Pozorovanie hrúbky vrstvy nervových vlákien sietnice u pacientov so sklerózou multiplex pomocou optickej koherentnej tomografie

Úvod:
Neuritída zrakového nervu alebo optická neuritída (ON) je zápalová afekcia zrakového nervu, často asociovaná so sklerózou multiplex (SM). Redukcia axónov zrakového nervu ako následok ON sa prejavuje znížením hrúbky nervových vlákien sietnice (RNFL), čo možno zmerať pomocou optickej koherentnej tomografie (Optical Coherence Tomography; OCT).

Cieľ:
Pozorovanie hrúbky RNFL u pacientov po ON v rámci klinicky izolovaného syndrómu (CIS) a u pacientov so SM pomocou spektrálneho OCT (SD-OCT) a porovnanie výsledkov so zdravou kontrolnou skupinou.

Súbor a metodika:
Vyšetrenie 30 očí 15 pacientov s CIS, 94 očí 47 pacientov s SM (oči s manifestáciou ON v anamnéze i bez nej) a 30 očí zdravých kontrol pomocou SD-OCT. Výsledky: V skupine pacientov s CIS po jednostrannej ON bol preukázaný štatisticky signifikantný rozdiel v priemernej hrúbke RNFL (92,1 µm; p = 0,007) oproti kontrolnej skupine (100,8 µm). U nepostihnutých očí rovnakej skupiny pacientov nebol zaznamenaný rozdiel oproti kontrolnej vzorke (97,5 µm; p = 0,25). Rovnako nebol preukázaný rozdiel pri porovnaní priemernej hrúbky RNFL očí postihnutých a nepostihnutých ON (p = 0,14). V skupine pacientov s manifestnou ON a klinicky definitívnou SM bol zaznamenaný štatisticky významný pokles hrúbky RNFL (73,1 µm; p < 0,001) oproti kontrolnej skupine (100,8 µm). Zároveň bol tento pokles preukázaný i u pacientov s SM bez manifestnej neuritídy (91,4 µm; p = 0,002). Štatisticky významný rozdiel poklesu hrúbky RNFL bol zaznamenaný i porovnaním očí postihnutých a nepostihnutých ON v rámci SM (p = 0,04).

Záver:
Spektrálne OCT predstavuje vhodnú vyšetrovaciu metódu umožňujúcu sledovanie subklinických zmien hrúbky RNFL u pacientov so sklerózou multiplex.

Kľúčové slová:
skleróza multiplex – optická neuritída –klinicky izolovaný syndróm – optická koherentná tomografia – vrstva nervových vlákien sietnice

Úvod

Optická neuritída (ON) je zápalová afekcia zrakového nervu. Štatisticky je najčastejšou príčinou poklesu zrakovej ostrosti u pacientov v produktívnom veku. U asi 20 % prípadov je prvým prejavom sklerózy multiplex (SM) [1]. Vzťah ON k SM ilustruje aj fakt, že podľa štúdie Optic Nerve Treatment Trial (ONTT) pacienti s prvou epizódou ON bez prítomnosti lézií centrálneho nervového systému (CNS) majú 25% riziko vývoja SM v priebehu 15 rokov, ďalej pri prítomnosti jednej alebo viac lézií CNS je riziko vývoja SM v priebehu 15 rokov dokonca 72 % [2– 4].

Typické príznaky ON sú náhly pokles centrálnej zrakovej ostrosti (CZO), retrobulbárna bolesť a dyschromatopsia. Medzi ďalšie klinické znaky patria poruchy zorného poľa (ZP) a relatívny aferentný pupilárny defekt (RAPD) [1]. Vo väčšine prípadov sa zraková ostrosť upraví, pričom reštitúcia zrakových funkcií má pozvoľnejší charakter (rádovo týždne) ako ich nástup (rádovo hodiny). Po úprave zrakových funkcií u časti pacientov môžu pretrvávať subjektívne príznaky ako porucha farbocitu, neostré videnie a pod. Počas reštitúcie sa môže vyvinúť nablednutie terča zrakového nervu ako známka postneuritickej atrofie zrakového nervu. Atrofia zrakového nervu vo všeobecnosti je výsledný stav rôznych patologických afekcií prednej časti zrakovej dráhy, napr. ischemických či posttraumatických neuropatií [5].

