Syndrom kubitálního kanálu. Srovnání operačních technik prosté dekomprese a přední transpozice ulnárního nervu

Souhrn

Syndrom kubitálního kanálu je druhá nejčastější kompresivní neuropatie na horní končetině. Chirurgická léčba byla poprvé použita v roce 1897 a od té doby bylo publikováno přes 60 studií srovnávajících jednotlivé metody léčby. V následujícím sdělení autoři vyhodnocují a statisticky porovnávají výše uvedené operační techniky. Celkem 60 pacientů bylo zařazeno do skupin A a B. V první skupině byla provedena prostá dekomprese a ve druhé modifikovaná přední transpozice ulnárního nervu. Naše výsledky jsou v korelaci se studiemi publikovanými ve světě a na jejich základě lze doporučit prostou dekompresi ulnárního nervu jako operační metodu první volby při idiopatickém syndromu kubitálního kanálu.

Klíčová slova:
syndrom kubitálního tunelu – chirurgie – dekomprese – přední transpozice

Úvod

Syndrom kubitálního kanálu je druhá nejčastější periferní kompresivní neuropatie na horní končetině [1,2]. Anatomické uložení ulnárního nervu v oblasti lokte je výrazným rizikem pro jeho poškození. Během fyziologických pohybů v lokti je nerv vystaven kompresi, trakci a střižným silám, které zvyšují tlak v kubitálním kanálu, a tím přispívají ke vzniku neuropatie. Syndrom kubitálního kanálu je třikrát častější u mužské populace, díky většímu ulnárnímu epikondylu a menšímu množství podkožního tuku [3]. Léčba zahrnuje konzervativní terapii a chirurgické řešení, které i přes více než stoletou tradici zůstává kontroverzní, a způsob operační léčby se liší dle různých pracovišť. Mezi základní typy operačních výkonů patří prostá dekomprese, přední transpozice (subkutánní, intramuskulární, submuskulární) a mediální epikondylektomie. Tyto postupy mají ještě další modifikace a zdokonalení dle preference operatérů. V současné době se objevují články zaměřující se na endoskopickou techniku při operaci syndromu kubitálního kanálu. Tato miniinvazivní technika se v současné době na našem pracovišti nepoužívá, ale lze očekávat její širší využití v budoucnosti [12,13]. Klinická symptomatologie zahrnuje parestezie IV. a V. prstu, bolesti v oblasti ulnárního epikondylu a později slabost končetiny. Příznaky se zhoršují námahou vyžadující opakovanou extenzi a flexi lokte. Při klinickém vyšetření flexe lokte s maximální extenzí zápěstí vede k bolestem, paresteziím a slabosti IV. a V. prstu a je považována za pozitivní příznak analogický s Phalenovým testem u syndromu karpálního tunelu [4]. Fromentův příznak odhalí slabost musculus adduktor pollicis [5], Tinellovo znamení citlivosti ulnárního nervu v oblasti epikondylu a Wartenbergův příznak svědčí pro poruchu addukce V. prstu. U každého pacienta je lokálně palpačně vyšetřen ulnární nerv před jeho vstupem do kanálu a také při maximální extenzi a flexi v lokti, kdy sledujeme možné přeskočení nervu před ulnární epikondyl. K vyjádření stupně klinického postižení se používají nejčastěji stupnice McGowana [6] či Dellona [7] sledující frekvenci parestezií, stupeň poruchy čití, svalovou sílu, přítomnost svalových atrofií, pozitivitu Phalenova a Tinellova příznaku.

Anatomie

Ulnární nerv je tvořen kořeny C8 a TH1a intermitentně vlákny z C7. Na paži postupuje distálně podél předního kompartmentu a prochází skrz mediální intermuskulární septum na úrovni korakobrachiálního úponu. Na úrovni lokte vstupuje n. ulnaris vzadu za mediálním epikondylem do fibrooseozního kanálu – kubitálního kanálu. Přední a mediální stěnu tvoří epikondyl, loketní kloub a kolaterální ligamentum. Strop je tvořen aponeurózou, pro kterou existuje více názvů – ligamentum arcuatum, triangulární ligamentum, Osbornovo ligamentum. V oblasti kubitálního kanálu se dále vyskytuje v 3–28 % m. anconeus epitrochlearis, který může být příčinou komprese ulnárního nervu. Cévní zásobení ulnárního nervu je tvořeno arteria collateralis ulnaris superior et inferior, arteria recurent ulnaris posterior [8].

