Komentář k článku autorů Hundža Stratilová et al. Experimentá lní model intrakraniá lní ch aneuryzmat

Hundža Stratilová et al. Experimentální model intrakraniálních aneuryzmat Cesk Slov Neurol N 2024; 87/120 (2): 107–113. doi: 10.48095/cccsnn2024107

Článek autorů je především technologický ve stylu How I Do It.

V úvodu sumarizují vše, co v současnosti o intrakraniálních aneuryzmatech (IA) víme:

• incidence kolem 4 % v naší populaci s významným nárůstem v nejvyšších decenniích;
• frekvence subarachnoidálního krvácení (SAH) po ruptuře AI 10–11/100 000/rok v západních zemích a přibližně dvojnásobek ve Finsku a v Japonsku;
• jsou známé některé genetické predispozice, klinicky ani screeningově zatím nepoužitelné;
• statistické kumulativní roční riziko, vycházející především z finských dlouhodobých studií kolem 1,1–1,2 %;
• za hlavní faktory vedoucí ke změnám ve stěně cévy jsou pokládány změny hemodynamické probíhajícím spolu se zánětem;
• je vystopovaná významná úloha makrofágu při změnách vedoucích k ruptuře.

Autoři se souhrnně zabývají ještě řadou dalších faktorů, které podmiňují vznik IA, jejich evoluci a cestu k ruptuře, dále podávají přehled řady animálních modelů s nejednotnou klasifikací arteficiálních aneuryzmat a zabývají se rovněž podobností a tím i interpretací získaných dat pro humánní IA.

Pro vlastní výzkum autoři použili metodu dle Hosaky et al. z roku 2014 [1]. Model využívá trápení myšky podvazem levé vnitřní krkavice spolu s podvazem pravé renální arterie při zátěži dietou podporující vznik arteriální hypertenze a týden po podvazech je stereotakticky aplikovaná elastáza do bazální cisterny mozku. Ve dvou případech z 20 vzniklo a prasklo aneuryzma, které pak bylo podrobně zkoumáno. V původní práci vznikla IA ve většině případů a k ruptuře došlo u poloviny všech zkoumaných myší. Rozdílný výsledek autoři vysvětlují nestandardizovanou elastázou a uvádějí i finanční limity, neboť tzv. „knockautovaná“ speciálně chovaná a připravená myška stojí i několik desítek tisíc Kč.

V přehledu arteficiálních modelů opakovaně hrají významnou úlohu práce Aokiho et al. z poslední dekády. Recenzent se s tímto jménem setkal v 80. letech, kdy byl jeho nositel autorem originální metody léčby chronického subdurálního hematomu. Při bed-side návrtu kolekce lumbální jehlou nahrazoval evakuovanou tekutinu kyslíkem, který se vstřebával v desítkách minut a bránil tak recidivě hematomu. Recenzentovi se nepodařilo potvrdit vztah otec-syn, který je u japonských neurochirurgů častý.

V současné době známe katastrofální následky ruptury IA, dokážeme kvalitně řešit situaci po SAH bez přídatného poškození mozku mikrochirurgicky nebo endovaskulárně a dokážeme se vyrovnat s řadou jevů indukovaných krvácením. Oproti tomu informace o vzniku, evoluci a faktorech fáze vedoucích k ruptuře IA jsou zatím nedostatečné a především terapeuticky nepoužitelné. Jedinou bezpečnou metodou léčby IA nyní je preventivní depistáž zobrazením a následné vyřazení z oběhu.

V poslední době narůstá záchyt neprasklých IA a neurochirurgové jsou konfrontováni s indikací preventivního výkonu, a to především u malých aneuryzmat. Slibně se jeví metody matematického modelování průtoku krve IA s posouzením hodnot střižného stresu a na 3T MR sledovatelné změny v kvalitě stěny IA. Jedná se však zatím o metody laboratorní a mimo rutinní kliniku.

Posouzení morfologie a průtoku patří mezi tradiční posouzení rizika ruptury neprasklého IA s různou mírou významnosti (tab. 1).

U IA menších než 7 mm evidujeme příklon k větší léčebné aktivitě, a proto lze použít klasifikaci SMALLS Score, autor Ch. S. Ogilvy (tab. 2).

Mezi zajímavosti posledního roku na tomto poli patří následující práce:

De Schlichting et al. [2] nabízejí tréninkový model pro klipáž katetrem indukovaného aneuryzmatu na placentárních cévách, umístěný do lebeční dutiny. V našich zemích by asi narazil na nedostatek placent kvůli populární konzumaci rodičkami.

Omodaka et al. [3] ukazují možnost predikce ruptury IA díky detekovatelným změnám ve stěně aneuryzmatu na MR s kontrastem.

Sun et al. [4] volají po nutnosti výchovy „hybridního neurochirurga“, tedy obojživelníka, který provádí jak coiling, tak cliping, a je tak schopný nabídnout svému pacientovi optimální individuální řešení bez bias preferovaného orgastického prožitku při klipáži standardním neurochirurgem. V USA už praktikováno.

Mistry et al. [5] sumarizují pozitivní výsledky neúplného ochranného coilingu v první fázi ošetření prasklého aneuryzmatu ve stylu „protect the dome“ s následným doléčením v optimálním čase a s optimálním týmem.

Kamphuisovi et al. [6] se podařilo pomocí CTA a MRA na souboru 27 pacientů nalézt odlišnosti v trojrozměrné morfologii IA v periodě „before rupture“ asi rok před finále a „around the rupture“ týdny před. Změny, které vedou ke vzniku a rozvoji IA, se liší od změn, které vedou přímo k ruptuře – lze detekovat změny objemu a povrchové odlišnosti.

Sahlein et al. [7] zapojili do kontrolních zobrazení stále populárnější umělou inteligenci, která je schopna detekovat i minimální rozdíly zvláště u mnohočetných a komplexních dysplazií.

Práce je jistě přínosná, i když další návaznosti budou vyhrazeny specializovaným a zkušeným centrům s podporou bazálního výzkumu. Autorům lze vyjádřit obdiv a poděkování za entuziasmus na tomto obtížném poli. V současné době vědecká praxe málokdy primárně přináší jednoznačné průlomové výsledky, měnící zavedená paradigmata. Většinou se jedná o další kamínek do výsledné mozaiky, která teprve po kompletaci vede k zásadním změnám. Nezbývá, než popřát autorům štěstí a trpělivost při dalším hledání cesty.