Vrstva nervových vláken sietnice (Retinal Nerve Fiber Layer; RNFL) je tvorená axónmi gangliových buniek sietnice, ktoré prenášajú zrakovú informáciu zo sietnice do nucleus geniculatum laterale. Tieto axóny sú až po lamina cribrosa v oblasti terča zrakového nervu bez myelínového obalu. Za touto anatomickou štruktúrou získavajú axóny gangliových buniek myelínové obaly a spolu s obalmi CNS tvoria zrakový nerv [6]. Následkom rôznych afekcií zrakového nervu, ako je napr. ON, je retrográdna degenerácia gangliových buniek sietnice prejavujúca sa redukciou vrstvy gangliových buniek (Ganglion Cell Layer, GCL) a tiež RNFL, ktorú tvoria predovšetkým zmieňované nemyelinizované axóny gangliových buniek [7]. Hrúbka RNFL môže byť ovplyvnená inými faktormi, napr. vekom a rasou. Rozdiely na základe pohlaví sa nepreukázali [8]. Nižšie hodnoty hrúbky RNFL boli dokázané u axiálnej myopie (krátkozrakosti) [9,10] a u glaukómu [11]. Z neurologických ochorení sú to okrem SM predovšetkým neurodegeneratívne choroby, ako napr. Parkinsonova [12,13] či Alzheimerova choroba [14– 17].

Sietnica je jediná časť CNS, kde možno nervové vlákna pozostávajúce z axónov pozorovať priamo. Predstavuje tak potenciál pre monitoring jej hrúbky a diagnostiku stavu neurodegenerácie [18].

V súčasnosti možno hrúbku RNFL presne merať a kvantifikovať pomocou tzv. optickej koherentnej tomografie (Optical Coherence Tomography; OCT). OCT je moderná neinvazívna vyšetrovacia metóda v oftalmológii, ktorá je analógiou B-skenu ultrazvukového vyšetrenia s tým rozdielom, že namiesto akustickej využíva optickú reflektivitu. Princípom je nízkokoherenčná interferometria, ktorá meria vzdialenosť rôznych štruktúr vo vnútri tkanív s vysokou citlivosťou k signálu svetla odrazeného od štruktúr oka [19]. Vyšetrenie OCT umožňuje zobrazenie jednotlivých vrstiev sietnice a predstavuje tak akúsi biopsiu in vivo bez porušenia kontinuity a funkcie sietnice. Pomocou dostupných skenovacích protokolov možno vyšetriť rôzne oblasti sietnice, ako je oblasť makuly alebo oblasť zrakového nervu so súčasnou interpretáciou hrúbky RNFL. V klinickej praxi je používaná hlavne v diagnostike a sledovaní glaukómu, vekom podmienenej makulárnej degenerácie, makulárneho edému a pod. Súčasná generácia OCT s vysokým rozlíšením využíva tzv. spektrálnu doménu (SD-OCT) a predstavuje tak metodiku trojrozmerného hodnotenia štruktúr sietnice a cievnatky. SD-OCT nahradzuje staršiu generáciu tzv. time domain OCT (TD-OCT), ktorú prekonáva hlavne významne lepším rozlíšením a kvalitou skenu. Toto vyšetrovacie zariadenie umožňuje dosiaľ najpresnejšiu interpretáciu zaznamenaných výsledkov, vrátane možnosti sledovania hrúbky RNFL [20,21]. Viaceré štúdie ukazujú, že redukciu RNFL pomocou OCT možno dokázať už v subklinických štádiách mnohých očných i neurologických ochorení [7,11,12,15,22].