Patofyziologie

Vedení ulnárního nervu při plné extenzi lokte je v rozmezí mezi 52–74 m/s. Při flexi dochází k poklesu na 34–62 m/s. Tyto změny jsou způsobeny vzestupem tlaku v kubitálním kanálu na hodnoty až 200 mmHg. Poté dochází k intraneurálnímu bloku mikrocirkulace a k elektrodiagnostickým změnám a klinickým příznakům [8].

Materiál a metodika

Do srovnávací studie bylo zařazeno 60 pacientů rozdělených náhodně do dvou skupin – A a B. Všichni pacienti prošli neúspěšnou konzervativní terapií a poté byli klasifikováni dle Dellona do tří skupin – minimal, moderate and severe stage. Rozdělení pacientů dle klinických příznaků ve skupině A a B ukazuje tab. 1. První skupině (A) byla provedena prostá dekomprese ulnárního nervu spočívající v krátké, cca 7cm incizi nad průběhem ulnárního nervu. Ten je identifikován při vstupu do kubitálního kanálu a opatrnou preparací při současném chránění nervu je provedena dekomprese protětím stropu kubitálního kanálu. Ve skupině B byla provedena přední subkutánní transpozice modifikovaná vytvořením tukově fasciálního ouška fixujícím nerv v neolůžku. Ulnární nerv byl dekomprimován, mobilizován a transponován před ulnární epikondyl. Zde byl fixován fasciálním ouškem za kontroly jeho mobility při flexi a extenzi. Pacienti v obou skupinách byli operováni v celkové anestezii, propuštěni do domácí péče druhý pooperační den a stehy byly vytaženy v rozmezí 7.–9. dne. Při operacích nebyl použit operační mikroskop a vždy bylo cílem při preparaci minimalizovat porušení cévního zásobení a co nejšetrněji preparovat odstupující nervové větvičky.

Poměr muži : ženy ve skupině A byl 19 : 11 a ve skupině B 20 : 10, což potvrzuje častější výskyt u mužů. Průměrný věk ve skupinách byl 49, resp. 52 let. 36 (60 %) pacientů trpělo syndromem kubitálního kanálu na dominantní ruce a 21 pacientů (35 %) bylo v koincidenci se syndromem karpálního tunelu. U šesti pacientů (10 %) byla diagnostikována stenóza krční páteře a třem pacientům byla provedena přední krční diskektomie do půl roku od operace kubitálního kanálu se zlepšením klinického nálezu dle Dellona ze skupiny 3 do skupiny 2. Endokrinopatie (diabetes mellitus a porucha funkce štítné žlázy) byla nalezena u devíti pacientů (15 %). Všichni pacienti byli před operací vyšetřeni kondukčním elektromyografickým vyšetřením (EMG) s hodnocením rychlosti vedení nervu, amplitudy při stimulaci vedení v oblasti zápěstí, proximálního předloktí, 5–7 cm nad olekranem a v oblasti axily, poté klinicky měsíc po operaci a za půl roku na kontrolním EMG vyšetření. Kontrolní vyšetření pacientů bylo hodnoceno dle dotazníku zaměřeného na ústup klinických obtíží a rozděleno do skupin: kompletní úleva (1), zlepšen (2), beze změny (3), zhoršen (4). Dále byla hodnocena doba hojení rány, délka pooperační rekonvalescence, a zlepšení nálezu kondukčního EMG vyšetření šest měsíců po operaci.

