Test gest (TEGEST) k rychlému vyšetření epizodické paměti u mírné kognitivní poruchy

Cíl:
Na časné poruchy epizodické paměti může upozornit jednoduché a rychlé vyšetření. Cílem práce bylo vyvinout původní českou zkoušku, která by simulovala epizodickou paměť a byla proveditelná bez pomůcek kdykoli a kdekoli.

Metodika a osoby:
V novém testu gest (TEGEST) předváděly osoby šest gest symbolizujících všechny lidské smysly (zrak dvakrát) podle pokynů administrátora. Pak je měly znovu předvést ve stejném pořadí vzápětí a po distrakci 20 min. Testem TEGEST a Montrealským kognitivním testem (MoCA) bylo vyšetřeno 25 jedinců s mírnou kognitivní poruchou a 25 sociodemograficky spárovaných osob s normálními kognitivními funkcemi. Obě skupiny byly rozděleny podle výsledků neuropsychologických testů.

Výsledky:
Osoby s mírnou kognitivní poruchou (MoCA 23 ± 4 body) si vzpomněly na významně méně gest než normální starší osoby (MoCA 27 ± 3 body): 4 ± 1 vs. 5 ± 1 gest (p = 0,008). Nelišily se však v nízkém počtu pořadí gest (dva). Počet nebo pořadí gest nesouvisely s věkem, vzděláním nebo pohlavím. Počet vybavených gest koreloval se skórem MoCA (r = 0,7; p = 0,001). Optimální hraniční skór byl ≤ 4 správně vybavená gesta (senzitivita 84 %; specificita 48 %; plocha pod křivkou receiver operating characteristic 0,70).

Závěr:
Nový test šesti gest (TEGEST) je jedno- až dvouminutová a snadno proveditelná zkouška, která může upozornit na mírnou kognitivní poruchu podle ≤ 4 vybavených gest.

Klíčová slova:
paměť – mírná kognitivní porucha – Alzheimerova nemoc – demence – neuropsychologické testy – screening – test – gesta – TEGEST

Úvod

Poruchy epizodické paměti bývají prvním a nejvýznamnějším příznakem typické Alzheimerovy nemoci. Mohou se také vyskytovat i u dalších kognitivních poruch a demencí [1–14]. Přestože osoba prožije určitou událost, za chvíli přesně neví, co se vlastně stalo. Kvalita tohoto typu paměti se posuzuje nepřímo podle testů nebo pomocných klinických metod, zejména strukturovaného rozhovoru [8]. V testech se vyšetřovaná osoba nejdříve učí a pak vybavuje seznam slov, obrazců nebo obrázků. Příkladem je učení a vybavení slov v testu Mini-Mental State Examination, Montrealském nebo Addenbrookském kognitivním testu, v Reyově paměťovém testu učení 15 slov, vybavení složitého obrazce Reyovy-Osterriethovy komplexní figury nebo písemné pojmenování a vybavení 20 obrázků v testu POBAV [1,2,4–24].

Paměť členíme na deklarativní (explicitní) nedeklarativní (procedurální, implicitní). Deklarativní vzpomínky jsou vědomé, mohou být volním úsilím vybaveny a mohou být verbalizovány. Naopak u procedurální paměti není vybavování vědomé a není ho možné vyjádřit slovy. Mezi deklarativní paměť patří dva typy: 1. epizodická paměť na prožité události (epizody) z osobní minulosti a 2. sémantická paměť na faktografický materiál [1,8]. Epizodická paměť obsahuje jednotlivé události nebo osobní zkušenosti, které mají určitý prostorový a časový kontext těchto epizod. Další podrobnosti o epizodické paměti lze najít v přehledu [8].

Lékaři potřebují posoudit epizodickou paměť v klinické praxi rychle. Je problematické hodnotit individuální prožitky od různých jedinců. Jedním řešením je požádat vyšetřovanou osobu, aby nejdříve vykonala několik činností, které pak znovu předvede zpaměti. Tím bude kromě testování paměti navíc v první fázi ověřeno porozumění pokynům (zaměření na senzorickou afázii) a vykonání (zaměření na apraxii). Ve druhé části opětovného předvádění činností se může vyšetřit právě epizodická paměť, protože jedinec opakuje to, co právě prožil před chvílí.

