Je koncept vaskulární demence trvale udržitelný?

Při hledání odpovědi na tuto otázku bude nutné připomenout si v úvodu několik základních pojmů a, jelikož článek není určen jen odborníkům zabývajícím se problematikou kognitivních poruch a demencí, stručně zrekapitulovat odkud se tento pojem vlastně vzal a co koncept vaskulární demence v současné době obnáší. Pro komplexnější pochopení toho, proč nám způsobuje tolik komplikací jak v diagnostice, tak v terapii, tato zdánlivě jasná a jednoduchá diagnóza.

Již v 17. století anglický lékař Thomas Willis jako první zmiňuje tzv. paralytickou demenci a ve svých zápisech uvádí, že „pozoroval více nemocných, u nichž se po onemocnění mozku objevila duševní tupost, poruchy paměti, stupidita a nakonec paralýza, což mohl zpravidla předvídat“. O více než 200 let později Otto Binswanger a Alois Alzheimer poprvé přesně makroskopicky a histologicky popsali vaskulární demenci jako spektrum změn mozku, tvořených lakunárními ikty, status cribrosus, arteriosklerotickými změnami, perivaskulární gliózou, graduální atrofií mozkové kůry, charakterizované jejími laminárními nekrózami a  mikroinfarkty. Na základě studií prací obou výše jmenovaných autorů oddělil Emil Kraepelin od skupiny presenilních a senilních demencí nozologickou jednotku arteriosklerotická psychóza, následně v roce 1974 použil Vladimir Hachinski pojem multiinfarktová demence a od roku 1985 se v literatuře začíná objevovat název vaskulární demence, za jehož autora je pokládán Carlo Loeb [1].

Vaskulární demence nepatří mezi primárně neurodegenerativní onemocnění, jedná se o heterogenní skupinu syndromů (tab. 1), pro které je společný kognitivní deficit a vaskulární etiologie. Četností výskytu se řadí na druhé, resp. třetí místo po Alzheimerově demenci, společně s demencí s Lewyho tělísky. Mívá schodovitě postupný ráz nebo relapsy či chronicky progresivní ráz a stanovení konečné diagnózy může být svízelné, protože existuje několik diagnostických kritérií (Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů [MKN-10], Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM], National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences [NINDS-AIREN], State of California Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers [ADDTC]), které nejsou vždy vzájemně kompatibilní [2]. Za vaskulární demenci ve své čisté formě považujeme takovou tíži kognitivní dysfunkce, která je provázena zhoršenou autonomií pacienta a nemocný nemá příznaky kognitivního postižení jiné etiologie. V klinické praxi se však častěji setkáváme s demencí smíšenou (většinou se jedná o kombinaci vaskulární demence a Alzheimerovy nemoci), což definujeme jako stav, kdy má pacient s neurodegenerativním onemocněním větší rozsah cévního postižení mozku, než je obvyklé a je zároveň předpoklad, že souvisí s kognitivními poruchami [3].

K odlišení vaskulárních od neurodegenerativních demencí se často užívá poměrně jednoduché a dobře známé Hachinského ischemické škály, přičemž skóre ≥ 7 z celkových 18 bodů svědčí pro suspektní vaskulární demenci. I když od doby vzniku Hachinského škály v roce 1974 došlo k významnému technickému rozvoji a dostupnost moderních zobrazovacích metod včetně funkčního zobrazení mozku a využití radiofarmak nepochybně přispěla k pokroku zejména ve vědeckovýzkumné oblasti, provedení těchto vyšetření vyžaduje racionální indikaci [4]. Amyloid PET umožňující stanovení denzity beta-amyloidových neuritických plak v šedé hmotě mozku in vivo není k rutinnímu diagnostickému využití a kromě finanční náročnosti může nemalé komplikace představovat dodržení přesného časového intervalu kvůli dovozu radiofarmak (flutemetamol, florbetaben, florbetapir) ze zahraničí, který je spojen s velkými ztrátami způsobenými rychlým radioaktivním rozpadem. V této souvislosti je nutné zdůraznit, že Hachinského škála není o moc horší a je významně levnější než negativní amyloid PET.

