Maligní průběh vzácného případu neurolymfomatózy caudy equiny

Vážená redakce,

buňky maligního lymfomu lze kromě typických lokalizací vzácně nalézt i v míšní tkáni, nebo ještě méně obvykle v oblasti cauda equina. Cauda equina se skládá z míšních kořenů L2–S5 spolu s coccygeálním nervem a nachází se v páteřním kanálu distálně od conus medularis v lumbální cisterně páteřního kanálu. Primární lymfom caudy equiny je velmi vzácnou nozologickou jednotkou patřící do skupiny diagnóz známých jako neurolymfomatózy. Neurolymfomatóza je charakterizována infiltrací maligních lymfomových buněk mezi hlavové nervy, nervové kořeny nebo pleteně a periferní nervy [1,2]. Neurolymfomatóza může být podle původního místa diagnózy dále rozdělena na primární a sekundární. Druhá z možností představuje progresi nebo recidivu jiného systémového lymfomu či leukemie. Primární neurolymfomatóza tvoří asi 20 % všech neurolymfomatóz a pouze 0,2 % všech non-Hodgkinových lymfomů [3]. V literatuře je zaznamenáno pouze něco přes 20 případů primárního lymfomu caudy equiny, aniž by existoval ucelený soubor dat. V naší kazuistice bychom chtěli představit obtížnou diagnostiku tohoto maligního onemocnění.

76letá pacientka byla přijata na spádové neurologické pracoviště pro asi měsíc trvající rozvoj slabosti levostranných končetin (na levé horní končetině lehká paréza s akcentací akrálně, na levé dolní končetině středně těžká paréza) a suspektní periferní lézi n. VII. na levé straně. Vzhledem k centrálnímu typu parézy byla po přijetí provedena MR mozku s kontrastní látkou, která odhalila pouze drobný v.s. neurinom vnitřního zvukovodu vlevo (obr. 1A, B).

V dalším kroku byla provedena lumbální punkce, která prokázala proteinocytologickou asociaci (protein 2 837 mg/l, laktát 7,95 mmol/l, lymfocytární pleiocytóza 15 284 segmentů, koeficient energetické bilance [KEB] –57,4). Nejprve byla zahájena léčba intravenózně podávaným ceftriaxonem, který byl z důvodu alergické reakce pacientky po týdnu nahrazen meropenem. Byla vyloučena infekce lymeskou boreliózou, treponemou pallidum, virem klíšťové meningoencefalitidy, herpetickými viry, enteroviry a aspergilem. Rovněž nebyly nalezeny onkoneurální protilátky ani protilátky asociované s autoimunitními encefalitidami. Jedinými zachycenými abnormálními nálezy byl hraničně významný průkaz antigangliosidových protilátek GM1 IgM a elevace chemokinu CXCL 13. Na základě těchto výsledků a klinického stavu pacientky, který nebyl zcela typický pro neuroinfekci, bylo doporučeno diagnostické vyšetření v souvislosti s hledáním hematoonkologického onemocnění. Byly provedeny doplňující CT trupu a UZ lymfatických uzlin, spolu s další laboratorní diagnostikou a sternální punkcí. Na CT trupu bylo vyjádřeno podezření na cholangiokarcinom v levém jaterním laloku, avšak následná punkční biopsie prokázala pouze benigní biliární adenom. Vzhledem k suspektní hematoonkologické patologii bylo zamýšleno doplnit vyšetření likvoru o průtokovou cytometrii, avšak opakovaný pokus o lumbální punkci (i přes cílenou navigovanou punkci pod CT) nebyl úspěšný kvůli nemožnosti získat mozkomíšní mok („suchý páteřní kanál“). Během hospitalizace došlo k regresi faciální parézy na levé straně, avšak nově se začala rozvíjet chabá paraparéza dolních končetin. Svalová síla byla snížena ve všech segmentech bez zhoršení citlivosti. Vzhledem k progresi nálezu byla provedena MR krční, hrudní a bederní páteře s kontrastní látkou, která odhalila difuzní intradurální postižení cauda equiny až k míšnímu konu a podezření na metastatické postižení obratle Th7 (obr. 1C–F).

