Bowing třetí komory jako radiologický ukazatel obstrukčního hydrocefalu a úspěšnosti endoskopické ventrikulocisternostomie

Overview

Radiologický nález deformace třetí komory (zvané jako bowing) je považován za jednoduchý a efektivní ukazatel schopný předpovědět přítomnost obstrukčního hydrocefalu a úspěch endoskopické ventrikulocisternostomie. U pacientů s přítomností tohoto znaku a s klinicky vyjádřeným hydrocefalem je endoskopická ventrikulocisternostomie považována za léčebnou metodu první volby. Výjimkou jsou děti ve věku do 6 měsíců, u kterých, podle našich zkušeností, prediktivní hodnota tohoto ukazatele selhává. Cílem práce bylo shrnout vlastní zkušenosti a současně literární poznatky věnující se tomuto tématu.

Klíčová slova:

hydrocefalus – endoskopická ventrikulocisternostomie – třetí komora – prediktivní hodnota

Úvod

Hydrocefalus definujeme jako patologický stav, při kterém dochází k abnormálnímu hromadění mozkomíšního moku v intrakraniálním prostoru, nejčastěji v mozkových komorách. Vzniká-li na podkladě překážky ve fyziologických cestách proudění mozkomíšního moku, hovoříme o hydrocefalu obstrukčním. V těchto případech dochází k hromadění mozkomíšního moku nad překážkou, ke kompresi a následné destrukci viabilní mozkové tkáně. V současnosti je považována za metodu první volby v léčbě obstrukčního hydrocefalu endoskopická ventrikulocisternostomie třetí komory (endoscopic third ventriculocisternostomy; ETV). Úspěšnost této metody se pohybuje v širokém rozmezí (30–90 %) a je závislá na řadě faktorů, které lze rozdělit na předoperační, perioperační a pooperační [1]. Zásadní jsou především faktory předoperační, které ovlivňují správnou indikaci operačního řešení. Pro variabilitu úspěšnosti ETV jsou vyvíjeny snahy co nejvíce zpřesnit indikační kritéria tak, aby úspěšnost endoskopických operací byla co nejvyšší. Za vhodný ukazatel, který je schopen časně, ještě v předoperačním období, posoudit přítomnost obstrukčního hydrocefalu a šanci na úspěch ETV, je považován tzv. bowing třetí komory. Cílem práce je shrnout současné poznatky posuzující vliv bowingu třetí komory na úspěšnost ETV a seznámit s nimi širokou odbornou veřejnost.

Bowing třetí komory

Bowingem jsou myšleny radiologické známky deformace spodiny třetí mozkové komory viditelné na předoperační MR mozku (event. i CT). Tento ukazatel je nutné hodnotit v sagitální projekci vedené středem třetí komory. Můžeme říci, že za normálních okolností se tvar třetí komory nápadně podobá řeckému písmenu sigma (Σ), kdy horní část tvoří lamina terminalis, střed optické chiasma a dolní část přední třetina třetí komory. Kdežto při její dilataci na podkladě obstrukčního hydrocefalu se její tvar podobá spíše řeckému písmenu epsilon (e) (obr. 1). Za pozitivní ukazatel přítomnosti bowingu třetí komory na předoperační MR mozku považujeme situaci, kdy její spodina přesahuje referenční linii rozpínající se mezi horní částí tegmentum mesencephali a optickým chiasma, se současným vyklenutíá lamina terminalis přesahujícíá spojnici mezi chiasma a přední komisurou (obr. 2) [2]. Kehler et al jako první pozorovali spojitost vyklenutí spodiny třetí komory do interpedunkulární cisterny s úspěšností ETV v roce 2003 [3]. Dlouhý et al pak tyto radiologické známky deformace třetí komory přesně definovali a označilI je jako „bowing třetí komory“ [2]. Tento ukazatel má značit tlakový gradient mezi třetí komorou a prepontinní cisternou, tzv. mezi místem nad a pod obstrukcí. Vzniká tak, že se tenká membrána (spodina třetí komory) vyklenuje mezi dvěma kompartmenty s vysokým a nízkým tlakem z místa s vyšším tlakem do místa s tlakem nižším [3]. Bowing tak poukazuje na přítomnost obstrukce mezi komorovým systémem a cisternami, tedy na ideální situaci řešitelnou pomocí ETV.

