Migréna v těhotenství

Souhrn

V článku autoři rozebírají typy, diagnostiku a vyšetření u migrény a jednotlivé možnosti léčby migreniček v těhotenství. Práce vychází z vlastní léčebné ambulantní praxe v letech 1990–2006, z celkového počtu 288 vyšetřených migreniků, z nichž bylo 26 léčeno i v těhotenství. Cílem práce bylo zjistit výskyt, typ a charakteristiky migrenózních záchvatů během těhotenství žen–migreniček, včetně těch, u nichž první záchvat vznikl během těhotenství. Všechny migreničky byly standardně vyšetřeny neurologicky, pomocí EEG a 1,5T magnetické rezonance. V souboru byla migréna bez aury zastoupena u 88,46 % osob, migréna s aurou u 7,68 % osob, retinální migréna u 1 osoby. U migrény s aurou se vyskytovala převážně zraková aura.

Výsledky:
U nově vzniklé migrény se záchvaty poprvé objevily vždy v 1. trimestru. U 13 % migreniček se četnost, intenzita i doba trvání záchvatů výrazně zlepšila již v 1. trimestru. U 7 % se záchvaty během těhotenství neobjevovaly. Zlepšení nebo úplné vymizení záchvatů vykazovaly jen ženy s původní menstruačně vázanou migrénou. U 53 % těhotných migreniček došlo ve 2. trimestru ke zlepšení migrény, ve 3. trimestru došlo k dalšímu zlepšení u 28 % migreniček. Po porodu se frekvence záchvatů zvýšila u 45 % migreniček.

Závěr:
Výrazný ústup migrén během těhotenství mají migreničky s menstruačně vázanou migrénou a s migrénou od menarche. U těhotných migreniček se nejvíce migrén objevuje v 1. trimestru. Těhotenství má výhodný vliv na migrény převážně v 2. a 3. trimestru (až u 81 % osob). Léčba se zaměřuje na odstranění spouštěcích faktorů migrény a nefarmakologickou léčbu. Farmakologická léčba migrény u těhotných je možná a je v článku rozebraná.

Klíčová slova:
migréna – těhotenství

Úvod

Migrenózní cefalea je primární bolest hlavy charakterizovaná výskytem záchvatů bolestí hlavy typického pulzujícího charakteru a prudké intenzity (tab. 1). Záchvat je provázen autonomními příznaky – např. nauzea (90 % případů), často zvracení, které záchvatu uleví (75 % případů). Bez léčby odezní většinou pomalu, často po spánku, i krátkodobém. V patogenezi migrény se jako nejdůležitější transmiter uplatňuje serotonin, jenž je přítomen v mozku a v tkáních, které jsou u migrény dysfunkční. Nejčastější spouštěcí faktory migrenózních záchvatů jsou uvedeny v tab. 2. Prodloužením migrenózního záchvatu na dobu delší než 72 hod vzniká migrenózní status. Migrenózní infarkt má fokální příznaky (aura) déle než 7 dní a v CT či MRI vyšetření je prokazatelná ložisková ischemie mozku [1–6].

Prevalence migrény je v časné pubertě 9 %, v dospělosti u žen ve 20 % a u mužů v 10 %. U dospělých představují ženy 60–75 % migreniků, zatímco v dětství je výskyt u obou pohlaví prakticky stejný. Výskyt migrény u žen je ovlivňován hormonálními změnami během životního cyklu [7–9]. Periodický výskyt migrény je vázán na menstruační cyklus až u 60 % migreniček [10]. Těhotenství má obvykle na výskyt migrenózních záchvatů příznivý vliv, ojediněle se však mohou záchvaty v těhotenství projevit poprvé [8,9].

Cílem publikace je shrnutí klinických poznatků o výskytu, vyšetření a léčbě migrenózních záchvatů u nemocných migreniček během těhotenství, jak z literárních zdrojů, tak i z vlastní dlouholeté ambulantní praxe.

