Komentář k článku autorů Mork et al Raritní použití dekompresivní hemikraniektomie u nemocného s abscesem mozku – kazuistika

Dekompresivní kraniektomie je typ neurochirurgické operace, jejímž cílem je radikální snížení nitrolebečního tlaku. Nejčastější indikace k jejímu provedení jsou traumata mozku, ale existuje řada dalších diagnóz, při nichž je pacient ohrožen konzervativní léčbou nezvladatelnou elevací nitrolebečního tlaku (ICP) a poklesem mozkového perfuzního tlaku (CPP). Mimo autory zmiňované hemisferální infarkty, subarachnoidální krvácení s intracerebrálním hematomem a trombózy mozkových splavů patří k indikaci dekompresivní kraniektomie i progrese kolaterálního edémů po resekci objemných expanzivních lézí, nejčastěji meningeomů. Magnetická rezonance sehrává klíčovou úlohu v odlišení abscesu od ostatních expanzivních lézí, zejména metastáz a gliomů, kdy v ADC mapách difuzně váženého zobrazení (MR DWI) dochází u abscesů k restrikci difuze [1].

Práce plzeňských autorů popisující raritní použití dekompresivní kraniektomie u pacienta s abscesem mozku je příspěvek do diskuze o indikační šíři tohoto typu operace [2]. Není přitom podstatné, co přesně vedlo k elevaci ICP a poklesu CPP mimo fyziologické meze, ale při selhání konzervativní terapie bychom vždy měli mít urgentní dekompresivní kraniektomii v záloze jako radikální řešení tohoto problému, čímž získáme čas na další konzervativní terapii.

V případech, kdy není monitoring ICP prováděn a u pacienta rychle progreduje neurologická symptomatika a zhoršuje se stav vědomí, je nutné indikaci postavit na CT nebo MR vyšetření mozku, které zhoršení předchází nebo je urgentně doplněno. Významný středočárový přesun spolu s klinickým zhoršením k urgentní revizi postačují, což byl i případ popisované kazuistiky. Perioperační nález pak určí, jaký typ výkonu bude proveden. Při rozhodování, zda provést dekompresivní kraniektomii, osteoplastickou dekompresivní kraniotomii [3] nebo pouze klasickou kraniotomii, je potřeba vědět, že pacient je během operace anesteziologem mírně hyperventilován, obvykle krátce po vykapání manitolu, často podchlazen a že patofyziologie průběhu mozkového edému nemusela ještě dosáhnout vrcholu. Všechny tyto faktory mohou vést k perioperačnímu podcenění situace a k nedostatečné radikalitě. V případech, kdy si neurochirurg není jist, měl by volit raději radikálnější operační výkon. Zbytečně odstraněná část kalvy se dá do 10 dnů reimplantovat, ale ischemické poškození mozkové tkáně ohrozí pacienta trvale nezvratnými změnami [4].

Otázkou zůstává indikace zavedení čidla na měření ICP u pacientů sice v dobrém klinickém stavu (GCS 14– 15 bodů), ale s CT nálezem významného edému mozku se středočárovým přesunem, což je patrné zvláště u abscesů, metastáz, kontuzí a některých typů meningeomů. Otok u těchto stavů přetrvává i po operaci a někdy, jak bylo popsáno v kazuistice, i progreduje. U těch pacientů, jež se rozhodneme ponechat několik dnů v umělém spánku, je zavedení ICP čidla standardní postup. U pacientů, které se rozhodneme po operaci netlumit, lze v rámci chirurgického ošetření léze s edémem mozku také na několik dnů čidlo zavést a zkušený neurochirurg by měl umět vhodné pacienty vybrat.

Pacienti při vědomí, u nichž není akutní výkon pro počáteční konzervativní postup indikován, což je časté u abscesů mozku menších než 3 cm, tvoří skupinu nejohroženější akutní deteriorací. Tyto pacienty je nutno umístit na JIP, monitorovat jejich klinický stav a při jeho kolísání neváhat se zavedením ICP čidla.

Konzervativní léčba musí vždy vycházet z doporučení ATB středisek, která v posledních letech indikují dvojkombinaci cefalosporinu 3. generace a metronidazolum. Další úprava následuje dle kultivace a citlivosti. V posledních letech se v subkulturách kultivací nacházejí dříve zcela raritní agens, a proto by měla být počáteční ATB terapie „naslepo“ vedena v co nejširším spektru, samozřejmě s přihlédnutím k anamnestickým údajům [1]. Léčba ATB je dlouhodobá (min. 12 týdnů) a musí být kontrolována laboratorně a seriálem MR vyšetření s odstupem 3– 4 týdnů.

Osvědčený postup u pacientů indikovaných k provedení navigované punkce a aspirace je také zavedení několikadenní proplachové drenáže antibiotiky nebo dezinfekčními roztoky (betadine) [5].

Pacienty je rovněž nutné podrobně vyšetřit stran origa zánětu (ORL oblast, odontogenní oblast, plíce, srdce) a ve spolupráci s dalšími konziliáři původní ložisko eradikovat. Další problém je imunodeficience, jež je často u pacientů prokázána a vyžaduje souběžnou specializovanou terapii [6].

Postup autorů zvolený v dané kazuistice s provedením akutní dekompresivní kraniektomie lze jistě ocenit jako odvážný, radikální a s vysokou pravděpodobností život a jeho kvalitu zachraňující.

MUDr. Vilém Juráň, Ph.D.

Neurochirurgická klinika

LF MU a FN Brno

e-mail: vjuran@fnbrno.cz