Komentář k článku autorů Hejčl et al. Chirurgická léčba recidivy intrakraniálních aneuryzmat po ošetř ení klipem

Chirurgická léčba recidivy intrakraniálních aneuryzmat po ošetření klipem
Cesk Slov Neurol N 2023; 86/119 (6): 351–358. doi: 10.48095/cccsnn2023351.

Česká neurochirurgická společnost se nedávno podílela na organizaci multicentrické studie, která sledovala četnost klipáže po selhání endovaskulárního vyřazení aneuryzmatu z oběhu. V současnosti probíhá sběr dat, sledující klip po klipu. Zatímco prvně zmíněná studie neměla nouzi o případy, klip po klipu je daleko vzácnější.

Příčin je několik: technika klipáže se po dosažení vrcholu na konci 80. let výrazně nezměnila, zatímco endovaskulární možnosti se od pionýrských dob a zejména po studiích International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) a UCAS stále dynamicky rozvíjejí (modelování krčku s coily balonkem, kombinace coilu se stenty, flow divertry atd.) a ve výsledcích zlepšují.

Přestože počet zaklipovaných aneuryzmat je historicky výrazně vyšší než zakoilovaných, starší data nejsou k dispozici především proto, že sledování kompletnosti a kvality vyřazení aneuryzmatu z oběhu nebylo pravidelnou součástí sledovacích algoritmů.

Zavedení videoangiografie (VAG; v žargonu ICG), eventuelně v kombinaci s UZ flowmetrií mikrosondami, je běžně užívanou technikou až v posledních 10–15 letech.

Při nejistotě je DSA stále zlatým standardem, a to buď v časném pooperačním stadiu, nebo peroperačně. Peroperační DSA byla sice možná i v 90. letech, ale užívala se jen ve velkoobjemových centrech při řešení komplexních dysplazií. Nyní je hybridní sál dostupný v řadě zařízení.

Dříve se operatér spolehl na cirkumferenciální optickou kontrolu krčku aneuryzmatu, které standardně po klipáži otevíral. Tato kontrola je častá i v současnosti, někdy v kombinaci s peroperační endoskopií, zejména pro kontrolu polohy špičky klipu v obtížných lokalizacích.

Stabilita uzávěru klipem je značná, selhání klipu se udává maximálně kolem 0,5 %. Nejzávažnější formou selhání klipu je opakované krvácení z vyřazené cévní dysplazie. Nejčastějším důvodem je nekorektní nasazení klipu, a to buď nedopatřením, nebo záměrně při komplexní lézi s nutností ponechat volné perforátory, vycházející z krčku aneuryzmatu. Krvácí pak rostoucí neošetřená část vaku nebo plnicí se aneuryzma.

Malá svírací síla při korektně nasazené svorce je možnou další příčinou. Autor svého času testoval klipy na sítu a klipy již dočasně aplikované zavěšením na klipem sevřeném kousku papíru na malé šibeničce, se závažíčky na očku klipu. Klouzající klipy byly vyřazeny nebo v době materiálního nedostatku užity jako dočasné nebo při operacích krkavic. V 80. letech vyráběla Heifetzovy klipy Chirana Nové Město na Moravě. Svírací síla byla nestandardní a autor byl svědkem fatálního selhání po sklouznutí svorky v časném pooperačním období.

Titanové klipy díky vlastnostem kovu oproti klipům phynoxovým-Yasargilovým (Aesculap, BBraun, nejčastější v ČR), při nutnosti peroperačního opakovaného přesazení rovněž ztrácejí svoje počáteční parametry a může tak dojít k jejich selhání – dokumentováno opakovaně videy různých autorů. Ideální je tedy definitivní nasazení čerstvě vybaleného klipu. Při použití několika klipů se rovněž dodržuje použití jedné výrobní šarže, protože i drobné rozdíly ve složení slitiny mohou vytvořit galvanický článek mezi klipy, vedoucí ke korozi.

Kalcifikace v krčku by měla být technikou dočasných klipů na přívodu odstraněna po otevření vaku, popřípadě si vyžádá paralelní další klip nebo booster klip.

Wrapping je občas užitý a výjimečný, ale většinou je nouzovým řešením. Coating (zalití vaku lepidlem, kdysi Histoacrylem) se již neužívá.

Pokročilý postprocesing nyní dovoluje eliminovat artefakty na pooperační CTA, bez nutnosti invazivní DSA. Favorizované jsou proto klipy titanové, kde rozsah artefaktu je výrazně menší než u klipů phynoxových. Všechny klipy vyrobené po roce 1995 jsou přitom kompatibilní s vyšetřením MR.

Autoři článku podávají podrobné a komplexní informace o této problematice přehlednou a krásně ilustrovanou formou. Pro nespecialisty s vysokou informační hodnotou, pro angažované v této oblasti je pak článek potěšením.

