Operační léčba poranění peroneálního nervu

Peroneální nerv je nejčastěji postiženým periferním nervem dolních končetin. Většinou se jedná o uzavřené léze s trakčním postižením zejména při distorzích kolene či z iatrogenních příčin. V naší studii retrospektivně hodnotíme výsledky 16 operovaných pacientů, osmi po exoneurolýze s funkční úpravou v 62 %, kdy výsledek závisí zejména na časové latenci od úrazu do operace, a osmi po ošetření defektu pomocí štěpu z n. suralis s dobrým efektem u 50 % pacientů, kdy je kromě načasování operačního řešení důležitá i délka použitého štěpu. Nejlepších výsledků je dosaženo u délky do 6 cm, což plně koresponduje s ostatními soubory. Jako dobrý nález je považován návrat motorické funkce alespoň na M3 stupeň svalového testu.

Klíčová slova:
poranění peroneálního nervu – rekonstrukce nervovým štěpem – neurolýza

Úvod

Nejčastěji postiženým nervem dolních končetin je nervus peroneus communis v úrovni kolene. Postižením kmene nebo jeho hluboké větve vzniká obraz čapí chůze – nadměrná flexe v kyčli a koleni při kroku jako kompenzační mechanizmus zamezující zakopávání při přepadávající špičce nohy vlivem obrny její dorzální flexe a převahy flexorů. Převládají traumata uzavřená, hlavním mechanizmem je trakční poranění při distorzi nebo luxaci kolene či zlomeninách fibuly s natažením nervových vláken a vznikem často neřešitelných dlouhých lézí v kontinuitě nervu zasahujících v mnoha případech až k terminálnímu větvení. Častá je rovněž komprese nervu v místě hlavičky fibuly, např. příliš těsnou sádrovou fixací, výjimkou však nejsou ani kompletní přerušení nervu při uzavřených zlomeninách kostí v oblasti kolene. Z otevřených jsou nejběžnější iatrogenní postižení při orto­pedických (stabilizace fraktur v oblasti kolene, artroskopické výkony) či chirurgických (varixy) výkonech; střelná, řezná či bodná traumata jsou spíše vzácností. Tento nerv je vzhledem ke svému průběhu jedním z nejzranitelnějších periferních nervů. Průběh v úzkém prostoru mezi kůží a hlavičkou fibuly je podkladem jeho náchylnosti na tlakové působení v dané oblasti. Je navíc k hlavičce fibuly fixován odbočkou z úponové šlachy m. biceps femoris, což je příčinou trakčního poranění nervu při distorzích kolene nebo zlomeninách v jeho blízkosti, kdy nerv nemůže volně klouzat při tahu jako n. tibialis [1,2]. N. peroneus má distálním směrem rostoucí podíl fasciklů ku vazivové tkáni, elastické vlastnosti tedy kaudálním směrem klesají a jsou v úrovni hlavičky fibuly cca o 20 % nižší než v oblasti fossa poplitea. Nervová vlákna jsou tudíž méně rezistentní v tahu [3,4]. Důležitým faktorem jsou i relativně větší vasa vasorum než v jiných nervech [5], které jsou navíc díky fixaci nervu v úrovni fibuly a jeho vnitřní stavbě méně odolné při trakci, což je podkladem náchylnosti ke krvácení do nervu se vznikem tlakové ischemie daného úseku. Úklidová reakce poté působí masivní jizvení a ztrátu vnitřního uspořádání nervu [6].

Metodika

Retrospektivní studií byl analyzován soubor 16 pacientů s lézí společného nebo hlubokého peroneálního nervu, kteří byli operováni na naší klinice v letech 1999 až 2008. U osmi byla provedena prostá exoneurolýza, u dalších osmi pacientů rekonstrukce s použitím štěpu. Ve všech případech byl dárcem štěpu druhostranný n. suralis odebíraný standardní technikou z několika krátkých kožních řezů na zevní straně lýtka.