Redukciu gangliových buniek sietnice (a tým nepriamo i redukciu RNFL) po afekciách zrakového nervu priamo či nepriamo dokazujú rôzne práce. Levkovitch-Verbin et al dokázali sekundárnu degeneráciu gangliových buniek sietnice a defekt RNFL pri afekcii zrakového nervu na zvieracích modeloch [23]. Shindler et al popísali indukciu apoptózy gangliových buniek vplyvom axonálneho poškodenia pri experimentálnej autoimunitnej encefalomyelitíde [24]. Redukciu gangliových buniek po afekciách zrakového nervu dokazujú i štúdie s využitím elektrofyziologických vyšetrovacích metód (elektroretinografia) [25]. Post mortem štúdie preukazujú zmeny vo vrstve nervových vláken sietnice a vrstve gangliových buniek a dokonca i vo vnútornej nukleárnej vrstve sietnice [26].

Zmeny, ktoré prebiehajú vo vrstve nervových vlákien sietnice, možno zaznamenať a kvantitatívne merať pomocou OCT. OCT je užitočný nástroj na detekciu straty axónov ako následku ON [6,27,28], vrátane detekcie subklinických axonálnych strát u pacientov s SM bez manifestnej ON [29]. Niektorí autori dokonca naznačujú, že analýza hrúbky RNFL môže byť užitočná v detekcii týchto degeneratívnych procesov v CNS už v počiatočných štádiách ochorenia [30].

Prvý in vivo klinický výzkum v súvislosti s SM a využitím OCT publikovali Parisi et al v roku 1999 [31]. Práca preukázala pokles hrúbky RNFL u pacientov s SM oproti zdravým pacientom a u očí postihnutých ON oproti nepostihnutým očiam. Ďalej dokazuje, ako axonálne zmeny v prednej časti zrakovej dráhy odzrkadľujú celkové zmeny v CNS u pacientov s SM, a stala sa tak základom pre ďalšie vedecké práce prehlbujúce poznatky o tomto ochorení [32].

Zaujímavé výsledky prináša súhrnná práca Petzolda et al [18], ktorá hodnotí úbytok RNFL v celkom 35 dostupných štúdiách vhodných pre metaanalýzu hrúbky RNFL. Striktne rozlišuje tri skupiny:

• A) postihnuté oči pacientov s SM s kontrolami,
• B) oči u pacientov s SM bez prejavov neuritídy s kontrolami,
• C) postihnuté a nepostihnuté oči tej istej skupiny pacientov.

Súbor a metodika

Do našej štúdie boli zaradení pacienti s klinicky izolovaným syndrómom (CIS), ktorý sa manifestoval jednostrannou ON, a pacienti s klinicky definitívnou SM. Celkovo bolo vyšetrených 124 očí u 62 pacientov vo veku od 22 do 63 rokov (priemerného veku 41,6 ± 12,8 roka), z toho 51 žien (82 %) a 11 mužov (18 %). Pacienti boli rozdelení do troch skupín: prvá skupina predstavovala 15 pacientov s CIS po jednostrannom ataku ON, druhá skupina zahŕňala 14 pacientov s SM bez výskytu manifestnej ON v anamnéze a tretiu skupinu tvorilo 33 pacientov s SM a anamnézou ON na jednom alebo oboch očiach. Túto skupinu sme ďalej podľa postihnutia očí rozdelili na podskupiny s monokulárnym a binokulárnym postihnutím. Do štúdie neboli zahrnutí pacienti s akútnou ON s trvaním menej ako tri mesiace od počiatku nástupu symptómov. Každé postihnuté oko bolo po maximálne dvoch atakoch ON.

Kontrolnú skupinu predstavovalo celkovo 30 očí 15 zdravých kontrol so zastúpením oboch pohlaví (štyri muži a 11 žien) a obdobného vekového zloženia (34,4 ± ± 10,1 roka) bez očných a neurologických chorôb.

Pacienti boli vyšetrení na našej klinike v období od januára 2013 do decembra 2014.

