment: Pred výkonom sa vyžaduje najmä neurologické a pneumologické vyšetrenie. Na základe vlastných skúsenosti odporúčame pred veľkými operačnými výkonmi (napr. operácia skoliózy) doplniť aj kardiologické vyšetrenie aj napriek absencii primárneho kardiálneho postihnutia u SMA pacientov. K podaniu premedikácie u detských pacientov s SMA I a II. typu sa pristupuje len v nevyhnutných prípadoch za prítomnosti anestéziológa a prísneho sledovania vitálnych funkcií. U detí so SMA III. typu sa podáva premedikácia pri dostatočnej spontánnej dychovej aktivite a len za prísneho monitorovania pacienta. Žiadna anestéziologická technika nie je u detí so SMA kontraindikovaná a zároveň žiadna nie je ideálna. U pacientov so SMA sa častejšie stretávame s prípadmi sťaženého zaistenia dýchacích ciest. Pri intubácii sa neodporúča použitie sukcinylcholínu, aj keď v literatúre sa nepopisujú prípady hyperkaliémie. V prípade použitia nedepolarizujúcich myorelaxancií sa odporúča vzhľadom na zvýšenú senzitivitu redukcia dávky a starostlivý monitoring hĺbky relaxácie [38].
Záver
Posledné desaťročie prinieslo pokroky v diagnostike a liečbe NM ochorení. Súčasne vzniká snaha formovať špecifické diagnostické a terapeutické postupy pre jednotlivé ochorenia s cieľom dosiahnuť štandard v starostlivosti o detského pacienta. Deti s NM ochoreniami často vyžadujú pri diagnostických a chirurgických výkonoch celkovú anestéziu. Anestézia u týchto pacientov prináša so sebou riziká a vyžaduje špecifický perioperačný manažment založený na multiodborovej spolupráci. Nesprávne vedený manažment pacienta môže viesť k významnému zhoršeniu klinického stavu, eventuálne až k rozvoju život ohrozujúcich komplikácií. Nevyhnutnosťou je aj poučenie samotného pacienta alebo rodiča o rizikách anestézie vzťahujúcich sa k danému NM ochoreniu. Podľa možnosti je vhodné pacientov vybaviť informačnou kartičkou alebo zaznamenať špecifické odporúčania do zdravotnej dokumentácie, ktorú má anestéziológ k dispozícií pri vyšetrení.
Zoznam skratiek
Konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nemajú žiadny potenciálny konflikt záujmov.
Zdroje
1. van den Bersselaar LR, Heytens L, Silva HCA et al. European Neuromuscular Centre consensus statement on anaesthesia in patients with neuromuscular disorders. Eur J Neurol 2022; 29(12): 3486– 3507. doi: 10.1111/ ene.15526.
2. Nedomová B. Anestézia v detskej ortopédii. In: Mixa V et al. Dětská anestezie. 1. vyd. Praha: Mladá fronta 2019: 347– 370.
3. Marsh S, Ross N, Pittard A. Neuromuscular disorders and anaesthesia. Part 1: generic anaesthetic management. Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain 2011; 11(4): 115– 118. doi: 10.1093/ bjaceaccp/ mkr020.
4. van den Bersselaar LR, Snoeck MMJ, Gubbels M et al. Anaesthesia and neuromuscular disorders: what a neurologist needs to know. Pract Neurol 2020 [ahead of print]. doi: 10.1136/ practneurol-2020-002633.
5. Rosenberg H, Davis M, James D et al. Malignant hyperthermia. Orphanet J Rare Dis 2007; 2: 21. doi: 10.1186/ 1750-1172-2-21.
6. Schneiderbanger D, Johannsen S, Roewer N et al. Management of malignant hyperthermia: diagnosis and treatment. Ther Clin Risk Manag 2014; 10: 355– 362. doi: 10.2147/ TCRM.S47632.