Metodika a soubor nemocných

V letech 1990–2005 jsme klinicky sledovali celkem 288 migreniček, z nichž 26 bylo sledováno a léčeno i během těhotenství. Migréna byla stanovena podle mezinárodních kritérií [1]. Všechny migreničky byly standardně vyšetřeny neurologicky, pomocí EEG a 1,5T magnetické rezonance. U 3 z nich se migrenózní záchvaty poprvé objevily v těhotenství, u ostatních šlo jen o stejný nebo odlišný výskyt již stávajících záchvatů. Věk těhotných migreniček se pohyboval mezi 20–34 lety (průměrně 24,72 let). Věk ve skupině všech migreniček dosahoval 16–75 let (průměrně 43,25 let). V souboru byla migréna bez aury zastoupena u 88,46 % osob, migréna s aurou u 7,68 % osob, retinální migréna u 1 osoby. U migrény s aurou se vyskytovala zraková aura. Všechny migreničky si vedly deník a zapisovaly si četnost, intenzitu a délku záchvatů i použitou léčbu a eventuálně spoušťové faktory. 17 migreniček delší dobu po porodu kojilo.

Před těhotenstvím bylo 18 migreniček léčeno triptany v různých lékových formách (nejčastěji sumatriptanem), 3 byly léčeny prostými analgetiky (paracetamol, acetylsalicylová kyselina v monoterapii) a 2 nesteroidními analgetiky (meloxikam), u 3 vznikly migrény až během těhotenství. U 16 migreniček bylo těhotenství plánované a nedostávaly dlouhodobou profylaxi. 4 dostávaly profylaxi (lamotrigin, ginkgo biloba), která byla po zjištění těhotenství vysazena.

Migreničky se záchvaty léčenými již před těhotenstvím přicházely většinou ke konzultacím ohledně vhodné léčby a medikace s obavou, aby si léčbou neublížily, i když dříve chodily na kontroly jen ojediněle. Frekvence migrenózních záchvatů před těhotenstvím u nich kolísala mezi 1–4 záchvaty za měsíc, intenzita závisela nejvíce na medikaci. 17 z nich (65,38 %) mělo menstruačně vázanou migrénu, přičemž 3 osoby (11,53 %) měly před těhotenstvím typickou menstruační migrénu (pouze 2 dny před a 2 dny po začátku menstruace). 6 migreniček byly multipary, u všech se jednalo o druhý porod, 20 ostatních byly nullipary.

Výsledky

Mezi těhotnými migreničkami byla migréna bez aury zastoupena u 24 osob (92,31 %), migréna s aurou u 2 osob (7,69 %), retinální migréna u 1 osoby. Jiné formy migrény jsme nepozorovali. U migrény s aurou se vyskytovala jen zraková aura, jiný typ aury (řečovou, motorickou, senzitivní apod) jsme nezaznamenali. Záchvaty měly stejný charakter jako mimo těhotenství, lišily se jen intenzitou, délkou trvání či frekvencí. Topický neurologický nález byl u všech těhotných migreniček v normě. Žádná z nemocných neměla eklampsii, arteriální hypertenzi či jiné komplikace. Žádná neměla předčasný porod ani se neobjevilo zjevné poškození plodu.

U 3 nově vzniklých migrén (11,53 %) se záchvaty objevily vždy v 1. trimestru a dále se během těhotenství vytrácely. Nově diagnostikované migreničky s migrénami vzniklými během těhotenství měly 2 migrény s aurou, 1 měla migrény bez aury. 1 z nich popisovala již v pubertě proběhlý ojedinělý záchvat, který mohl být migrenózní a dále se neopakoval, a měla pozitivní rodinnou anamnézu pro migrénu u matky ve 2 generacích. U  dalších 2 migreniček vznikly záchvaty poprvé během těhotenství, jedna však měla v dětství periodicky se opakující bolesti břicha, které jsme zpětně určili jako možnou abdominální migrénu. Žádná z těchto 3 nově diagnostikovaných migreniček nebyla v minulosti pro migrénu vyšetřována či léčena.

U 2 migreniček se záchvaty výrazně během těhotenství zhoršily, u obou v 1. trimestru. U 13 migreniček (50 %) se četnost, intenzita i doba trvání záchvatů výrazně zlepšila již v 1. trimestru. U 7 osob (27,91 %) se záchvaty během těhotenství neobjevovaly vůbec a tyto nemocné to referovaly až po porodu. Toto zlepšení nebo úplné vymizení záchvatů vykazovaly jen ženy s původní menstruačně vázanou migrénou.