Zo štúdie boli vylúčené oči s inou očnou patológiou vrátane glaukómu, vekom podmienenej makulárnej degenerácie, amblyopie či vyšších refrakčných chýb (stredná a vysoká myopia, hypermetropia, vysoký astigmatizmus). Vylúčenie sa netýkalo refrakčných chýb v rozpätí od – 3,0 do+1,0 hodnoty sférickej dioptrie a ± 1,5 cylindrickej dioptrie.Vnútroočný tlak oboch očí pacien-tov bol opakovane menej ako 21 torrov,vstupná najlepšie korigovaná zraková ostrosť 0,5 a lepšia, nález na očnom pozadí oboch očí bez glaukómovej exkavácie na terči zrakového nervu, bez vrodených anomálií terča a bez iných ložiskových sietnicových nálezov. V osobnej anamnéze pacientov neboli prítomné iné diagnostikované či suspektné neurologické choroby.

Oči všetkých pacientov boli vyšetrené pomocou prístroja Cirrus HD OCT 4000 (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA). Všetky OCT skeny robil jeden vyšetrujúci (M. M.). Vyšetrenia boli urobené v arteficiálnej mydriáze kvôli dosiahnutiu čo možno najlepšej kvality skenu. Vyradení boli pacienti, u ktorých nebolo možné dosiahnuť kvality skenu aspoň 7 bodov z celkových 10 možných. Bol použitý skenovací protokol ONH a RNFL Analysis: Optic disc cube 200 × 200, kde bola zmeraná priemerná hrúbka RNFL v peripapilárnej oblasti a hrúbka v jednotlivých kvadrantoch. Cirkulárny sken (A-sken) s priemerom 3,4 mm bol centrovaný na stred terča zrakového nervu. Pomocou softvéru príslušného zariadenia bola automaticky prepočítaná hrúbka RNFL v jednotlivých kvadrantoch. Typický fyziologický nález je uvedený na obr. 1. Príklady patologických nálezov sú na obr. 2 (pacient s CIS po unilaterálnej ON) a obr. 3 (SM po ON na oboch očiach).

V hornej časti obrázkov je znázornená tzv. TSNIT mapa (názov pozostáva zo začiatočných písmen kvadrantov: T pre temporálny, S pre horný, N pre nazálny, I pre dolný a T opäť pre temporálny kvadrant). Na tejto mape je do roviny prekreslený 360-stupňový cirkulárny sken sietnice okolo terča zrakového nervu, so znázornenou hrúbkou RNFL, začínajúci i končiaci v temporálnom kvadrante. Plná čiara predstavuje hrúbku RNFL pravého oka, prerušovaná čiara hrúbku RNFL ľavého oka. V dolnej časti obrázkov je numerické vyjadrenie priemernej hrúbky RNFL v jednotlivých kvadrantoch pre každé oko. Hrúbka RNFL v jednotlivých kvadrantoch je tiež na základe normatívnej databázy vyjadrená kvalitatívne pomocou farieb, kde zelená predstavuje normálnu hrúbku RNFL, žltá hraničnú hrúbku a červená predstavuje významný pokles hrúbky RNFL.

Analýza výsledkov bola urobená v programe Statistica, verzia 12. Ako štatisticky významná hladina významnosti bola stanovená hodnota p ≤ 0,05.

Výsledky

Všetky namerané výsledky priemerných hodnôt hrúbky RNFL či hrúbky v jednotlivých kvadrantoch u jednotlivých skupín pacientov i kontrolnej skupiny sú uvedené v tab. 1 a v grafe 1.