Cílem práce bylo vyvinout krátkou zkoušku epizodické paměti inovativním způsobem. Psychometrické vlastnosti nového testu byly zjišťovány ve dvou skupinách s minimálním rozdílem v kognitivních funkcích – u normálních starších osob a u osob s mírnou kognitivní poruchou (MKP). Ověřovali jsme hypotézu, zda mezi těmito dvěma skupinami bude doložitelný rozdíl ve výsledcích testu. Zároveň nás zajímalo, jaká bude rozlišovací schopnost nové zkoušky v porovnání s Montrealským kognitivním testem (MoCA), který byl vyvinut k detekci mírné kognitivní poruchy [18].

Metodika a osoby

Vývoj a administrace testu

Nový test se podle hlavního obsahu nazývá Test gest se zkratkou TEGEST vzniklou spojením obou slov názvu. Úkolem vyšetřované osoby bylo předvést šest pokynů, které se týkaly pohybu ruky hlavy, jakousi pantomimu. Tato gesta symbolizovala lidské smysly, což pomáhá administrátorovi si je zapamatovat a pak je testovat zpaměti. Naopak vyšetřovaná osoba neměla tušení o souvislosti s lidskými smysly, protože o tom nebyla informována. Ke každému smyslu bylo sestaveno více pokynů, z nichž byly nakonec vybrány nejvíce vyhovující. Na počátku bylo připraveno 55 návrhů gest i mimo symboliku lidských smyslů. Většina gest nakonec nebyla použita, např. něco zapáchá, smrkáte, podrbete se na hlavě, nechcete slyšet hluk, něco vás oslňuje. Jeden smysl (zrak) je zastoupen dvakrát, což činí zkoušku se šesti položkami náročnější. Aby se dobře pamatovalo neměnné pořadí, jsou gesta seřazena určitým způsobem. Začíná se gestem chuti, protože chuť zprostředkovává člověku jedny z nejlibějších pocitů. Pokračuje se postupně gesty dalších lidských smyslů podle představy, jako by byly uspořádány do kruhu od úst (chuť) přes tvář (hmat), ucho (sluch), oči (zrak) k nosu (čich). Nakonec se přidává jedno gesto týkající se znovu zraku. Demonstrace gest jsou na obr. 1. Bezprostředně po předvedení šestého gesta následuje výzva k opakování všech gest ve shodném pořadí. Instrukce, záznamová tabulka a hodnocení je v Příloze 1.

Po předvedení gest bylo zařazeno několik dalších krátkých testů, které plnily zároveň funkci distrakce po dobu průměrně 20 min. Na závěr si osoby měly vzpomenout naposledy na všech šest gest, která se učily na začátku testování, a ukázat je ve stejném pořadí. Pokud si pořadí nepamatovaly, byly požádány o předvedení gest bez ohledu na pořadí.

Skórování testu – počet gest

Hodnocení gest nečiní větší obtíže. Osoby si na gesto většinou vzpomenou správně nebo si nevzpomenou vůbec. Jako správně vybavené gesto se hodnotí, když ho buď 1) správně předvedou nebo 2) správně popíší. Nejčastěji ho však současně správně předvedou a popíší zkratkovými slovy (tvář, brýle aj.).

Ojediněle se setkáme se situacemi, v nichž je rozpor mezi popisem a provedením. Problematický může být sice přibližný, ale jiný slovní komentář („jím jídlo, polévku, něco jím, dívám se do dálky, k něčemu jsem přičichla“ aj.) nebo jiné provedení (místo dívání dalekohledem přiloží stříšku z ruky k čelu jako při vyhlížení do dálky). Přitom využíváme důležitý princip hodnocení, že k uznání správně vybaveného gesta stačí alespoň jedna jeho správná prezentace (buď gestem, nebo slovně).

Při špatném komentáři vybavovaného gesta mohou podle jeho předvádění nastat dvě situace. Když v první situaci vybavované gesto nepředvádí tak jako při úvodní výzvě na pokyn, do výsledku ho nezapočítáme (např. „něco jím“ místo „jím lžící“ bez správného předvedení gesta). Naopak když v druhé situaci vybavované gesto předvádí podobně jako při úvodní výzvě na pokyn, uznáme ho jako správně vybavené gesto (např. „dívám se do dálky“ místo „dívám se dalekohledem“ a rukou udělá dalekohled). Podobně to platí opačně. Při jinak prováděném gestu než v úvodu může být komentář buď chybný (skórujeme jako 0), nebo správný (započítáme ho jako správně vybavené gesto).

