Přední krční mikroforaminotomie v řešení unilaterální monosegmentální radikulopatie (prospektivně vedená pilotní studie – 15 pacientů)

Overview

Úvod:
Přední přístup dominuje chirurgické terapii cervikální radikulopatie od 60. let 20. století. Foraminotomie ze zadního přístupu bývá na ně­kte­rých pracovištích indikována pro řešení laterálních a intraforaminálních hernií v oblasti krční páteře, nicméně současné snesení osteofytu medioventrálně od kořene může být tímto přístupem problematické. Autoři prezentují první zkušenosti s řešením cervikální radikulopatie přední krční mikroforaminotomií.

Materiál a metodika:
Na základě informovaného souhlasu bylo do pilotní studie zařazeno 15 pacientů, 5 žen a 10 mužů ve věku 31–65 let. Klinické obtíže u všech korelovaly s unilaterálním monosegmentálním nálezem ve foramen na grafických vyšetřeních. Operační výkony byly vedeny standardním předním přístupem, vždy ze strany patologie. Indikovaný segment byl preparován asymetricky s přesahem nad m. longus colli klinické strany. Byl odvrtán processus uncinatus a kořen dekomprimován v celém průběhu foraminem. Výsledky byly hodnoceny s odstupem tří a šesti měsíců a jeden a dva roky po operaci. Po roce a dvou letech byly provedeny dynamické snímky krční páteře.

Výsledky:
Radikulární iritace zcela vymizely u 11 pacientů, čtyři popisovali jejich trvání, nicméně nebylo zaznamenáno zhoršení v porovnání s předoperační situací. Nebyla zaznamenána žádná nová kořenová léze ani poranění krčního sympatiku. Nebylo zjištěno poranění vertebrální arterie. Kontrolní dynamické snímky krční páteře neprokázaly nově vzniklou nestabilitu.

Závěr:
Přední krční mikroforaminotomie je bezpečná chirurgická technika pro dekompresi nervového kořene tištěného ve foramen a odstranění materiálu naléhajícího na kořen medioventrálně. Tento způsob ošetření není spojen s rizikem rozvoje segmentální instability, pokud je indikován u pacientů s těžšími spondylartrotickými změnami v ošetřovaném segmentu.

Klíčová slova:
krční páteř – přední přístup – laterální mikroforaminotomie

Úvod

Příčinná souvislost mezi výhřezem meziobratlové krční ploténky a vznikem krční radikulopatie byla poprvé popsána Mixterem a Barrem v roce 1934 [1]. Dekompresivní výkony ze zadního přístupu typu laminektomie a foraminotomie dominovaly chirurgické terapii krční radikulopatie po řadu let [2–5].

Tento přístup se začal měnit poté, co v roce 1955 publikovali Smith a Robinson [6], následováni v roce 1958 Clowardem [7], techniky přední diskektomie. V současné době je pro ošetření symptomatických degenerativních změn na krčním úseku páteře nejčastěji využíván přístup přední [8–11].

Současnost spinální chirurgie lze dokonce nazvat obdobím „technologického boomu“ – jsou zaváděny nové a nové typy mezitělových výplní a dlah k dosažení mezitělové fúze, k dispozici je stále více typů dynamických náhrad. Nicméně nelze nepřipomenout, že dosud stále chybí vědecky podložená data, ze kterých by bylo možno odvodit optimální chirurgické postupy.

Zadní foraminotomie a mikroforaminotomie se na řadě pracovišť udržela jako technika indikovaná k řešení laterální hernie disku či foraminostenózy [12–15]. Tento přístup někdy vyžaduje větší manipulaci nervovým kořenem a odstranění osteofytu ventrálně od kořene může být touto technikou velmi problematické.

V roce 1996 Jho zdokonalil techniku přední mikroforaminotomie, za jejíž hlavní výhodu lze považovat možnost řešení patologie v oblasti neuroforamina přímo, bez manipulace nervovým kořenem a bez ohledu na to, zda se jedná o sekvestr disku či osteofyt [16]. Tento přístup umožňuje u určité skupiny nemocných řešit patologii při minimálním zásahu do statodynamiky páteře. Vzhledem k tomu, že jsme se v naší odborné literatuře nesetkali s publikací na toto téma, rozhodli jsme se touto technikou zabývat.