Hodnotenie zmien celkovej hrúbky RNFL

Z výsledku spracovania jednotlivých skupín vyplýva, že k najväčšiemu poklesu priemernej hrúbky RNFL dochádza u pa­cientov s SM po ataku ON. Na oku postihnutom ON u týchto pacientov bola priemerná hrúbka RNFL 73,1 ± 10,5 µm, na nepostihnutom oku rovnakého súboru pacientov priemerne 83,9 ± 13,8 µm. V súbore pacientov SM, kde boli v priebehu ochorenia obe oči postihnuté ON, bola priemerná hrúbka RNFL 79,9 ± 10,9 µm. U pacientov s CIS sú priemerné hodnoty hrúbky RNFL na nepostihnutom oku (97,5 ± 9,6 µm) porovnateľné s kontrolnou skupinou (100,8 ± 5,9 µm). Naopak mierne zníženú hodnotu priemernej hrúbky RNFL (92,1 ± 10,2 µm) sme zaznamenali na oku postihnutom ON u pacientov s CIS. Táto je porovnateľná s priemernou hodnotou hrúbky RNFL na očiach pacientov s diagnostikovanou SM bez prekonanej ON (91,4 ± 8,1 µm).

Hodnotenie zmien hrúbky RNFL v hornom kvadrante

V hornom kvadrante terča zrakového nervu boli najväčšie zmeny hrúbky RNFL zaznamenané u pacientov s potvrdenou SM a súčasne po ON, kde priemerná hrúbka činila iba 93,4 ± 10,3 µm. Mierne znížené hodnoty boli zaznamenané vo všetkých porovnávaných skupinách pacientov s SM po ON či bez nej. Naopak výsledky porovnateľné s hodnotou zdravej kontrolnej skupiny boli u pacientov s klinicky izolovaným syndrómom na postihnutom i nepostihnutom oku.

Hodnotenie zmien hrúbky RNFL v temporálnom kvadrante

V temporálnom kvadrante bol pokles hrúbky RNFL najvyšší opäť v skupine pacientov s SM po prekonanej ON na jednom oku (47,8 ± 12,0 µm) a tiež v skupine pacientov SM po obojstrannej ON (50,1 ± 11,9 µm). V ostatných skupinách boli výsledky v tomto kvadrante porovnateľné, tzn. znížené vo všetkých skupinách, vrátane skupiny pacientov s CIS na postihnutom (60,8 ± 11,1 µm) i nepostihnutom oku (69,4 ± 6,1 µm) proti kontrolám.

Hodnotenie zmien hrúbky RNFL v dolnom kvadrante

V dolnom kvadrante došlo k najväčšiemu zníženiu hrúbky RNFL v skupine pacientov s SM, a to najviac po prekonanej ON (90,3 ± 13,2 µm). V skupine s CIS boli hodnoty porovnateľné s kontrolami.

Hodnotenie zmien hrúbky RNFL v nazálnom kvadrante

V nazálnom kvadrante bol najväčší pokles opäť pozorovaný v skupine pacientov s SM, tak na oku postihnutom jednostrannou ON, ako i druhom, nepostihnutom oku. V ostatných skupinách, tzn. u pacientov s CIS a SM bez neuritídy, bol pokles hrúbky RNFL proti kontrolám minimálny.

Hrúbka RNFL v jednotlivých kvadrantoch u jednotlivých diagnóz v porovnaní s kontrolami je graficky znázornená v grafe 2.

Klinicky izolovaný syndróm s jednostrannou ON

Z výsledkov meraní a štatistického spracovania je zrejmé, že pri porovnaní súboru očí postihnutých ON u pacientov s CIS a kontrolnou skupinou je zreteľný štatisticky významný pokles celkovej hrúbky RNFL (p = 0,007), a to najmä v temporálnom kvadrante (p = 0,001), zatiaľ čo v ostatných kvadrantoch štatisticky významný rozdiel dokázaný nebol (p = 0,98; p = 0,61; p = 0,34) (tab. 2a). U kontralaterálneho, teda nepostihnutého oka sa štatistický významný rozdiel v hrúbke RNFL oproti kontrolám nepreukázal (p = 0,25) (tab. 2b).

Pri vzájomnom porovnaní jednotlivých kvadrantov postihnutých a nepostihnutých očí rovnakého súboru pacientov s CIS bol opäť zistený štatisticky významný rozdiel hrúbky RNFL v temporálnom kvadrante (p = 0,015). Pri porovnaní celkových priemerných hodnôt RNFL však rozdiel dokázaný nebol (p = 0,14) (tab. 3).