Tab. 1 shrnuje přehled, jak správně posuzovat vybavená gesta včetně sporných situací, které jsou velmi vzácné. Tento podrobný popis zahrnuje obecný rámec ke komplexnímu vyhodnocení TEGESTu. Vychází z několikaleté zkušenosti a experimentování i u pacientů s demencí. Problematická prezentace gest se týká pacientů s kognitivním deficitem, a to poměrně vzácně. U soběstačných jedinců v prezentované studii se takové záležitosti nemusely řešit vůbec, protože si na gesto vzpomněli správně nebo vůbec.

Jako jiné gesto byla vyhodnocena konfabulace, tj. gesto, které vůbec nebylo předváděno (např. „něco zvednu ze země“, „bylo tam něco se zvonkem?“). Při vybavení se výjimečně stalo, že osoba opakovala stejné gesto. Konfabulace a opakování gest byly sdruženy do jediného skóru pro jejich velmi vzácný výskyt.

Skórování testu – pořadí gest

Vytvoření jednoduchého systému pro hodnocení pořadí gest bylo složité. Nakonec se hodnotilo následujícím způsobem. Pokud osoba nevybavila žádné gesto, dostala 0 bodů. Vybavila-li jediné gesto, získala automaticky jeden bod. Pokud vybavila více gest, mohla získat 2–6 bodů. Rozhodovalo správné pořadí gest. Základem pro hodnocení byla dvě po sobě správně následující gesta (např. 3. + 4. gesto). Taková dvojice byla oceněna jedním bodem. Správné pořadí všech šesti gest bylo oceněno maximálními šesti body.

Hodnocení pořadí gest snadněji pochopíme na ukázkách. První příklad posloupnosti gest: 1-2-4-3-5, hodnocení: 1 správné pořadí dvojice gest (1.–2.) + 1 automatický bod za alespoň jedno gesto, tj. 2 body. Druhý příklad: 2-3-4-1-6, hodnocení: 2 dvojice ve správném pořadí (2–4) + 1 automatický bod za alespoň jedno gesto, tj. celkem 3 body. Celým skórovacím schématem bylo dosaženo využití plného rozsahu kvantity od 0 do 6 bodů za pořadí gest. Kromě počtu a pořadí gest byl analyzován přínos i jejich součtu.

Popis souborů

Testování podstoupili starší lidé, kteří se zapojili do výzkumu zdravého stárnutí paměti a dalších kognitivních funkcí. Jejich nábor probíhal různými způsoby (např. inzercí, e-maily do seniorských databází, v seniorských organizacích). Při vstupu museli splnit jednotná kritéria podle stejného dotazníku několika otázek, které byly použity v našich předchozích výzkumech [17,25]. Jednalo se o vyloučení osob především s anamnézou poškození mozku nebo psychiatrickou anamnézou.

Všechny osoby byly vyšetřeny testem TEGEST, tréninkovou verzí MoCA bez korekce bodů za nízké vzdělání [19] a baterií neuropsychologických testů: Reyův paměťový test učení 15 slov (RAVLT), Reyova-Osterriethova komplexní figura a zkouška rekognice (ROCFT), vybrané subtesty z Wechslerovy inteligenční škály pro dospělé WAIS (verbální – podobnosti, informace, opakování čísel; performační – doplňování obrázků; symboly – kódování, kostky) a Test cesty A a B [1,24]. Podle výsledků baterie byly vybrány dvě skupiny s normálními kognitivními funkcemi nebo s MKP tak, aby se nelišily v sociodemografických ukazatelích. Osoby s MKP měly oslabenou paměť nejméně v jednom paměťovém testu (méně než –1,5 směrodatné odchylky od normy) při zachovalé soběstačnosti odpovídající mezinárodním kritériím [26]. Osoby dále vyplnily Dotazník změněných schopností seniora AD8-CZ, Dotazník funkčního stavu FAQ-CZ a 15položkovou Škálu deprese pro geriatrické pacienty (Geriatric Depression Scale; GDS) [1].

Účastníci podepsali informovaný souhlas s výzkumem, který byl schválen etickými komisemi FN Královské Vinohrady a 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy.

Statistické analýzy byly provedeny v programech Statistica a MedCalc. K porovnání výsledků mezi oběma skupinami byl použit t-test pro kontinuální proměnné a chí-kvadrát test pro kategoriální proměnné. Korelace byly zjišťovány Pearsonovým korelačním koeficientem. Diagnostický přínos testu byl posouzen pomocí senzitivity, specificity a plochy pod křivkou receiver operating characteristic curve (ROC) [27]. Hladina významnosti byla stanovena na  p < 0,05.