Materiál a metodika

Dříve než jsme podrobili prvního nemocného této proceduře, nacvičili jsme přístup na dvou kadáverech. Cílem bylo ozřejmit ně­kte­ré anatomické poměry – měřili jsme rozměry processus uncinatus, jeho vztah k arteria vertebralis a m. lomgus colli (obr. 1). Naše vlastní měření v zásadě korespondovala s daty publikovanými v dříve provedených studiích [17].

Do této prospektivně vedené pilotní studie bylo na základě informovaného souhlasu zařazeno 15 nemocných. Jednalo se o 10 mužů a 5 žen ve věkovém rozmezí 31–65 let (průměr 43,2 let). Klinický obraz byl u všech nemocných vyjádřen jednostrannou monoradikulopatií. U všech nemocných, kteří byli indikováni k operaci, byly vyčerpány možnosti konzervativní terapie. Standardní grafické dovyšetření každého nemocného sestávalo z nativních rentgenových snímků krční páteře, včetně dynamických projekcí k posouzení osy krční páteře a vyloučení preexistující nestability. Následně všichni nemocní podstoupili vyšetření krční páteře magnetickou rezonancí a fakultativně byla prováděna i počítačová tomografie. U každého nemocného bylo provedeno elektrofyziologické vyšetření k objektivizaci kořenové symptomatologie.

K této operaci byli indikováni nemocní, u nichž byla nalezena jednostranná foraminostenóza v jedné etáži krční páteře, při jinak prostorném páteřním kanálu, manifestující se adekvátní kořenovou iritací, případně i symptomatologií zánikovou. U všech nemocných byl významně snížen meziobratlový prostor a na dynamických projekcích byl pohyb v daném segmentu minimální nebo zcela vymizelý. V tab. 1 jsou přehledně znázorněny operované etáže, dále předoperační klinická symptomatologie (iritace, bolesti krční páteře, oslabení a hypestezie v odpovídajících dermatomech a elektrofyziologický nález).

Operace byly vedeny v celkové endotracheální anestezii, v poloze na zádech. Etáž plánovaná k výkonu byla verifikována peroperačním rtg v bočné projekci. Vlastní preparace byla prováděna zvyklým způsobem jako při přední krční diskektomii [6]. Přístup byl naplánován vždy ze strany patologie. Po nasazení retraktorů byl, za asistence operačního mikroskopu, deliberován úpon musculus longus colli v úrovni meziobratlové ploténky. Pro přehledný přístup byla ve všech operovaných etážích dostačující separace svalu 13 mm ve směru latero‑laterálním a 8 mm ve směru kraniokaudálním. V zájmu bezpečnosti a dostatečného rozsahu dekomprese byl vždy sondován průběh a. vertebralis. Tímto manévrem byl ohledán laterální okraj processus uncinatus. Processus uncinatus byl následně odvrtáván od jeho laterálního okraje. Resekce processus uncinatus dále pokračovala mediálním směrem do páteřního kanálu. Mikrofrézkou bylo vrtáno až na zbytkovou vrstvu kortikalis tvořící přední okraj neuroforamina, ta byla následně snášena Kerrisonem. Stejným způsobem byla resekována laterální porce ligamentum longitudinale posterior. Nervový kořen byl šetrně vypreparován nejprve v jeho intraforaminálním průběhu a poté revidován k odstupu z vaku tvrdé pleny míšní (obr. 1). Fragmenty disku byly extirpovány, pokud byly přítomny. Mezitělová fúze nebyla prováděna. Krční ortéza nebyla v pooperačním období nasazována.

Po operaci byli nemocní zváni k ambulantní kontrole po třech a šesti měsících, roce a dvou letech. Všichni před operací vyplnili typizované dotazníky VAS (Visual Analoque Scale, vizuální analogová škála) pro bolest v oblasti krční páteře a iritací do horních končetin spolu s dotazníkem Neck Disability Index (NDI) [18]. Tyto dotazníky pacienti později vyplňovali během ambulantních kontrol. Pro lepší přehlednost byly i dosažené hodnoty VAS vyjádřeny procenty. Po dvou letech byly navíc provedeny kontrolní dynamické nativní projekce k posouzení případné segmentální instability odoperovaného segmentu. Celková spokojenost byla vyhodnocena čtyřstupňovou škálou (bez potíží, významné zlepšení, významné reziduální obtíže, zhoršení) pro subjektivní hodnocení celkové spokojenosti při každé jednotlivé kontrole. Statistická významnost výsledků nebyla vzhledem k četnosti souboru zjišťována.