Selhání vyřazení aneuryzmatu z oběhu může mít fatální dopad a jistě je hodné zřetele. Protokol sledování po endovaskulární léčbě je běžný. Algoritmus po klipáži navržený autory jistě stoji za zvážení, kromě jiného odhalí aneuryzmata de novo, a to na geneticky nebo familiárně predisponovaném terénu. Není to ale ústřední problém současné cerebrovaskulární neurochirurgie. Tím je stanovení pravděpodobnosti ruptury neprasklého aneuryzmatu a depistáž aneuryzmat. Při frekvenci výskytu aneuryzmat v naší populaci – přibližně kolem 4 % s nárůstem v 6. a vyšším deceniu až k 8 % – a vzhledem k faktu, že téměř polovinu nemocných po ruptuře ztrácíme, nabývá na významu depistáž a stanovení následného chování aneuryzmatu. Některé genetické studie jsou slibné, ale v současnosti neexistuje žádná screeningová metoda vyjma zobrazovacích technik.

Frekvence subaranoidální hemoragie (SAH) po ruptuře aneuryzmatu, udávaná počtem případů na 100 000 obyvatel za jeden rok, zajímavě kolísá. U nás a v USA je kolem 8–10/100 000 za 1 rok, ve Finsku je výrazně vyšší (přes 20/100 000/1 rok) a v Japonsku v některých prefekturách až 26/100 000/1 rok. Příčina jasná není, při stejném životním stylu jsou rozdíly rasové, zvažují se i stravovací návyky. V době kolem milénia neurochirurgové na ostrově Hokkaidó, v oblasti Kushiro City se silným průmyslem, prováděli díky bohatým firmám jejich zaměstnancům depistáž založenou na MRA. Po dosažení 40–50 roků věku byla depistáž prováděna soustavně a zachyceným případům nabídli mikrochirurgické ošetření s výjimečným indexem morbidity/mortality (M/M) 0,9 % při elektivních výkonech pro všechny velikosti a lokalizace, vč. zadního povodí. Po desetileté důsledné aplikaci tohoto algoritmu klesla četnost frekvence SAH k evropským hranicím kolem 10/100 000/1 rok. Odrazilo se to v demografických údajích, kdy počet úmrtí po SAH z aneuryzmatu klesl na polovinu. Je tedy evidentní, že jedinou bezpečnou metodou léčby aneuryzmatu je jeho preventivní vyřazení z oběhu.

Koexistence jedince s prokázaným aneuryzmatem je psychicky náročná, protože dlouhodobý stres plynoucí z možnosti fatální ruptury se výrazně negativně odrazí na psychosomatice. Statisticky je prokázaná zvýšená četnost arteriální hypertenze, kardiovaskulárních nemocí i onemocnění gastrointestinálních. Zdravotní komplikace plynoucí z takto indukovaných onemocnění pak převyšují index M/M při plánované operaci aneuryzmatu, který by se měl v centrech blížit výše uvedeným japonským hodnotám.

Stanovení pravděpodobnosti ruptury je proto zásadní. Současně disponujeme jenom nepřímými metodami, kdy v zásadě hodnotíme změnu velikosti a tvaru v čase. MR 3 T ve speciálním režimu může posuzovat kvalitu stěny aneuryzmatu, popřípadě její změny. Základní statistické kumulativní roční riziko je 1,1–1,2 % a vychází s finských studií, realizovaných díky možnosti dlouhodobých sledování omezeně migrující populace.

Pracoviště autorů komentovaného článku se zabývá matematickým modelováním průtoku krve dysplazií a s použitím poznatků nauky o materiálech hodnotí působení střižných sil na kvalitu stěny. Přesnost odhadu je ztížena biologickou podstatou stěny vaku schopnou remodelace a je nutné vzít v potaz vliv řady dalších faktorů (makrofágy…). Výstupy z těchto studií jsou slibné, ale zatím ještě mimo běžnou klinickou praxi.

V neuroonkologii je stále jasnější, že budoucnost bude patřit translační a molekulární medicíně. Úloha neurochirurga bude omezena jen na případnou dekompresi velkých lézí, ale především na získání reprezentativního vzorku tkáně nádorové léze. V léčbě aneuryzmat bude stále zásadní – pokud možno preventivně provedená – oprava „chyby na potrubí“ a její kvalita a trvanlivost. Zavedení akutního operování prasklých aneuryzmat po užití kalciových blokátorů B. Ljunggrenem zbořilo mýtus strachu z akutních vasospasmů a ušetřilo mnoho životů ztracených při čekání na výkon. Další změny paradigmatu zatím na obzoru nelze tušit.

Právě proto je přísné a střízlivé hodnocení našich současných možností a výsledků důležité a článek autorů je přínosem.