Operační technika

Pacient je v případě zavřeného poranění po EMG vyšetření léčen konzervativně rehabilitací a elektrostimulací denervovaných svalů a teprve po třech měsících lze při EMG prokázaném trvajícím úplném denervačním syndromu přistoupit k revizi nervu [1,2]. Pouze v jednom případě (stav po extirpaci ganglia v oblasti hlavičky fibuly) byla operace provedena časně – několik dní po iatrogenním poranění. Výkony probíhaly vleže na břiše. Esovitý kožní řez začínal cca 2 cm mediálně od krátké hlavy m. biceps femoris, pokračoval kaudolaterálně přes oblast hlavičky fibuly a končil na zevní straně proximální části bérce. Pouze takto rozsáhlý řez umožňuje dokonalou exploraci fossa poplitea. Popliteální fascie byla proťata vertikálně těsně mediálně od dlouhé hlavy m. biceps femoris s uchráněním r. cutaneus femoris posterior. Poté byla rozvěračem odtažena distální část m. biceps femoris laterálně a v tukové tkáni byl postupně pod mikroskopem preparován kmen n. ischiadicus a jeho obě větve až do větvení n. peroneus communis. V případě neporušené kontinuity nervu byla provedena peroperační neurografie s tím, že pokud bylo vedení nervem zachováno, přistoupilo se pouze k jeho exoneurolýze a výkon byl ukončen. Byl-li nerv nevodivý (nepřítomný nervový akční potenciál, NAP), dal se vždy hmatem zjistit jizevnatě změněný úsek nervu, většinou navíc šedo­fialově zbarvený, tzv. neurom v kontinuitě. Tento úsek byl v předpokládané hranici vyťat a oba konce postupně salámovou technikou seřezávány až do makroskopicky zdravé tkáně s viditelnými fascikly. Stejným postupem byly upravovány konce přerušených nervů, kdy byly úseky nervu vzdálené od sebe vlivem retrakce při opožděné revizi. Délka defektu byla změřena měřítkem a následně byl proveden odběr štěpu z druhostranného n. suralis z transverzálních nářezů na zevní ploše lýtka standardním způsobem. Rekonstrukce se uskutečnila kabeliformní technikou suturou dvou nebo tří štěpů k oběma koncům nervu Ethilonem^® 10/0 (obr. 1) tak, aby si konce odpovídaly na 100 %.

Pooperační péče

V případě sutury nervu s použitím štěpu byla vzhledem k lokalizaci rekonstrukce v úrovni kloubu končetina fixována v dlouhé sádrové dlaze od prstů do horní třetiny stehna s kolenem v cca 20^o semi­flexi a s kotníkem v základní poloze na tři týdny, což je doba nutná k dosažení původní pevnosti nervu. Po sejmutí dlahy byla doporučena pravidelná rehabilitace a elektrostimulace denervovaných svalů 5krát týdně po dobu alespoň dvou let, což je doba největší regenerace nervu [1]. EMG kontroly probíhaly v půlročních intervalech do dvou let po operaci, poté dle stavu. Dobrým výsledkem je návrat motorické funkce na třetí a vyšší stupeň svalového testu, resp. stupeň M3 ze šestistupňové škály The Luisiana State University Health Sciences Center muscle grading system (tab. 1) [8], kdy pacienti mohou odložit peroneální pásku.

Výsledky

Z 16 operovaných pacientů došlo v devíti případech k funkční obnově svalové síly alespoň na třetí stupeň svalového testu, resp. M3 (tab. 2). Skupina pacientů po exoneurolýze zahrnovala šest mužů a dvě ženy, průměrný věk byl 32,8 (20–51) let, doba od úrazu do operace činila 10,3 ± 7,2 (4–24) měsíců. Nejčastější příčinou poranění byla elongace nervu při distorzi kolene (5×), ve dvou případech fraktura a jeden případ byl způsoben iatrogenně. Funkční výsledek byl dosažen u pěti z těchto osmi pacientů, tedy v 62 %.

Ve skupině pacientů po sutuře s použitím nervového štěpu bylo pět mužů a tři ženy, průměrný věk byl 37,7 (26–62) let, doba od úrazu 4,4 ± 2,5 (0–10) měsíců. Příčinou byla opět nejčastěji distorze kolenního kloubu (4×), jednou fraktura fibuly, jednou řezná rána se zhmožděním velkého úseku nervu a dvě poranění byla způsobena iatrogenně. Průměrná délka použitého štěpu byla 9,8 ± 4,5 (3–23) cm. Při délce do 6 cm došlo k funkční obnově ve 100 % případů (2×), při použití délky 6–12 cm v 50 % (2krát ze čtyř případů), u delších dárců nebyl zaznamenán funkční efekt (2×).

Diskuze

K operaci byli indikováni pacienti (vyjma jednoho iatrogenního poranění s časnou revizí) s alespoň tři měsíce trvající plegií a úplným denervačním syndromem dle EMG vyšetření. Vzhledem k traumatickému původu jsme nepožadovali zobrazovací metodu (sonografie nebo MR) k verifikaci případného neuromu [7] – revidovali bychom jak při jeho nálezu (jeho vytětí s rekonstrukcí), tak i při negativním výsledku (uvolnění nervu z jizev), stejně jako ostatní autoři [8–12]. Tato vyšetření mají stěžejní význam v diagnostice netraumatických lézí (tumory nervu, patologie okolí nervu působící jeho útlak apod.) [7].