Kauzální terapie kognitivní deteriorace cévního původu dodnes neexistuje – vasodilatancia, nootropika a antioxidanty efekt neprokázaly, inhibitory acetylcholinesterázy a memantin mají podle výsledků provedených klinických studií pouze mírný efekt s nejistým klinickým významem, dostupná data nepodporují jejich široké využití v léčbě a jejich úhrada z prostředků zdravotního pojištění v ČR není schválena. Proto je veškeré terapeutické úsilí zaměřeno především na důsledné ovlivňování vaskulárních rizikových faktorů (nediagnostikovaná / nekorigovaná arteriální hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidémie, obezita, kouření, ischemická choroba srdeční, fibrilace síní) a sekundární prevenci ischemických iktů (antihypertenziva, statiny, kompenzace diabetu, antiagregace / antikoagulace dle etiologie při prokázaném cerebrálním infarktu, endarterektomie) [2,4].

Dnes nám v praxi dělá problém zejména heterogenita vaskulárních demencí, nezřetelné hranice mezi jednotlivými skupinami, kdy stejná osoba může být klasifikována do různých kategorií a absence univerzálně přijatelného názvosloví. Velmi důležitá je i skutečnost, že ne každá demence po iktu je vaskulární, i když je třeba podotknout, že po prvním iktu je 5× vyšší riziko rozvoje demence (vaskulární, demaskování dosud „němé“ Alzheimerovy demence, smíšená demence) v příštích 12 měsících a 2× větší v dalších letech ve srovnání s běžnou populací. Vzhledem k tomu, že populace stárne a osoby starší 80 let představují ve většině evropských zemí nejrychleji rostoucí věkovou kohortu, představuje demence významný nejen medicínský, ale i socioekonomický problém a mluví se o ní jako o celosvětové epidemii 21. století. Není proto překvapením, že v posledních letech jsme svědky intenzivního neurobiologického a molekulárně genetického výzkumu. Koncept vaskulární demence se tak pořád vyvíjí, projevují se snahy o globální konsenzus diagnostických kritérií, přibývá vědomostí o patofyziologických podkladech a rizikových faktorech, probíhají klinické studie s cílem vývoje nových léků a zdokonalují se zobrazovací techniky. Právě pokroky v oblasti zobrazovacích metod a laboratorní diagnostiky umožňují její rozpoznání v daleko větší míře a mnohdy i časněji, než tomu bylo v uplynulých desetiletích. Velká pozornost je v současnosti věnována biomarkerům, zvláště mikroRNA (ribonukleová kyselina), která sehrává důležitou úlohu v patogenezi iktu a miR-409-3p, miR-502-3p, miR486-5p, miR-451 již byly identifikovány jako biomarkery pro vaskulární demenci při postižení drobných cév. Aktivace nebo suprese exprese mikroRNA tak může v budoucnu představovat důležitý cíl pro léčbu a prevenci vaskulárních demencí. Kromě toho se zkoumají potenciální biomarkery zánětlivé odpovědi, biomarkery poškození mozkové tkáně či biomarkery koagulace a mnoho dalších. Vedle sporadických případů vaskulární demence byla identifikována i řada monogenně podmíněných poruch a předmětem výzkumu jsou dnes genové interakce, kombinace polymorfismů a endofenotypy... [5,6]

Medicína se sice neustále posouvá mílovými kroky k neuvěřitelným výsledkům a možnostem, nicméně zůstává mnoho sporných situací a otázek na které zatím neznáme odpovědi. Aktuálně je trendem, nejen v neurologii, ale ve všech oborech snaha o stále častěji zdůrazňovaný maximálně individualizovaný přístup k léčbě, optimalizaci terapeutických a diagnostických postupů u konkrétního pacienta s využitím moderních informačních metod. Perspektivy personalizované medicíny jsou v dalším rozvoji farmakogenetických prediktivních ukazatelů a propojování klinické praxe s genomovými, epigenomickými, transkriptomickými či proteomickými údaji a jejich provázání s dalšími biomarkery onemocnění. V medicíně není nic úplně černobíle, a i díky tomu můžeme diskutovat na poli kontroverzí. Musíme pracovat s tím co máme a pravdou je, že koncept vaskulární demence je to jediné, co teď máme k dispozici. Otázkou zůstává, zda vůbec lze vytvořit všeobecně aplikovatelná diagnostická kritéria onemocnění s širokým etiopatogenetickým podkladem a pestrým klinickým obrazem. Někteří proto preferují vytvoření diagnostických kritérií pro jednotlivé subtypy vaskulární demence. Osobně si myslím, že tento koncept udržitelný je, jistě ale potřebuje revizi a aktualizaci. Jestli to tak opravdu bude a udrží se trvale, nám ukáže až čas.

doc. MUDr. Martin Vališ, Ph.D., FEAN
Neurologická klinika
LF UK a FN Hradec Králové