Před trombektomií JE třeba provést IVT

Včasná rekanalizace symp­tomatického uzávěru mozkové tepny je klíčová pro klinické zlepšení a zotavení u pa­cientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou (iCMP) [1]. Intravenózní trombolýza (IVT) je standardní rekanalizační léčba do 4,5 hod od rozvoje prvních příznaků [2]. Její nevýhodou jsou malá efektivita a prospěšnost v případě uzávěru velké mozkové tepny [3– 4]. Alternativu rekanalizace uzávěru mozkové tepny představuje endovaskulární terapie (ET), přičemž za nejefektivnější je v současnosti považována mechanická trombektomie (MT) s použitím stent retrieverů. Začátkem roku 2015 byly uveřejněny oficiální pozitivní výsledky velkých randomizovaných multicentrických klinických studií, které prokázaly významně vyšší počet rekanalizací a lepší klinický výsledek u vybraných pa­cientů léčených MT ve srovnání se standardní léčbou vč. IVT, čímž potvrdily její klinickou prospěšnost [5– 9]. Tyto pozitivní výsledky vyprovokovaly polemiku, zda je nadále racionální podání IVT před plánovanou MT, a to pro její malou efektivitu, riziko zpoždění MT a vyšší riziko komplikací, zejména symp­tomatického intracerebrálního krvácení (SICH). Analýza dostupných dat těchto studií může pomoci k objektivnímu pohledu na podání IVT před plánovanou MT.

Polovině pa­cientů zařazených do studie SWIFT PRIME, většině pa­cientů (73 %) zařazených do studie ESCAPE a všem pa­cientům zařazeným do studie EXTEND IA byla před MT podána IVT, přičemž nebyl zjištěn signifikantní rozdíl v počtu SICH a dalších komplikací mezi jednotlivými skupinami oproti pa­cientům léčeným samotnou IVT [6– 8]. Počet SICH ve skupině pa­cientů léčených kombinací IVT + MT se pohyboval pouze v rozmezí 0– 3,6 %.

Výsledky studie STAR, ve které bylo 59 % pa­cientů léčeno kombinací IVT + MT a 41 % pa­cientů pouze samotnou MT, ukázaly, že kombinace IVT + MT nezvyšuje riziko SICH a dalších komplikací oproti samotné MT (SICH: 1,7 vs. 1,2 %; komplikace: 17,6 vs. 19,3 %) [10]. Počet rekanalizací se sice mezi oběma skupinami nelišil (84,5 vs. 83,8 %), ale u pa­cientů léčených kombinací IVT + MT byl patrný trend častěji dosaženého dobrého klinického výsledku (62,2 vs. 51,8 %). Zjištěný rozdíl však nebyl signifikantní (p = 0,150) [11]. Je však nutné uvést, že v této studii předchozí podání IVT významně zpozdilo zahájení MT [10].

V současnosti už je akceptován koncept kombinované terapie, kdy je MT provedena ihned po zahájení IVT bez vyčkávání na klinické či radiologické známky případné rekanalizace tepny [12]. To vyžaduje změnu nemocničního managementu tak, aby indikace a organizace vlastní MT začala již na CT/ MR bezprostředně po detekci uzávěru mozkové tepny a pa­cient byl směřován co nejdříve přímo na angiografické pracoviště se současně aplikovanou infuzí rt-PA, pokud je indikována IVT [13].

Závěrem lze konstatovat, že dosud nejsou k dispozici dostatečné důkazy, které by opravňovaly vynechání IVT před plánovanou MT [12]. Podání IVT by však nemělo v žádném případě zpozdit zahájení MT [12], neboť časový interval k dosažení plné rekanalizace je jedním z nejdůležitějších prediktorů dobrého klinického výsledku po MT. Současně by IVT neměla být předčasně ukončena po zahájení vlastní endovaskulární intervence.

doc. MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., FESO

Komplexní cerebrovaskulární centrum

Neurologická klinika LF OU a FN Olomouc