Výsledky

Osoby s MKP se nelišily od normálních starších osob ve věku, vzdělání, pohlaví, dominanci ruky a ve skórech z dotazníku GDS. Naopak statisticky významný a očekávaný rozdíl byl pro skóry Dotazníku změněných schopností seniora AD8 a testu MoCA (tab. 2). Osoby s MKP měly významně horší výsledky než normální starší osoby ve většině neuropsychologických testů (RAVLT, ROCFT – první reprodukce po 3–5 min, oddálené vybavení po 25–30 min, dále pro všechny testy ve WAIS kromě kostek a opakování čísel). Nelišily se v těchto testech: ROCFT – kresba kopie, WAIS – kostky a opakování čísel a Testech cesty ve variantě A a B. Konkrétní výsledky neuropsychologických testů obsahuje tab. 3. Osoby s MKP měly mírné postižení podle MoCA (tab. 2). Test Mini-Mental State Examination je používanější a známější než MoCA, ale byl použit z klinických důvodů jen u poloviny vyšetřených osob. Proto byly do tabulky přidány odhadované skóry MMSE, které byly převedeny podle skórů MoCA a které by byly pravděpodobně naměřeny. Jak je vidět, ať už se použije jakýkoli ze tří převodů, výsledky změřené i odhadované jsou velmi podobné. Ukazují, že se obě skupiny nelišily v normálních skórech testu MMSE mezi 28–30 body (tab. 2).

Osoby s MKP si vzpomněly na významně méně gest než normální starší osoby jak při okamžitém vybavení, tak při oddáleném vybavení. Obě skupiny se nelišily v nízkém počtu pořadí gest. Rozdíl mezi oběma skupinami v součtu gest a pořadí byl na hranici statistické významnosti při okamžitém vybavení a významně odlišný při oddáleném vybavení (tab. 4).

Počet nebo pořadí gest nesouvisely s věkem, vzděláním nebo pohlavím a nekorelovaly se skóry psychologických testů ve skupině normálních starších osob. Jediný vztah byl mezi skórem MoCA a počtem gest při okamžitém vybavení (r = 0,7; p = 0,001) a při oddáleném vybavení (r = 0,6; p = 0,005). Regresní rovnice pro skór MoCA jako závislá proměnná a počet gest jako nezávislá proměnná měla podobu skór MoCA = 14 + 2,5 × počet gest (p < 0,0001).

U všech účastníků (normálních starších osob a osob s MKP) byla střední korelace mezi počtem vybavených gest okamžitě nebo oddáleně a počtem vybavených slov v testu RAVLT (ve 2., 4., 5. učení, vybavení po distrakčním učení sady slov B) mezi r = 0,4–0,5 a časem potřebným k dokončení úlohy Testu cesty B  (r = 0,5 pro okamžité i oddálené vybavení gest).

Test TEGEST do okamžitého vybavení gest trval 1–2 min. Oddálené vybavení gest následovalo průměrně po 20 min.

Výkony pro různé ukazatele TEGESTu a testu MoCA byly porovnány mezi oběma skupinami podle metodiky ROC v tab. 4. Plocha pod křivkou ROC při okamžitém vybavení gest je významně větší pro počet než pořadí gest (p = 0,04). Při oddáleném vybavení se neliší. Plochy pod křivkou ROC pro počet gest mezi okamžitým a oddáleným vybavením po 20 min se neliší. Pro okamžité vybavení byl optimální hraniční skór ≤ 4 správně vybavená gesta (senzitivita 84 %; specificita 48 %; plocha pod křivkou 0,70) (graf 1).

Při srovnání TEGESTu s testem MoCA se neliší plocha pod křivkou mezi počtem gest jak při okamžitém, tak oddáleném vybavení a celkovým skórem MoCA nebo počtem slov při oddáleném vybavení v testu MoCA (tab. 4).