SM bez ON

U pacientov s diagnostikovanou SM bez manifestnej ON bol zaznamenaný štatisticky významný rozdiel oproti kontrolnej skupine v celkovej priemernej hrúbke RNFL (p = 0,0003), a ďalej v troch kvadrantoch: hornom (p = 0,00078), temporálnom (p < 0,001) a dolnom (p = 0,0125). V nazálnom kvadrante rozdiel oproti kontrolám zaznamenaný nebol (p = 0,34) (tab. 4).

SM s jednostranným výskytom ON

Oči pacientov s SM po ON mali podľa očakávania nižšiu priemernú hrúbku RNFL (73,1 µm ± 10,5 µm) v porovnaní s kontrolami (99,3 µm), čo predstavuje štatisticky významný rozdiel (p < 0,001) (tab. 5a). Tento rozdiel bol potvrdený i vo všetkých sledovaných kvadrantoch (p < 0,001). Na druhom, nepostihnutom oku tej istej skupiny pacientov tiež bola preukázaná štatisticky významná nižšia priemerná hrúbka RNFL (83,9 µm) i vo všetkých kvadrantoch (p < 0,001) oproti kontrolnej skupine (tab. 5b).

Pri štatistickom vzájomnom porovnaní postihnutých a nepostihnutých očí pacientov s SM bol preukázaný štatisticky významný rozdiel v celkovej priemernej hrúbke RNFL (p = 0,04), a tiež vo všetkých kvadrantoch (p = 0,0012; p = 0,016; p = 0,0003), okrem nazálneho kvadrantu (p = 0,64)(tab. 6).

SM s obojstranným výskytom ON

U pacientov s obojstranným výskytom ON pri klinicky definitívnej SM boli štatistické rozdiely oproti kontrolnej skupine preukázané vo všetkých kvadrantoch, vrátane celkového priemeru RNFL (p < 0,001; p = 0,0076) (tab. 7).

Diskusia

SM je chronické zápalové ochorenie CNS charakterizované demyelinizáciou nervových vlákien s následným poškodzovaním vlastných axónov. V súčasnej dobe je preukázané, že k strate axónov môže dochádzať ihneď v úvode choroby behom prvého ataku SM. S ďalšou progresiou ochorenia postupne ubúda zápalových zmien a pribúda degenerácia, ktorá je charakterizovaná práve poškodením vlastných nervových vlákien a je zodpovedná za klinickú mieru disability daného pacienta.

Stratu axónov v ložiskových léziách CNS u SM popísal už Charcot v roku 1868 [33]. Friesen a Hoyt v roku 1973 zaznamenali defekty RNFL pri oftalmoskopickom vyšetrení sietnice u pacientov s SM a vyslovili predpoklad, že strata týchto axónov by mohla byť senzitívnym indikátorom demyelinizácie zrakového nervu [34].

Následne boli defekty u pacientov s SM potvrdené rôznymi autormi. Elbol a Work dokázali priamo pomocou oftalmoskopie (s použitím bezčerveného svetla) defekty RNFL u väčšiny pacientov s SM s ON (89 %) i bez ON (68 %) v anamnéze [35]. Defekty boli buď fokálneho alebo difúzneho charakteru. Fokálne (izolované) defekty v nazálnej časti sietnice dokázané neboli. Difúzne defekty boli prítomné najčastejšie v temporálnej oblasti sietnice (76 %) [35].

Klinicky izolovaný syndróm je považovaný za počiatočnú fázu vzniku SM [6,36]. Mnoho pacientov s CIS po prekonanej ON má na magnetickej rezonancii CNS nešpecifické zápalové zmeny (50– 70 % prípadov). Výnimkou nie je ani abnormálny likvorový nález, ktorý zvyšuje pravdepodobnosť následnej diagnózy SM (60– 70 % prípadov) [37– 39].