7. Kim KSM, Kriss RS, Tautz TJ. Malignant hyperthermia: a clinical review. Adv Anesth 2019; 37: 35– 51. doi: 10.1016/ j. aan.2019.08.003.
8. Vojtíšková J. Maligní hypertermie. Pediatr praxi 2017; 18: 368– 372.
9. Hopkins PM, Girard T, Dalay S et al. Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia 2021; 76(5): 655– 664. doi: 10.1111/ anae.15317.
10. Gray RM. Anesthesia-induced rhabdomyolysis or malignant hyperthermia: is defining the crisis important? Paediatr Anaesth 2017; 27(5): 490– 493. doi: 10.1111/ pan.13130.
11. Poole TC, Lim TYJ, Buck J et al. Perioperative cardiac arrest in a patient with previously undiagnosed Becker’s muscular dystrophy after isoflurane anaesthesia for elective surgery. Br J Anaesth 2010; 104(4): 487– 489.
12. Brandsema JF, Darras BT. Dystrophinopathies. Semin Neurol 2015; 35(4): 369– 384. doi: 10.1055/ s-0035-1558982.
13. Muenster T, Mueller C, Forst J et al. Anaesthetic management in patients with Duchenne muscular dystrophy undergoing orthopaedic surgery: a review of 232 cases. Eur J Anaesthesiol 2012; 29(10): 489– 494. doi: 10.1097/ EJA.0b013e3283566789.
14. Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic management. Lancet Neurol 2018; 17(4): 347– 361. doi: 10.1016/ S1474-4422(18)30025-5.
15. Birnkrant DJ, Panitch HB, Benditt JO et al. American College of Chest Physicians consensus statement on the respiratory and related management of patients with Duchenne muscular dystrophy undergoing anesthesia or sedation. Chest 2007; 132(6): 1977– 1986. doi: 10.1378/ chest.07-0458.
16. Marsh S, Pittard A. Neuromuscular disorders and anaesthesia. Part 2: specific neuromuscular disorders. Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain 2011; 11(4): 119– 123. doi: 10.1093/ bjaceaccp/ mkr
019.
17. Soltanzadeh P. Myotonic dystrophies: a genetic overview. Genes (Basel) 2022; 13(2): 367. doi: 10.3390/ genes 13020367.
18. van den Bersselaar LR, Heytens L, Silva HCA et al. The European Neuromuscular Centre consensus statement on anaesthesia in patients with neuromuscular disorders. Eur J Neurol 2022; 29(12): 3486– 3507. doi: 10.1111/ ene.15526.
19. Johnson NE, Aldana EZ, Angeard N et al. Consensus-based care recommendations for congenital and childhood-onset myotonic dystrophy type 1. Neurol Clin Pract 2019; 9(5): 443– 454. doi: 10.1212/ CPJ. 0000000000000646.
20. Cassandrini D, Trovato R, Rubegni A et al. Congenital myopathies: clinical phenotypes and new diagnostic tools. Ital J Pediatr 2017; 43(1): 101. doi: 10.1186/ s13052-017-0419-z.
21. Claeys KG. Congenital myopathies: an update. Dev Med Child Neurol 2020; 62(3): 297– 302. doi: 10.1111/ dmcn.14365.
22. Bissonnette B, Luginbuehl I, Marciniak B et al. Myotubular myopathy. In: Bissonnette B. Syndromes: rapid recognition and perioperative implications. New York, USA: The McGraw-Hill Companies 2006.
23. Ahmed ST, Craven L, Russell OM et al. Diagnosis and Treatment of Mitochondrial Myopathies. Neurotherapeutics 2018; 15(4): 943– 953. doi: 10.1007/ s13311-018-00674-4.
24. Olimpio C, Tiet MY, Horvath R. Primary mitochondrial myopathies in childhood. Neuromuscul Disord 2021; 31: 978– 987.
25. Niezgoda J, Morgan PG. Anesthetic considerations in patients with mitochondrial defects. Paediatr Anaesth 2013; 23(9): 785– 793. doi: 10.1111/ pan.12158.