Diskuze

Původní česká zkouška TEGEST je založena na inovativním postupu testování. Umožňuje rychlé a orientační zhodnocení především krátkodobé a epizodické paměti pro klinickou a výzkumnou praxi. Výhodné je jednoduché provedení. Není k němu potřeba podnětový materiál a vlastně ani záznamový arch. Důležitý je počet a nikoli pořadí gest. Stačí okamžité vybavení gest a není třeba čekat na oddálené vybavení. Test trvá velmi krátce 1–2 min, protože není nutná 20minutová distrakce. Z četných analýz vyplynulo, že má význam hodnotit počet gest v bezprostředním vybavení. Pořadí gest nebo oddálené vybavení gest nepřináší další zvláštní výhodu. Úvodní instrukce je velice stručná a jednoduchá. Testované osoby rychle pochopí, co se od nich očekává. Proto se dá administrovat v různých situacích (např. v ambulanci, při vizitě, konziliích, vleže na lůžku). Podle této studie není třeba při hodnocení testu TEGEST zohledňovat věk, vzdělání ani pohlaví. Dá se snadno provádět i u osob se slabým zrakem nebo získanou slepotou. Nejsou k němu potřeba brýle na čtení. Pokud je pacient zapomene doma, pak může být u některých klasických testů vyšetřování problematické. Většina osob předvádí gesta podobným způsobem. Drobné odlišnosti ponechávají prostor pro individuální projev. Toto přizpůsobení podle testovaného jedince není na závadu, protože důležité je stejně až opětovné předvádění gest zpaměti. V něm se osoby přidržují svého individuálního stylu předvádění. Někdy jsou zpočátku překvapeni požadavkem na herecký výkon. Uklidní se, když zjistí, že se jedná o jakousi jednoduchou hru s vyšetřujícím. Netuší, že vzápětí přijde náročné rozpomínání, jaká gesta před chvílí prováděl a ještě ve správném pořadí.

Pro vybavení gest je přirozeně dobrá paměť stěžejní. Proto bylo překvapením, že jejich počet neodpovídal výsledkům v klasických paměťových zkouškách, ať už verbálního nebo vizuálního charakteru, či jiných psychologických testech (RAVLT, ROCFT) ve skupině normálních starších osob. Tento fakt by mohl naznačovat, že TEGEST se odlišuje od jiných obvyklých testů paměti. Svým výjimečným postavením může doplňovat znalosti o verbální a vizuální paměti a rozšiřovat pohled na paměť o novou modalitu. Naproti tomu u všech účastníků byla korelace mezi TEGESTem a skóry v testu RAVLT nebo trváním Testu cesty ve variantě A nebo B. Příčinou této diskrepance je pravděpodobně malý rozptyl skórů ve skupině normálních starších osob bez podílu jedinců s MKP.

Test TEGEST měl významnou a vysokou korelaci se skórem MoCA, který je určen pro vyhledávání osob s MKP [7,8]. Navíc je potěšující, že diagnostická výtěžnost hodnocení podle PPK ROC se nelišila mezi oběma testy TEGEST a MoCA nebo mezi testem TEGEST a vybavením 5 slov v testu MoCA. Úzká souvislost mezi oběma testy je také doložena statisticky významnou regresí. Podle počtu gest lze odhadnout skór MoCA z regresní rovnice. Platí, že při žádném vybaveném gestu bude skór MoCA kolem 14 bodů. S každým dalším vybaveným gestem vzrůstá tento skór o 2,5 bodu v testu MoCA. Tedy při plných šesti vybavených gestech bude skór MoCA odpovídat téměř správně 14 + 6 × 2,5 = přibližně 29 bodům. Díky několika významným vztahům je možné používat TEGEST jako rychlou orientační zkoušku při nedostatku času s podobnou diagnostickou výtěžností jako MoCA v detekci MKP. Zásadním rozdílem je trvání zkoušek. Zatímco TEGEST lze zvládnout pohodlně za 1–2 minuty, na testování MoCA je potřeba větší soustředění a delší čas 14 ± 3 minuty v průměru [1]. Je to samozřejmě vykoupeno tím, že TEGEST se zaměřuje na percepci řeči, praxii a paměť, zatímco z testování MoCA získáme větší přehled o jiných funkcích. Záleží tedy na celkovém kontextu, jaký je účel vyšetření a časové možnosti.