Podobne ako v iných štúdiách bol u všetkých našich pacientov s CIS prítomný príznak manifestnej ON na jednom oku v anamnéze [6,28]. Štatisticky významný rozdiel v priemernej hrúbke RNFL u pacientov s CIS s prekonanou ON pri porovnaní so zdravou skupinou je v našej štúdii jednoznačný. Prospektívne štúdie udávaju redukciu priemernej hrúbky RNFL u pacientov s CIS o 20– 25 % na postihnutom oku oproti oku nepostihnutému [27,40– 42]. Takýto rozdiel v našom súbore však preukázaný nebol (iba 6 %), podobne ako v štúdii Yaua et al [43]. Tieto rozdiely v hrúbke RNFL medzi našou a ostatnými štúdiami možno vysvetliť použitím staršej generácie OCT v doposiaľ publikovaných štúdiách s danou problematikou a tiež individuálnymi rozdielmi v daných súboroch pacientov. Výsledky získané pomocou novšieho spektrálneho OCT sú presnejšie, a dávajú nám tak kvalitatívne hodnotnejšiu informáciu o hrúbke RNFL, čo sme využili v našej štúdii. Axonálna strata v rámci CIS postihuje difúzne celú peripapilárnu oblasť RNFL, s najväčším postihnutím temporálneho kvadrantu [41,44]. Kerrison et al dokázali, že atrofia RNFL je najmarkantnejšia práve v temporálnej časti sietnice [45]. Uvedené zistenia podporujú hypotézu, že nervové vlákna v temporálnej časti sietnice, teda v oblasti tzv. makulopapilárneho zväzku, ktoré vedú informáciu predovšetkým priamo z makuly, sú najcitlivejšie na ataky ON spojené s SM. To by vysvetľovalo významnú koreláciu so známym klinickým nálezom poklesu zrakových funkcií u takýchto pacientov. Tento záver podporujú i klinické štúdie [22,27,31]. Podľa niektorých autorov sa jednalo o redukciu hrúbky RNFL v temporálnom kvadrante až o 25– 34 % [27,31,40]. V našom súbore pacientov to však bolo iba o 19 %. Rovnako ako naša práca, štúdie ďalej nepreukázali významnú redukciu RNFL na nepostihnutom oku u pacientov s CIS v porovnaní s kontrolami [28,40,41,46,47]. U našich pacientov s CIS po jednostrannej ON je pokles hrúbky RNFL evidentne spojený práve s touto afekciou. Túto teóriu podporuje okrem iného aj fakt, že hrúbka RNFL na druhom nepostihnutom oku je u týchto pacientov prakticky rovnaká v porovnaní s kontrolnou vzorkou zdravých kontrol.

Z našich výsledkov je zrejmé, že štatisticky významná strata axónov, a tým redukcia hrúbky RNFL, je prítomná i u očí pacientov s preukázanou SM bez manifestnej ON v anamnéze. Rovnaké závery uvádzajú aj iní autori [22,29,46]. Gundogan et al však popisujú signifikantný rozdiel hrúbky RNFL iba v temporálnom kvadrante [48]. Príčina úbytku axónov nie je úplne objasnená, ale predpokladá sa vplyv klinicky nemých demyelinizačných lézií zrakového nervu ako príčina poškodenia a následná retrográdna degenerácia axónov [49]. Priemerná strata je však u týchto očí nižšia než u očí s manifestnou ON v rámci SM [19,46,50], čo potvrdzuje i naše pozorovanie. Rovnako tak je táto strata nižšia než u očí nepostihnutých ON, kde však druhé oko už postihnuté bolo [29]. Pri porovnaní očí bez ON v anamnéze u pacientov s CIS a skupinou pacientov s klinicky definitívnou SM pozorujeme priemerne vyššie hodnoty v hrúbke RNFL u pacientov s CIS bez neuritídy, čo sa zhoduje s výsledkami iných autorov [50].

Vplyv možných klinicky nemých lézií zrakového nervu na hrúbku RNFL u pacientov s SM bez ON je síce teoreticky možný, ale toto vysvetlenie sa nezdá byť úplne uspokojivé. Pravdepodobnejšou príčinou sa zdá byť vplyv možnej celkovej neurodegenerácie CNS vplyvom SM na hrúbku tejto vrstvy sietnice.