Diferenciálně diagnosticky byly zvažovány možnosti jako lymfocytární leukemická meningitida, neurolymfomatóza, metastatická leptomeningitida nebo myeloidní sarkom. K doplnění diagnostiky bylo objednáno vyšetření PET/CT, které potvrdilo vysoce ¹⁸F FDG-avidní infiltrát v páteřním kanálu od Th12 po sakrum s vybíhajícími infiltráty kopírujícími průběh nervových struktur, spolu s osteolytickým ložiskem v obratli Th7 (obr. 2A). Intrakanalikulární obraz naznačoval možnost leptomeningitidy, avšak vzhledem k nálezu ložiska v Th7 bylo vyjádřeno podezření na tumorózní infiltrát caudy equiny. V průběhu vyšetřovacího procesu došlo během 7 dnů k rychlé progresi neurologického nálezu na dolních končetinách a k praktické paraplegii, přičemž perianogenitální citlivost a polohocit končetin zůstaly zachovány. Pacientka byla konzultována na mezioborovém neurochirurgickém indikačním semináři, kde byla indikována biopsie ložiska caudy equiny. Pacientka byla následně přeložena na Neurochirurgickou kliniku FN Hradec Králové, kde byl proveden operační zákrok. V celkové anestezii byla provedena laminektomie L3 s durotomií. Intraoperačně nebyla nalezena žádná solidní masa, intradurální prostor byl vyplněn edematózními nervovými kořeny caudy equiny, které byly „slepené“ ztluštělou arachnoideou (obr. 2B).

Bylo odebráno několik malých vzorků obalů kořenů pro histopatologické vyšetření. Pooperační průběh byl nekomplikovaný, nedošlo ke zhoršení, avšak ani zlepšení neurologických funkcí. Histologické vyšetření bylo značně limitováno malým vzorkem odebraného materiálu, ale přítomnost atypických leukocytů kolem kořenů vedla k vyjádření podezření na vzácný lymfom caudy equiny. Pacientka byla přeložena na kliniku onkologie a radioterapie, kde však bohužel ještě před zahájením léčby zemřela. Provedená anatomicko-patologická pitva potvrdila rozsáhlou infiltraci celého rozsahu cauda equina v délce 130 mm maligním non-Hodgkinovým lymfomem (difuzní velkobuněčný B-lymfom z germinálního centra [GC-like typ]; DLBCL GC), vč. infiltrace kostní dřeně obratle Th7 (obr. 2C–F).

Neurolymfomatóza caudy equiny je velmi vzácné onemocnění, které představuje jak diagnostickou, tak terapeutickou výzvu. V literatuře je dokumentováno něco přes 20 případů primárního lymfomu caudy equiny. Průměrný věk pacientů je kolem 55 let, přičemž nejmladší zaznamenaný pacient byl ve věku 11 let [3,4]. Klinicky se pacienti zpravidla prezentují počátečními paresteziemi, dysesteziemi, bolestivostí a různě vyjádřenou poruchou hybnosti dolních končetin. V dalším průběhu obvykle dochází k progresivní paraparéze až paraplegii dolních končetin [5]. Neinvazivní diagnostika spočívá především v zobrazovacích vyšetřeních. MR oblasti bederní páteře zobrazuje opacifikaci kořenových pochev, edematózní změny či nodulární nervová rozšíření. Výše uvedené změny jsou však přítomné i u jiných diagnostických jednotek, jako jsou chronická zánětlivá demyelinizující polyradikulitida, neurofibromatóza, maligní tumor z nervové pochvy periferního nervu či metastatické postižení caudy equiny epiteliálními tumory [6]. ¹⁸F FDG-PET/CT prokazuje zvýšené vychytávání radiofarmaka v průběhu postižených částí caudy equiny. Mezi invazivní vyšetření patří lumbální punkce, která může obsahovat lymfomové buňky detekovatelné cytologickým vyšetřením, nebo pozitivní biomarkery jako IL-2, IL-10 a CXCL13 [7]. Senzitivitu cytologického vyšetření pak může zvýšit průtoková cytometrie [8]. Velmi často jsou však změny v likvoru pouze nespecifické – bývá záchyt zvýšeného počtu leukocytů (82,4 % případů), elevace proteinů (88,2 % případů) či snížení hladiny glukózy (41,2 % případů) [3]. Nejčastěji je diagnóza potvrzena biopsií ložiska, která se provádí z laminektomie bederní páteře. Infiltrace nervových kořenů dává vzhled vyplněného durálního vaku oteklými nervovými kořeny. Biopsie nervového kořene je u pacientů se zachovalou motorickou funkcí dolních končetin doporučována za peroperační monitorace motorických evokovaných potenciálů a bulbokavernózního reflexu [9,10]. V léčbě primárního lymfomu caudy equiny bývá indikována chemoterapie, radioterapie nebo kombinovaná chemoradioterapie [9]. V systémové chemoterapii se využívá vysokodávkový methotrexát, rituximab, cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin a prednison (R-CHOP) [5]. Celková prognóza pacientů se odvíjí od stupně infiltrativního postižení, rychlosti diagnózy, věku a komorbidit.

Tento výstup vznikl v rámci programu Cooperatio, vědní oblasti SURG.

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.