U 14 těhotných migreniček (53,84 %) došlo ve 2. trimestru ke zlepšení migrény (zmírnění počtu záchvatů, snížení délky či intenzity daného záchvatu), ve 3. trimestru došlo k dalšímu zlepšení u 6 migreniček (24,07 %), čili celkově došlo ve 2.–3. trimestru ke zlepšení u 20 migreniček (77,91 %).

Po porodu se frekvence záchvatů zvýšila u 12 migreniček (46,16 %), délka záchvatů a výskyt doprovodných fenomenů se zvýšil u 15 migreniček (57,68 %), celkově se tedy migréna zhoršila u 15 migreniček. Zhoršení migrén v krátké době po porodu nastalo převážně u žen, které nekojily, u kojících žen se migréna zhoršila, resp. se vrátila v původním rozsahu ihned po porodu jen u 2 (7,69 %) z nich.

Diskuse

Migréna vzniká, resp. se poprvé manifestuje v těhotenství jen u 1,3–16,5 % migreniček, a to převážně již v 1. trimestru, převažuje u migreniček s klasickými migrénami, u nichž se objevuje v 5,7 % [8,10–12]. Stanovení diagnózy migrény se obecně opírá o anamnézu, neurologické vyšetření, které je normální s výjimkou oftalmické bazilární migrény či migrenózního infarktu. Pomocné vyšetřovací metody (RTG lbi a krční páteře, elektroencefalografie, single photon emission computed tomography, výpočetní tomografie a magnetická rezonance mozku, angiografie mozkových cév, ultrazvuk) slouží k vyloučení morfologického korelátu jiné etiologie než migrény, tj. k vyloučení závažné sekundarity, která může být příčinou bolestí hlavy.

U těhotných migreniček se doporučují neuroradiologické metody, které přinesou nejvíce informací a nejméně ohrožují plod – tedy magnetická rezonance, eventuálně ultrazvuk [2–5,9]. Diferenciální diagnostika migrény proti ostatním primárním cefalgiím - tenzní cefalee, clusteru či chronické paroxyzmální hemikranii obvykle nečiní potíže.

V našem souboru jsme pozorovali, že výrazného ústupu migrén během těhotenství dosahovaly migreničky s menstruačně vázanou migrénou a migreničky s migrénami vyskytujícími se od menarche, což je popsáno i v literatuře [10,13]. Jsou však i práce o tom, že vymizení migrény v těhotenství nezávisí na předchozí vazbě migrenózních záchvatů na menstruaci, i když je zde pozitivní korelace. U multipar převládá stejná aktivita migrény ve všech těhotenstvích [14]. Výhodný vliv těhotenství na výskyt migrenózních záchvatů, převážně v 2. a 3. trimestru (snížení frekvence a závažnosti záchvatů, mírnější průběh), byl pozorován až u 55–90 % těhotných žen, nezávisle na tom, jakým typem migrény trpěly [7,10,15]. Až u 60 % migreniček migrenózní záchvaty v těhotenství přechodně zcela vymizí, ale po porodu se opět vracejí [14].

U malé populace žen, u nichž se migréna v těhotenství zhorší (tj. 4–8 % migreniček), lehce převládají migrény s aurou [7]. V našem souboru jsme zhoršení migrén v těhotenství pozorovali jen ojediněle. Plazmatické hladiny progesteronu u žen s migrénou, u nichž záchvaty vymizely v těhotenství, ani u těch, u nichž se v těhotenství výskyt záchvatů nezměnil či u nemigrenózních kontrol se významně nelišily [15,16].

U těhotných migreniček se nejvíce migrenózních záchvatů objevuje během 1. trimestru, což náš soubor potvrdil. Typické migrenózní záchvaty jsou ve 2. a 3.trimestru spíše vzácné a mají výraznou tendenci k ústupu a vymizení [17]. Vzhledem k tomu, že v 1. trimestru je plod ohrožen největším rizikem z abortu a teratogenními vlastnostmi léků, není-li těhotenství známo, je nutno i na tuto alternativu u mladých žen myslet. U žen, které teprve plánují těhotenství, je nutné dopředu plánovat příslušnou, a to zejména profylaktickou léčbu [17].