Výsledky

Operační časy se pohybovaly od 1 hod a 5 min do 1hod a 35 min (průměrně 1 hod a 13 min), krevní ztráta od 50 do 250 ml (průměrně 80 ml). Nebyly zaznamenány žádné významnější komplikace (nedošlo k poranění a. vertebralis či nervového kořene, rovněž tak poranění krčního sympatiku nebylo zjištěno), jeden výkon byl komplikován větším krvácením z žilních plexů a. vertebralis (250 ml). Nemocní byli propouštěni do domácího ošetření po 3–6 dnech po operaci (průměr čtyři dny hospitalizace). Všichni nemocní se zhojili per primam bez raných komplikací.

Průměrná hodnota NDI činila 68,3 před operací a poklesla o 53,7 % na 31,6 po dvou letech, obdobně byl zaznamenán průměrný pokles o 50,8 % z 63,2 na 31,1 ve škále VAS pro bolest krční páteře a VAS pro bolest propagující se do horních končetin poklesla o 63,3 % ze 78,2 na 27,1 za dva roky po operaci. Nejlepší výsledky ve všech škálách byly dosaženy při kontrole po třech měsících a následně jsme zaznamenali mírné zhoršování až k výše uvedeným hodnotám (graf 1). Při první kontrole bylo bez potíží či významně zlepšeno 14 (94 %) nemocných, po dvou letech bylo stejně hodnoceno jen 11 nemocných (79 %) a u 4 (21 %) nebyl výsledek příliš uspokojivý, žádný nemocný nebyl vyhodnocen jako zhoršený (graf 2). Tab. 2 demonstruje změnu klinického a elektorofyziologického nálezu dva roky po operaci u jednotlivých nemocných – u všech nemocných s neuspokojivým efektem operace byla před operací přítomna zániková symptomatologie korelující s elektrofyziologickým nálezem. Dynamické projekce neodhalily po dvou letech segmentální instabilitu operovaného segmentu u žádného nemocného. Během sledovaného období nebyla provedena žádná reoperace.

Diskuze

Jak již bylo řečeno v úvodu, zadní přístup, který původně dominoval chirurgické terapii krční radikulopatie v počátcích moderní spinální chirurgie, byl posléze ve většině indikací nahrazen výkony předními.

Zadní krční foraminotomie je nicméně stále užívanou technikou dekomprese nervového kořene. Tato technika je spojena s minimálním výskytem peroperačních komplikací a za její hlavní výhodu je považován zanedbatelný zásah do statodynamiky páteře se zachováním mobility ošetřovaného segmentu. Traumatizace svalů spojená se zadním přístupem je minimalizována rozvojem miniinvazivních a endoskopických technik [14]. Pokud jsou operace prováděmy v poloze vsedě, která má zmírnit krvácení z epidurálních žil, je udáváno až 7 % vzduchových embolií [19]. Zadní mikroforaminotomie umožňuje přímo řešit příčinu komprese nervového kořene pouze v případě, že je způsobena laterálně sekvestrujícím výhřezem meziobratlové ploténky. V ostatních případech patologií nalézajících se medioventrálně od nervového kořene je možno provést pouze nepřímou dekompresi, větší manipulace nervovým kořenem je při tomto přístupu příliš riskantní [15].

Deset let poté, co Smith s Robinsonem a Cloward vypracovali techniky přední krční diskektomie a fúze, publikoval v roce 1968 Verbiest první práci popisující anterolaterální přístup ke krční páteři. K této operaci byli indikováni nemocní manifestující se vertebrobazilární insuficiencí spolu s radikulopatií při korespondujícím nálezu unkovertebrálních osteofytů zužujících neuroforamen a komprimujících zároveň vertebrální arterii. Během vlastní operace byla vždy mobilizována vertebrální arterie, snášeny unkovertebrální osteofyty, hlavní důraz byl nicméně kladen na dekompresi tepny, dekompresi nervových kořenů byla věnována menší pozornost [20]. George et al rozvinuli dále Verbiestovu techniku publikací šikmé korporektomie [21]. Během těchto rozsáhlých dekompresí páteřního kanálu z anterolaterálního přístupu dochází prakticky u všech pacientů k poranění krčního sympatiku, které se klinicky manifestuje výskytem Hornerovy trias. George et al udávají přechodný výskyt Hornerovy trias u většiny nemocných řešených technikou šikmé korporektomie [22].

