Přinášejí kontrastní látky s gadoliniovým základem nová rizika?

V poslední době se diskutuje o riziku při opakovaném použití kontrastních látek s gadoliniovým základem (Gadolinium-Based Contrast Agents; GBCA), kdy může dojít k depozitům v parenchymu mozku, především v oblasti nucleus dentatus a v globus pallidus [1,2]. Na magnetické rezonanci (MR) se projevuje zvýšeným signálem na nativním T1W obraze.

Kontrastní látky s gadoliniovým základem byly používány pro ozřejmení patologických ložisek od roku 1988, kdy byl uveden první přípravek –  gadopentate dimeglumine. Gadolinium (Gd³⁺) má silný paramagnetický efekt (obsahuje sedm nepárových elektronů), výrazně zkracuje T1 a T2 relaxační časy. Volné gadolinium je vysoce toxická látka, proto je navázána na ligandy, které vytvářejí hydrofilní Gd-chelátové komplexy. Tyto komplexy musí být velmi stabilní, aby byla zajištěna jejich netoxičnost. Biochemické rozdíly jsou dány chemickou strukturou chelátoru. Chelátor může být lineární nebo makrocyklický, a ionický nebo neionický.

V roce 2006 se objevil první případ onemocnění nefrogenní systémové fibrózy (NSF) v souvislosti s aplikací GBCA. NSF je vzácné závažné onemocnění projevující se fibrotizací kůže, pojiva, svalů, srdce, plic a jater [3]. Hlavní rizikovou skupinou pro vznik NSF jsou jedinci s renální insuficiencí, u nichž je prodloužená doba eliminace kontrastní látky na bázi Gd z organizmu. S ohledem na možnost vzniku NSF jsou kontrastní látky děleny do tří skupin (vysoké, střední a nízké riziko). Podle závažnosti renální insuficience existuje doporučení, které typy je možné použít pro daného pacienta.

U jedinců s normální funkcí ledvin se komplikace v souvislosti s aplikací kontrastní látky na bázi Gd nevyskytovaly a i vzhledem k nízké frekvenci alergických reakcí (většinou jen mírného stupně), byly tyto látky považovány za zcela bezpečné. V roce 2015 byly publikovány práce, které poukázaly na možnost akumulace Gd po kontrastním vyšetření na MR u pacientů bez onemocnění ledvin. FDA (U.S. Food and Drug Administration) v roce 2015 vydala bezpečnostní upozornění týkající se rizika vzniku depozit při opakovaném užití kontrastních látek s gadoliniovým základem. V současnosti probíhá výzkum, jakým způsobem k ukládání GBCA dochází a zda se tak děje u všech typů. Publikované práce zatím uvádějí, že jde především o kontrastní látky s lineární strukturou, a to o nejstarší typy. Doposud však nebyla publikována práce porovnávající všechny typy kontrastních látek s Gd, zda u nich dochází k depozitům a jaký je rozdíl v rozsahu postižení. Proto nebyla vydána doporučení týkající se aplikace jednotlivých typů kontrastních látek v souvislosti s možným výskytem.

Errante et al zkoumali ve své práci MR nálezy u 38 pacientů s roztroušenou sklerózou (RS) a 37 pacientů s mozkovými metastázami, pacienti měli alespoň dvě postkontrastní vyšetření po aplikaci gadodiamidu. Probandi byli rozděleni do dvou skupin na ty, kteří měli méně než šestkrát aplikovánu kontrastní látku, a na ty, kteří měli alespoň šest aplikací gadodiamidu. Bylo nalezeno zvýšení signálu na nativním T1W obraze v oblasti nucleus dentatus u obou skupin, u skupiny s častější aplikací byl signál vyšší [1]. Kanda et al analyzovali postmortem koncentraci Gd v oblasti nucleus dentatus, globus pallidus, v bílé hmotě mozečku, ve frontálním kortexu, v bílé hmotě frontálního laloku u jedinců, kterým byla podána lineární GBCA a pacienti bez anamnézy aplikace GBCA. Gd bylo detekováno ve všech zkoumaných vzorcích tkání pacientů s anamnézou aplikace GBCA, signifikantně vyšší akumulace byla v oblasti nucleus dentatus a globus pallidus v porovnání s ostatními oblastmi [4]. Publikované práce ukazují, že vzrůst signálu v T1W obraze je závislý na počtu aplikací kontrastní látky GBCA [4,5].

V našem archivu pacientů se tato depozita také vyskytují. Zatím jsme je zjistili u pacientů, kterým byla v minulosti z důvodů ozřejmení aktivity onemocnění či rizika vzniku oportunní infekce podávána opakovaně kontrastní látka. Tyto změny jsme pozorovali pouze v nucleus dentatus (obr. 1).

U onemocnění, kde je MR využívána k dlouhodobé monitoraci aktivity onemocnění, tíže onemocnění či efektu léčby, by měla být zvážena možnost provádět vyšetření pouze nativně. Samozřejmě je mnoho situací, kdy se nevyhneme aplikaci kontrastní látky, a to i opakovaně, při diagnostice patologického procesu, při hledání metastatického postižení, atd., a kde naopak nativní vyšetření by nemuselo vést k diagnóze, což by mělo negativní dopad na léčbu a výrazně by zhoršilo prognózu pacienta. Rozvaha, zda aplikovat kontrastní látku, je plně v kompetenci radiologa provádějícího dané vyšetření, který musí vždy zvážit benefit z aplikace a možné negativní následky. V současnosti nemáme relevantní informace, nemohou-li mít v budoucnu daná depozita klinický korelát postižení. Především neurologové by měli být informováni, že se mohou vyskytovat.

Podpořeno výzkumným záměrem RVO-VFN64165.

Přijato do tisku: 14. 1. 2016

prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D.

Oddělení magnetické rezonance

Radiodiagnostická klinika

1. LF UK a VFN v Praze

Kateřinská 30

128 08 Praha 2

e-mail: man.van@post.cz