Co se týče léčby migrény v těhotenství, názor není jednotný. Někteří autoři doporučují nepodávat v těhotenství žádnou medikaci [18], což se nám jeví jako příliš přísné. Jiní autoři schvalují akutní medikaci při záchvatu a ojediněle profylaxi. Léčba se zaměřuje na odstranění spouštěcích faktorů migrény (tab. 2) a na nefarmakologickou léčbu [10]. Rizika léků podávaných v těhotenství zahrnují teratogenicitu, mortalitu embrya, abnormality růstu a vývoje plodu [19]. Deriváty ergotu (i metysergid) by se neměly během těhotenství podávat kvůli teratogenicitě vůbec. Většinu ostatních léků je možno podávat, jen je-li to naprosto nezbytné [17]. Pro léčbu akutního záchvatu se v 1. trimestru toleruje jako lék první volby paracetamol (v dávce až 1 000 mg/záchvat) či acetaminofen nejlépe v čípcích [7]. V 1. a 2.trimestru lze použít aspirin, ibuprofen či naproxen [7,10,20]. Sumatriptan je již několik let používán jako jeden z léků první volby během těhotenství, nebyl prokázán jeho negativní vliv na plod. U ostatních triptanů (zolmitriptan, eletriptan i rizatriptan) proběhlo zatím málo studií o léčbě v těhotenství u malých počtů sledovaných osob, vliv na plod není tedy přesně zmapován, proto se v praxi v těhotenství zatím plošně nepodávají [7,21]. U nemocných s těžšími záchvaty v anamnéze, u nichž jsou léky první volby neúčinné, se doporučuje ve 2.–3. trimestru přejít na parciální agonisty opioidů [17]. Deriváty morfinu nemají registrován nepříznivý vliv na plod, ale neměly by být užívány koncem 3. trimestru. V refrakterních případech lze použít chlorpromazin, dexametazon či prednison [10]. V léčbě nauzey může být použit prochloperazin, jeho negativní vliv je nepravděpodobný. Metoklopramid se může podat ve 3. trimestru bez komplikací, v 1.–2. trimestru se nedoporučuje [7,10]. Profylaxe záchvatu se během 1. trimestru neprovádí, může se vzácně podávat ve 2.–3. trimetru. Nejvíce se doporučuje propranolol, ev. metoprolol pro malé vedlejší účinky [7,17]. Nejvýhodnějším léčebným přístupem je však u těhotných migreniček používání nelékových léčebných metod. Zahrnují relaxaci, spánek po záchvatu, masáže, používání masek s ledem či studených obkladů na místa s maximem bolesti, akupresuru, akunpunkturu, biofeedback. Jedním z faktorů, který má výrazně protektivní vliv na migrenózní záchvaty po porodu, je kojení, nejspíše zvýšením hladiny antinociceptivních hormonů vazopresinu a oxytocinu [22].

Migrenózní krize a status představují v těhotenství velmi vzácnou komplikaci migrény. Jejich léčba je extrémně problematická, protože většina léků používaná při akutních migrenózních záchvatech je v těhotenství kontraindikována [23].

Komorbidity, jako je přidružená deprese či epilepsie, vyžadují specializovaný přístup [17]. Předběžné studie ukazují příznivý efekt akupunktury u kombinace migrény a hyperemesis gravidarum [23]. Nutno myslet i na to, že v těhotenství se mohou rovněž častěji vyskytovat jiné bolesti hlavy oproti běžné populaci – bolesti hlavy vyvolané iktem, mozkovou žilní trombózou, eklampsií či subarachnoidálním krvácením. Proto je u nově vzniklých migrenózních záchvatů i v těhotenství nutné provést podrobné neurologické vyšetření nemocných [3,17] i pomocná vyšetření k vyloučení jiných organických příčin.

Studie vznikla za podpory výzkumného záměru MZO 00064165 a VZ 0021620816.

MUDr. Věra Peterová, CSc.

MR oddělení Radiodiagnostické kliniky 1. LF UK a VFN

Kateřinská 30

128 08 Praha 2

e-mail: vpete@seznam.cz

Přijato k recenzi: 12. 7. 2007

Přijato do tisku: 11. 12. 2007