Přehled literatury

Byl proveden přehled literatury s využitím databáze PubMed s použitím termínů „third ventricle floor bowing“, „third ventricular bowing“ a „third ventricle floor bulging“. Spolu s naší originální prací jsme nalezli osm prací posuzujících vliv bowingu spodiny třetí komory na úspěch ETV [2–9].

Prospěšnost tohoto faktoru časně určit pacienty, kteří budou profitovat z ETV, byla potvrzena několika autory se statistickou významností (tab. 1) [2–9]. Stejných závěrů jsme dosáhli v našem na toto téma největším publikovaném souboru [6]. V uvedených souborech se pohybuje úspěšnost ETV u pacientů s vyjádřeným bowingem třetí komory v rozmezí 70,5–100 %, kdežto u pacientů s absencí bowingu je úspěšnost 0–47,6 % [2,5–9]. Pacienti bez přítomnosti tohoto znaku mají významně vyšší riziko selhání ETV. Přesto nelze považovat ETV u těchto pacientů za kontraindikovanou. Je však nutné u nich počítat s vyšším rizikem selhání ETV, které lze pozorovat převážně v prvních týdnech po ETV, kdy je nutné tyto pacienty intenzivně sledovat [10,11]. U bowing negativních se rozhodujeme o provedení ETV s ohledem na přítomnost jiných známek obstrukce v komorovém systému (stenóza mokovodu, obstrukce výtokové části čtvrté komory, expanzivní proces působící obstrukci a další). Důvodem, proč u těchto pacientů s obstrukčním hydrocefalem, kteří profitují z ETV, není bowing vyjádřen, je pravděpodobně různorodá compliance mozkové tkáně, jak uvádí Rekate et al [12]. U pacientů se sníženou mozkovou compliance nedojde v důsledku tlakového gradientu mezi komorovým systémem a bazálními cisternami ke vzniku deformace spodiny třetí komory. Podobně jako např. u pacientů se „slit ventricle“ syndromem, u kterých i přes elevaci intrakraniálního tlaku nedochází k rozšíření komorového systému, a to právě v důsledku změněné compliance mozku [12].

Dlouhý et al se jako první zabývali otázkou, zda pouze přítomnost deformace spodiny třetí komory (bez deformace lamina terminalis) není dostačující k predikci úspěšnosti ETV [2]. Zjistili, že prosté hodnocení deformace spodiny třetí komory je dostačující a není potřeba kompletního vyjádření bowingu (spolu s deformací lamina terminalis) [2]. Tyto závěry potvrdili Wang et al a také zkušenosti našeho pracoviště [6,9]. Zabývali jsme se také vlivem velikost bowingu na úspěch ETV, jelikož Kehler et al poukazují ve svém skóre na tuto možnou spojitost [5]. Nenalezli jsme statisticky významný vztah mezi velikostí deformace spodiny a úspěšností ETV [6]. Börcek et al se věnovali měření řady anatomických parametrů třetí komory vč. velikosti deformace její spodiny [4]. Podle těchto autorů nemá velikost deformace spodiny třetí komory vliv na úspěch ETV [4]. Co se týká velikosti bowingu, lze podle dosavadních poznatků shrnout, že rozhodující je pouze přítomnost tohoto radiologického znaku, nikoli jeho velikost.

Za zásadní předoperační faktor ovlivňující úspěšnost ETV je považován věk pacientů. Nejnižší úspěšnosti ETV je dosahováno u dětí mladších 2 let, resp. u dětí mladších 6 měsíců [13–15]. Proto bylo zajímavé posouzení vlivu bowingu třetí komory na úspěšnost ETV s ohledem na věk pacientů. Přestože mnozí autoři doporučují užití bowingu u dětských pacientů [2,7,8], pouze naše práce přesně definuje vztah bowingu a úspěšnosti ETV u dětských pacientů [6]. Zjistili jsme, že u dětí mladších 6 měsíců (38 v našem souboru) nebyla prokázána spojitost mezi výskytem bowingu a úspěšností ETV [6]. U dětí mladších 6 měsíců selhává bowing jako faktor predikující úspěch ETV. Proto u této věkové skupiny nedoporučujeme používat tento radiologický ukazatel v indikační rozvaze ETV. Naopak u dětí starších 6 měsíců byla v našem souboru prokázána statisticky významná spojitost mezi výskytem bowingu a úspěšností ETV, tak jako u dospělých [6].