Výsledky

Pacienti v obou skupinách byli hodnoceni zvlášť a výsledky poté porovnány a statisticky hodnoceny Wilcoxonovým testem, kdy za průkazný rozdíl jsme považovali p < 0,05. Výsledky obou operačních skupin jsou znázorněny v tab. 2 a 3. Na kontrolním EMG vyšetření skupiny A bylo zlepšení v 90 % a ke zhoršení nálezu nedošlo. Ve skupině B pak EMG vyšetření vykazovalo zlepšení v 85 % a také nedošlo ke zhoršení EMG nálezu. Délka operační rány ve skupině A byla v průměru 7 cm v kontrastu s 12 cm skupině B. Subjektivní hodnocení bolestivosti operační rány sledujeme v tab. 4. V souboru všech pacientů byla zaznamenána pouze jedna pooperační komplikace způsobená hematomem v ráně ve skupině B. Při selektivním sledování pacientů s endokrinopatiemi byli čtyři pacienti ve skupině A a pět ve skupině B. Všichni byli ve stadiu moderate dle Dellona a jejich pooperační výsledek byl ve skupině A: dva zlepšeni a dva beze změny. Ve skupině B došlo u jednoho pacienta ke kompletní úlevě, u dvou ke zlepšení a dva pacienti byli beze změny.

Při srovnání pooperačních výsledků obou skupin nebyl zaznamenám statisticky významný rozdíl (p = 0,24) v klinickém výsledku obou operovaných skupin a při kontrolním EMG vyšetření. Statistický rozdíl zaznamenáváme v délce operační rány, v pooperační bolestivosti a době rekonvalescence (p = 0,01). Všechny tyto ukazatele hovoří ve prospěch prosté dekomprese ulnárního nervu, která vykazuje menší pooperační bolestivost, rychlejší rekonvalescenci a dřívější návrat do zaměstnání (tab. 5).

Diskuze

Při kompresivní neuropatii ulnárního nervu zůstává v počátečních stadiích primární konzervativní léčba. Ta se skládá z klidového režimu s eventuální částečnou imobilizací a obstřikem ulnárního nervu například Diprophosem v kombinaci s Marcainem. Při neúspěchu konzervativní léčby a zvláště při progresi zánikových syndromů je indikována na základě klinického nálezu a EMG vyšetření operační léčba. Existuje několik typů operačních výkonů používaných při operaci sy canalis cubitalis uvedených v úvodu. Analýzu dostupných studií posuzujících efekt operace v závislosti na typu operačního výkonu provedli Mowlavi et al [9].

Bartels el al publikovali v roce 1998 [2] retrospektivní analýzu výsledků operační léčby syndromu kubitálního kanálu zahrnující mediální epikondylektomii, prostou dekompresi a přední transpozici. Autoři zkompletovali literaturu od 70. let a v komplexních výsledcích měla prostá dekomprese nejlepší úspěšnost léčby. Na základě jejich výsledků doporučili prostou dekompresi s respektováním anatomie a vaskularizace ulnárního nervu jako první volbu při operaci kubitálního tunelu. Přední transpozici provedli pouze v případě intraoperační luxability ulnárního nervu.

Z českého písemnictví se tímto onemocněním zabývali Bartoš a Sameš [10], kteří hodnotili retrospektivní soubor pacientů operovaných přední intramuskulární transpozicí a publikovali jej v roce 2002. V roce 2004 doporučili Huang et al [11] v časopise Neurosurgery prostou dekompresi ulnárního nervu s dobrým klinickým efektem a dali spolu s Bar­telsem impulz k našemu porovnání. Výsledky naší studie jsou zcela ve shodě s výsledky studií u Mowlaviho a Bartelse [14,15]. Klinický efekt prosté dekomprese je zcela srovnatelný s ostatními operačními výkony a má oproti nim statisticky významnou menší pooperační bolestivost, rychlejší zařazení do práce a téměř nulové komplikace. Při vyhodnocení obou souborů je zřejmé, že klinické výsledky jsou lepší u pacientů ve stadiu minimal a moderate stage dle Dellona. Přidružená endokrinopatie limituje efekt operační léčby a je nutné o tom pacienty informovat.

Závěr

Srovnáním publikovaných studií, na základě našich zkušeností a výsledků vlastního souboru pacientů lze doporučit jako primární léčbu idiopatické kompresivní neuropatie ulnárního nervu prostou dekompresi. Tato chirurgická metoda je efektivní, vede k rychlému ústupu klinických příznaků, má minimum komplikací, minimalizuje poranění měkkých tkání, vede k rychlému pooperačnímu hojení a brzkému návratu k běžným denním aktivitám.

MUDr. David Krahulík

Neurochirurgická klinika

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e‑mail: david.krahulik@fnol.cz

Přijato k recenzi: 11. 1. 2008

Přijato do tisku: 10. 9. 2008