Dle největších souborů Kima et al (278 traumatických lézí a 40 tumorů za 32 let) [8,9] a Seidelové et al (48 poranění za 10 let) [10] dosahuje nejlepších výsledků prostá neurolýza při peroperačně zjištěné zachovalé vodivosti nervu (88, resp. 71 %) s tím, že se výrazněji neliší výsledky exoneurolýzy a interfascikulární neurolýzy. Rovněž výsledky přímé sutury jsou velmi dobré (84 %). Ve skupině rekonstruovaných nervů je významná závislost na délce použitého štěpu. Při délce do 6 cm byl návrat funkce v 75, resp. 44 %, při délce štěpů od 6 do 12 cm ve 38, resp. 13 %, a nad 12 cm v pouhých 16, resp. 0 %. Neurolýza byla prováděna ve 44, resp. 46 %, ošetření štěpem ve 49, resp. 54 %, a přímá sutura u 19 pacientů z prvního souboru (7 %) [8–10]. Výsledky jsou podobné i ve dvou menších souborech Matejcika et al a Wooda et al s 39, resp. 11 pacienty. Výjimkou je 100% úspěšnost při sutuře štěpem do délky 6 cm při velmi malém počtu pacientů (2, resp. 3) a sutuře end-to-end ve druhé skupině u dvou pacientů [11,12].

Naše výsledky zhruba kopírují jiné soubory (tab. 3). Mírně horší úspěšnost neurolýz je dána operováním tří pacientů s velkou latencí od úrazu. Výsledek u těchto operací zjevně závisí na časovém intervalu mezi úrazem a operací. U dvou pacientů operovaných 24 měsíců po úrazu byl pero­peračně výbavný NAP n. peroneus, svalová stimulace však byla bez odpovědi. Nerv byl tedy vodivý, ale chronicky denervované svaly bez arteficiální elektrostimulace ztratily svou kontrakční schopnost. Pacient operovaný po 12 měsících má jen náznak hybnosti, po delší době se zdá být operační intervence zcela zbytečná. Ve skupině rekonstruovaných nervů byla nejdelší latence od úrazu 10 měsíců. Z naší i z ostatních studií vyplývá jasná závislost na délce použitého štěpu. Rekonstrukce nervu má nejlepší výsledky při délce defektu do 12 cm, naopak defekty delší mají šanci na reinervaci minimální (pouze šest úspěšných případů v souboru Kima et al).

Alternativní postupy

Nadějnou může být strategie Garozza et al, jež vyslovili domněnku, že trvalé natažení denervovaných extenzorů vlivem převahy flexorů a vyšší tlak v zadním svalovém kompartmentu opět vlivem stažení flexorů jsou zodpovědné za horší regeneraci nervových vláken a nervosvalových plotének. U 53 pacientů provedli neurolýzu v 11 %, přímou suturu ve 2 % a ošetření štěpem v 87 %. U všech byla navíc v jedné době transponována šlacha m. tibialis posterior na m. tibialis anterior. Celková úspěšnost návratu funkce extenzorů byla 90 % [13]. Data však zatím nebyla potvrzena na jiném souboru.

Alternativou k rekonstrukci s použitím štěpu může být neurotizace, jejíž použití v dané lokalitě popsali Nath et al, kdy byly využity funkční fascikly n. peroneus superficialis nebo n. tibialis k našití na distální pahýl n. peroneus profundus. K funkční úpravě došlo u 13 ze 14 pacientů, tj. v 92 % [14].

Šlachové transpozice

Při neúspěchu reinervace se provádějí orto­pedické výkony – šlachové transpozice. Běžné je přemístění úponu šlachy m. tibialis posterior na šlachu m. tibialis anterior, případně m. flexor digitorum longus na šlachy m. extensor digitorum longus et halucis longus. Úspěšnost těchto výkonů – opět měřená možností chůze bez per­oneální pásky – je kolem 90 % [15]. Žádný z našich pacientů, u nichž nedošlo k reinervaci, i přes doporučení tuto operaci nepodstoupil.

Závěr

Poranění peroneálního nervu není časté. Z naší i ostatních publikovaných studií je však patrné, že operační léčba těchto úrazů má smysl a vede u velkého procenta pacientů k funkční úpravě. Z nejčastějších zavřených poranění má nejlepší výsledky neurolýza při pozitivním peroperačním neurogramu, u ošetření pomocí štěpu závisí výsledek na délce defektu. Nejdůležitější je však vhodné načasování operace, kdy pacient s poúrazovou parézou by měl být vždy urychleně směřován na neurochirurgické pracoviště, kde bude zvážena intervence dle vývoje EMG vyšetření a klinického stavu.

MUDr. Radek Kaiser
Neurochirurgická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady
Šrobárova 50
100 34 Praha 10
e-mail: kaiser@fnkv.cz

Přijato k recenzi: 1. 10. 2010
Přijato do tisku: 4. 11. 2010

Výsledky práce vznikly za podpory grantu IGA NS 10496-3/2009.