Je logické, že jestliže bowing považujeme za ukazatel obstrukčního hydrocefalu, mělo by dojít k vymizení tohoto znaku po úspěšné léčbě. Tuto hypotézu potvrzují naše zkušenosti. Na základě pozorování pooperačních nálezů na MR mozku jsme zjistili, že u pacientů s předoperačně přítomným bowingem došlo po úspěšné ETV u 96 % z nich k úpravě tvaru třetí komory (obr. 3) [6]. Také Foroughi et al pozorovali úpravu deformace spodiny třetí komory u 92 % pacientů s úspěšnou ETV [8]. Úprava tvaru třetí komory je statisticky významně asociována s úspěchem ETV [6].

V současnosti je všeobecně uznávaným indikačním nástrojem endoskopické ventrikulocisternostomie tzv. ETV success score (ETVSS). ETVSS je založeno na hodnocení vlivu klinických faktorů, jako jsou věk, etiologie hydrocefalu a přítomnost předchozí zkratové operace, na úspěšnost ETV [16]. Výpočet tohoto skóre předpovídá pravděpodobnou procentuální úspěšnost ETV [16]. Efektivita tohoto skóre byla prokázána na řadě studií [16–19]. Zajímavé by bylo srovnání bowingu s ETVSS v efektivitě předpovědět úspěch ETV, tedy ve srovnání klinických a radiologických znaků. Touto hypotézou se zabývali Wang et al, podle nichž má bowing vyšší schopnost předpovědět úspěšnost ETV ve srovnání s ETVSS [9]. Na souboru 129 bowing pozitivních pacientů pozorovali úspěšnost 81 %, což bylo statisticky signifikantně vyšší než ETVSS predikovaných 69 % [9]. Podle Wanga et al by u bowing pozitivních pacientů měla být ETV první metodou léčby, u bowing negativních by pak mělo být uplatněno ETVSS [9]. Obecně jsou za nejlepší kandidáty k ETV považováni pacienti s ETVSS ≥ 80 [16]. Kulkarni et al zjistili, že u méně ideálních kandidátů s ETVSS ≤ 70 je riziko selhání ETV v období po 3–6 měsících nižší ve srovnání s pacienty po shuntových operacích, kteří jsou zatíženi vysokým rizikem dlouhodobých komplikací [16]. Stejně jako přítomnost bowingu neznamená automaticky 100% úspěšnost ETV, lze i u pacientů s nejvyšším ETV (80–90) pozorovat selhání, jak uvádí Gianaris et al, kteří u těchto pacientů pozorovali selhání v 18,6 % [20]. V našem souboru jsme pozorovali selhání ETV u 9 % bowing pozitivních pacientů starších 6 měsíců [6]. Dlouhý et al pozorují selhání u 29,5 % bowing pozitivních pacientů, Vogel et al u 21 % a Foroughi et al u 3 % z nich [2,7,8]. I přes určitou míru nejistoty a rizika selhání jsou bowing a ETVSS považovány za zásadní nástroje v indikaci ETV.

Za nevýhodu bowingu považujeme, že při ně­kte­rých patologických procesech postihujících oblast třetí komory (nádory, vývojové vady) jej nelze hodnotit, a nelze jej tedy použít v indikační rozvaze ETV. V našem souboru nebylo z těchto důvodů možno posoudit přítomnost bowingu u 15 (9,5 %) ze 157 pacientů [6]. V těchto případech se rozhoduje na základě přítomnosti ostatních radiologických známek obstrukce a na možnostech samotného technického provedení ETV. Pacienti s vyjádřeným hydrocefalem, u kterých není ETV indikována nebo je technicky neproveditelná, jsou indikováni ke zkratové operaci.

Závěr

Bowing třetí komory je jednoduchý a velmi efektivní radiologický ukazatel schopný předpovědět úspěšnost ETV. U pacientů s přítomností tohoto znaku a klinicky vyjádřeným hydrocefalem by měla být ETV metodou první volby léčby. Tento ukazatel nedoporučujeme používat u dětí mladších 6 měsíců. U pacientů s absencí tohoto znaku a s podezřením na obstrukční hydrocefalus doporučujeme v indikační rozvaze použití ETVSS.

Grantová podpora

Podpořeno MZ ČR – RVO – FNOs/2017.

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.

MUDr. Tomáš Krejčí, Ph.D.

Neurochirurgická klinika LF OU a FN Ostrava

17. listopadu 1790/5

708 00 Ostrava

e-mail: tomas.krejci@fno.cz

Přijato k recenzi: 5. 11. 2020

Přijato do tisku: 4. 2. 2021