Hakuba publikoval 40 případů extenzivních transunkodiskálních dekompresí, kdy v polovině případů provedl mezitělovou dézu. Klinický efekt hodnotil jako velmi uspokojivý a nenalezl rozdíl mezi oběma skupinami [23].

V roce 1989 Snyder a Bernhardt vypracovali techniku limitované přímé přední dekomprese neuroforamina. Tímto způsobem bylo ošetřeno 66 nemocných, nicméně u více než jedné třetiny z nich byl klinický efekt hodnocen jako „fair“ nebo „poor“. Vlastní technika spočívala v resekci laterální třetiny meziobratlové ploténky a parciální resekci unkovertebrálního kloubu. Právě ponechání zadní části unku mohlo být příčinou perzistujících kompresí nervových kořenů v ně­kte­rých případech, a tedy i suboptimálních klinických výsledků. Bohužel právě výsledky této práce jsou pravděpodobně zodpovědné za snížení dalšího zájmu o tuto techniku v chirurgické komunitě [24].

Jho v roce 1996 vylepšil techniku přední krční mikroforaminotomie – resekoval celý processus uncinatus, část spodní krycí desky kraniálního obratle v segmentu a laterální část meziobratlové ploténky – k uspokojivé dekompresi nervového kořene postačoval odvrtaný kanál průměrně 8 mm široký a 10 mm vysoký. Zvláštní důraz na minimální poškození meziobratlové ploténky a zachování hybnosti segmentu je jednou z deklarovaných výhod. Stejný autor provedl v letech 1993–1999 400 krčních mikroforaminotomií, z nichž 104 bylo zařazeno do retrospektivní studie, střední odstup od operace činil 36 měsíců. 98 % pacientů bylo hodnoceno jako „excellent“ nebo „good“ a v 99 % případů byl zachován pohyb v segmentu. Rovněž poranění krčního sympatiku bylo nepoměrně méně časté než publikovali Verbiest či George – pouze dva případy [25]. Vzhledem k tomu, že průměrná vzdálenost mediálního okraje m. longus colli od krčního sympatiku se v průměru pohybuje od 17,2 mm v úrovni C3 do 12,4 mm v úrovni C7, není toto zjištění až tak překvapivé. Resekci processus uncinatus lze tedy ve většině případů provést bez rizika poškození krčního sympatiku [26].

Velmi obdobnou techniku a výsledky, se zanedbatelným množstvím komplikací, podložené prospektivním sledováním publikovali v roce 2002 Saringer et al [17].

Pro zachování segmentálního pohybu je v současné době rozšířeným postupem implantace dynamické náhrady následně po kompletní diskektomii. Na našem pracovišti rovněž preferujeme tento přístup, proto jsme přední mikroforaminotomií ošetřovali jen nemocné s grafickým nálezem těžších spondylartrotických změn a zaniklým pohybem v postiženém segmentu. Tedy případné zachování segmentálního pohybu po ošetření přední krční foraminotomií nepovažujeme za zvláštní devízu techniky. Co naopak velmi oceňujeme, je možnost dokonalé revize průběhu nervového kořene ve foramen, odstranění materiálu komprimujícího nervový kořen z medioventrální strany, a to bez ohledu na jeho konzistenci. Dosažené klinické výsledky a absence významnějších komplikací, byť se jedná o malou sestavu nemocných, dokládají naše tvrzení. Pro lepší ozřejmení anatomických poměrů nicméně doporučujeme nejprve nácvik této techniky na kadaverózním materiálu před jejím klinickým použitím, a to i chirurgům s dostatečnou zkušeností s technikou přední krční diskektomie.

Závěr

1. Přední krční mikroforaminotomie je bezpečná chirurgická technika pro dekompresi nervového kořene tištěného ve foramen a k odstranění materiálu naléhajícího na kořen medioventrálně.
2. Tento způsob ošetření není spojen s rizikem rozvoje segmentální instability, pokud je indikován u pacientů s těžšími spondylartrotickými změnami v ošetřovaném segmentu.
3. Za optimální indikaci považujeme monosegmentální jednostranný nález komprese nervového kořene ve foramen, při jinak prostorném páteřním kanále, s odpovídající radikulární symptomatologií.

MUDr. Petr Vaněk

Neurochirurgická klinika

1. LF UK a ÚVN

U vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e‑mail: petr.vanek@uvn.cz

Přijato k recenzi: 31. 5. 2007

Přijato do tisku: 18. 7. 2007