Práce si stanovila náročný cíl tím, že porovnávala soběstačné jedince s vysokou úrovní kognitivních funkcí a malým rozdílem v paměťových schopnostech. O tom svědčí několik fakt doložených také v tab. 4: vysoké skóry a jejich malý rozdíl v testu MoCA mezi oběma skupinami osob (27 vs. 23 bodů), změřený či předpokládaný skór v testu MMSE (29 vs. 28 bodů), chybějící rozdíl pro Test cesty A i v náročnější verzi B mezi oběma skupinami. Do doby statistických analýz nebylo jisté, zda může TEGEST přispět k identifikaci paměťových změn prokázaných dlouhým neuropsychologickým vyšetřením. Ukázalo se, že takto jednoduše koncipovaná rychlá zkouška má dobrý diskriminační potenciál ve dvou skupinách s minimálním paměťovým rozdílem. Test dokonce rozlišuje lépe než poměrně náročný Test cesty ve variantě B, u kterého nebyl pozorován významný rozdíl mezi skupinami.

Určitým zklamáním bylo poznání, že pořadí gest není přínosem. Jedná se o tak náročný úkol, který nebyli schopni zvládnout dobře nejen jedinci s MKP, ale dokonce ani starší lidé s normálními kognitivními funkcemi. Všechny vyšetřené osoby bez ohledu na skupinovou příslušnost správně předváděly gesta ve správné posloupnosti v průměru pouze pro jednu dvojici gest za sebou (tab. 4). Test TEGEST měl využívat koncept, který spočíval v kombinování dvou dimenzí současně – jednak samotná gesta a jednak jejich přesné pořadí. Ze stejného důvodu se neosvědčil ani součet počtu a pořadí gest, neboť o něm rozhodoval prakticky jen počet gest bez vlivu pořadí, které bylo stejné u obou skupin. Z toho vyplývá, že při dalším vývoji testu bude možné zjednodušit instrukci samotného provádění pouze na počet gest bez ohledu na pořadí. Bude zajímavé, jaký dopad bude mít tato změna testování na počet vybavených gest. Každopádně lze očekávat urychlení zkoušky. Když si testované osoby vzpomněly na gesta, relativně dlouze určovaly jejich správné pořadí. Úspora času je tedy druhý argument, proč v dalším vývoji testu zrušit požadavek na zachování přesného pořadí  gest.

Není jasný nejvhodnější počet gest, která mají osoby předvádět podle pokynů. Zpočátku se používalo 10 gest rozdělených na dvě pětice. Podle výsledků se jevilo pouze prvních pět gest jako vhodných. S přihlédnutím na kapacitu krátkodobé paměti obvykle o sedmi položkách se konečný počet gest ustálil na kompromisních šesti. Čtyři až šest gest si správně vybavila většina normálních starších osob (86 %). Obtížnost zkoušky by se mohla dále zvýšit počtem gest.

Na závěr je možné shrnout, že nový a původní český test TEGEST je jedinečný svým inovativním provedením. Je krátký a zábavný pro vyšetřovanou osobu, která nemá tušení, že se jím mohou zjišťovat poruchy více kognitivních funkcí: senzorická afázie, apraxie a deficity epizodické paměti. Velkou výhodou je možnost provést testování kdekoli a kdykoli bez zvláštních pomůcek či záznamových archů. Test má potenciál přispět k vyhledávání jedinců s MKP rychlým způsobem. Pro tyto přednosti je vhodný pro rutinní klinickou a výzkumnou praxi. Na základě těchto povzbudivých výsledků se dá předpokládat, že test najde uplatnění ve snadné detekci Alzheimerovy nemoci. Rovněž by se mohl stát užitečnou pomůckou k orientačnímu hodnocení fatických funkcí a praxie u ložiskových onemocnění mozku, např. po úrazech mozku a iktech. Zajímavé poznatky o testu může přinést změna testovacího schématu (vynechání požadavku na přesné pořadí gest při vybavení, jiná gesta, jiný počet gest, vědomá snaha zapamatovat si gesta apod.). Zájemcům o nová experimentování usnadní, že test nemá autorská ani finanční omezení. Je možné ho tvořivě rozvíjet jakýmkoli způsobem pro jakýkoli účel.

Práce byla podpořena projekty PROGRES Q35, „Udržitelnost pro Národní ústav duševního zdraví“, č. LO1611, za finanční podpory MŠMT v rámci Národního programu udržitelnosti I (NPU I) a MZ ČR –  RVO „Národní ústav duševního zdraví –  NUDZ, IČ: 00023752“. Poděkování náleží kolektivu pracovníků z AD Centra FN Královské Vinohrady za pomoc při sběru dat.

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 26. 5. 2017

Přijato do tisku: 9. 11. 2017

doc. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D.

Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady

Šrobárova 1150/50

100 00 Praha

e-mail: ales.bartos@nudz.cz