26. van den Bersselaar LR, Riazi S, Snoeck M et al. 259th ENMC international workshop: Anaesthesia and neuromuscular disorders 11 December, 2020 and 28– 29 May, 2021. Neuromuscul Disord 2022; 32(1): 86– 97. doi: 10.1016/ j. nmd.2021.11.005.
27. Singh A, Anjankar AP. Propofol-related infusion syndrome: a clinical review. Cureus 2022; 14(10): e30383. doi: 10.7759/ cureus.30383.
28. Peragallo JH. Pediatric myasthenia gravis. Semin Pediatr Neurol 2017; 24(2): 116– 121. doi: 10.1016/ j. spen.2017.04.003.
29. Vanhaesebrouck AE, Beeson D. The congenital myasthenic syndromes: expanding genetic and phenotypic spectrums and refining treatment strategies. Curr Opin Neurol 2019; 32(5): 696– 703. doi: 10.1097/ WCO.0000000000000736.
30. Roberts J, Reddy U. Neuromuscular disorders: relevance to anaesthesia and intensive care. Anaesth Int Care Med 2017; 18(6): 292– 295. doi: 10.1016/ j. mpaic. 2017.03.009.
31. Masters OW, Bagshaw ON. Anaesthetic considerations in paediatric myasthenia gravis. Autoimmune Dis 2011; 2011: 250561. doi: 10.4061/ 2011/ 250561.
32. Neuman A, Granlund B. Anesthesia for patients with myasthenia gravis. Treasure Island, FL, USA: StatPearls Publishing 2023.
33. Korinthenberg R, Trollmann R, Felderhoff-Müser U et al. Diagnosis and treatment of Guillain-Barré Syndrome in childhood and adolescence: an evidence- and consensus-based guideline. Eur J Paediatr Neurol 2020; 25: 5– 16. doi: 10.1016/ j. ejpn.2020.01.003.
34. Malek E, Salameh J. Guillain-Barre syndrome. Semin Neurol 2019; 39(5): 589– 595. doi: 10.1055/ s-0039-1693005.
35. Tomar GS, Sethi A, Kriplani T et al. Anaesthesia in a diagnosed ventricular septal defect with Guillain-Barré paediatric patient for videoassisted thoracic surgery. Indian J Anaesth 2010; 54(4): 345– 346. doi: 10.4103/ 0019-5049.68389.
36. Jani-Acsadi A, Ounpuu S, Pierz K et al. Pediatric Charcot-Marie-Tooth disease. Pediatr Clin North Am 2015; 62(3): 767– 786. doi: 10.1016/ j. pcl.2015.03.012.
37. Prior TW, Leach ME, Finanger E. Spinal Muscular Atrophy. In: Adam MP, Everman DB, Mirzaa GM et al. (eds). GeneReviews®. Seattle, WA, USA: University of Washington, Seattle 1993.
38. Liu XF, Wang DX, Ma D. Using general anesthesia plus muscle relaxant in a patient with spinal muscular atrophy type IV: a case report. Case Rep Anesthesiol 2011; 2011: e743587. doi: 10.1155/ 2011/ 743587.
Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie NeurologieČlánek vyšel v časopise
Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie
![Číslo 3](https://www.csnn.eu/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/05f03b556d489dd652496863ff12d031.jpg)
2024 Číslo 3
Nejčtenější v tomto čísle
- Anestéziologický manažment u detí s neuromuskulárnymi ochoreniami
- Virtuální realita v rehabilitaci pacientů po CMP
- Dynamika změn koncentrace glukózy při zahájení ketogenní diety u dětských pacientů s farmakorezistentní epilepsií – analýza hodnot glykemií u jednotlivých pacientů
- Management péče u dětí se získaným demyelinizačním syndromem v České republice