Zmeny hrúbky RNFL u pacientov s SM a s ON v anamnéze sú preukázané klinickými štúdiami [29,31,46,50– 54], a to najmä v prípade recidív ON [50]. Zníženie hrúbky RNFL bolo oproti kontrolám v našom súbore zaznamenané vo všetkých kvadrantoch. Pri vzájomnom porovnaní postihnutých a nepostihnutých očí bola nižšia priemerná hodnota hrúbky RNFL na postihnutom oku podobne ako v iných prácach [22,29,31,46]. Znížená hrúbka RNFL bola potvrdená v klinických štúdiách i u pacientov s SM na druhom nepostihnutom oku [22,31,46].

Súhrnne preto možno povedať, že podobne ako v práci Costella et al bol pri porovnaní priemernej hrúbky RNFL u pa­cientov s SM po ataku ON a u pacientov s CIS úbytok výraznejší u pa­cientov s SM [50].

Záver

Naša štúdia potvrdila úbytok vrstvy nervových vlákien sietnice u pacientov s SM oproti zdravej populácii a preukázala štatisticky signifikantné zmeny i u pa­cientov v počiatočnej fáze tohoto ochorenia (CIS).

Väčšina dosiaľ publikovaných prác iných autorov použila v meraní hrúbky RNFL OCT s časovou doménou (TD-OCT). Naše výsledky však boli získané pomocou OCT so spektrálnou doménou (SD-OCT). SD-OCT predstavuje novšiu, presnejšiu generáciu OCT, preto sa výsledky hodnôt získaných pomocou oboch typov OCT môžu vzájomne líšiť [55,56]. Absolútne hodnoty získané pomocou TD-OCT sú vo všeobecnosti vyššie ako hodnoty získané pomocou SD-OCT [55]. Bock et al demonštrovali vysokú koreláciu merania RNFL pomocou TD-OCT a SD-OCT, ale tiež zaznamenali významné rozdiely v meraní absolútnych hodnôt hrúbky RNFL [57].

Naša prierezová práca hodnotí aktuálny stav hrúbky RNFL u pacientov s CIS a SM. V ďalšom sledovaní by mohlo mať význam sledovanie možných zmien hrúbky RNFL v čase, resp. po každých ďalších atakoch ON. Ďalej z našej štúdie vyplýva, že pri sledovaní zmien RNFL má význam hlavne sledovanie celkovej hrúbky a sledovanie hrúbky v temporálnom kvadrante, kde je redukcia hrúbky tejto časti sietnice najčastejšia a klinicky najvýznamnejšia.

Pre dosiahnutie čo možno najobjektívnejších zmien hrúbky RNFL je nepochybne vhodné rozšíriť už existujúci súbor pacientov o ďalších pacientov s CIS a SM. U pacientov s SM môžu byť zaujímavé rozdiely v hrúbke RNFL u jednotlivých subtypov SM.

OCT je rýchla, neinvazívna, lacná a ľahko dostupná metóda (na rozdiel napr. od vyšetrenia MR), ktorá okrem iného umožňuje presne merať hrúbku RNFL, a dať tak informáciu o integrite axónov prednej časti zrakovej dráhy. Naša práca poukazuje na to, že vyšetrenie hrúbky RNFL pomocou čoraz viac dostupného SD-OCT môže mať význam pri hodnotení stavu možnej neurodegenerácie pri SM, ako preukazujú početné zahraničné publikácie [18]. OCT tak ponúka možnosti sledovania progrese vlastného ochorenia a tiež predstavuje sľubný nástroj k sledovaniu prípadného neuroprotektívneho vplyvu liečby SM.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Prijaté k recenzii: 9. 7. 2015

Prijaté do tlače: 9. 11. 2015

MUDr. Marek Michalec

Oční klinika

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: marek.michalec@fnbrno.cz