Syndrom útlaku ulnárního nervu v oblasti lokte – přehled operačních technik a srovnání jejich výsledků

Práce v přehledu charakterizuje jednotlivé typy operačních výkonů prováděných pro syndrom útlaku nervus ulnaris v oblasti lokte (SUS), zmiňuje se o historických poznámkách a uvádí výhody a nevýhody jednotlivých metod. Dále zahrnuje výsledky léčby SUS v publikované literatuře, zejména se zaměřuje na práce srovnávající jednotlivé modality chirurgické léčby. Přestože v literatuře není jednoznačný konsenzus stran nejefektivnějšího způsobu operačního řešení SUS, dochází k postupné preferenci prosté dekomprese loketního nervu s jeho ponecháním in situ, bez transpozice. Jedná se o metodu minimálně atakující okolní struktury, zejména cévní zásobení nervu. Další výhodou je její relativní jednoduchost, a tudíž krátký operační čas. Navíc umožňuje tento postup okamžitou rehabilitaci, rychlou rekonvalescenci, a vyžaduje tak poměrně krátkou dobu pracovní neschopnosti. Práce si všímá rovněž rozvoje endoskopických a endoskopicky asistovaných technik v terapii SUS (podobně jako jiných úžinových syndromů), které přispívají k další miniinvazivitě výkonu a snižují zátěž pacienta. U pacientů, u nichž je nutno z některého důvodu (zejména pro subluxaci či luxaci nervu při flexi lokte, z důvodu deformity lokte anebo pro lokální anatomické poměry) provést přední transpozici, preferují autoři metodu přední subkutánní transpozice či přední submuskulární transpozice (s Z plastikou nebo bez ní). U recidiv či perzistujících SUS používá většina autorů přední submuskulární transpozici.

Klíčová slova:
ulnární nerv – syndrom ulnárního sulku – syndrom kubitálního tunelu – chirurgická léčba

Úvod

Incidence syndromu útlaku ulnárního nervu v oblasti lokte (SUS) je udávána okolo 25 případů na 100 tisíc obyvatel za rok [1], a představuje tak po syndromu karpálního tunelu druhý nejčastěji se vyskytující úžinový syndrom periferního nervu. Jedná se o chronickou kompresivní mononeuropatii ulnárního nervu vznikající útlakem tohoto nervu při průchodu anatomicky definovanými úžinami v oblasti lokte.

Po selhání konzervativní léčby či u ­pacientů s pokročilými stadii postižení nervus ulnaris bývá indikována operační léčba. Existuje několik způsobů chirurgického řešení SUS sahajících od prosté dekomprese nervu v oblasti lokte s jeho ponecháním in situ přes provedení mediální epikondylektomie humeru až k některé z metod transpozice nervu před ­mediální epikondyl s jeho umístěním subkutánně, intra- či submuskulárně. Přestože SUS představuje poměrně časté postižení, neexistuje dodnes jednoznačné doporučení nejefektivnějšího způsobu jeho operační léčby.

V naší práci jsme se snažili charakterizovat jednotlivé techniky operační léčby SUS, zdůraznit jejich výhody a nevýhody a reprodukovat jejich výsledky publikované v literatuře. Zejména jsme se soustředili na práce srovnávající jednotlivé modality chirurgické léčby SUS ve snaze vyhodnotit autory nejpreferovanější a nejužívanější metodu. Při vyhledávání a revizi literatury jsme využívali databázi Medline, pozornost jsme soustředili především na práce publikované v nedávné době v impaktovaných časopisech. Prostudovali jsme a stručně shrnuli 50 impaktovaných textů, z nichž bylo 15 srovnávajících jednotlivé metody chirurgické léčby ­[28–39,41–43], šest prospektivních randomizovaných [35,37–39,42,43]. Doposud nebyla publikována žádná prospektivní multicentrická randomizovaná studie. Zajímavé jsou výsledky pěti metaanalýz literatury vyhodnocujících výsledky operační léčby SUS za delší časový interval [7,8,25,44,45].

Operační terapie SUS

V terapii SUS se uplatňují jednak konzervativní postupy, které jsou rezervovány zejména pro lehčí formy útlaku nervu s krátkodobým trváním. Patří mezi ně režimová opatření (vyhýbání se činnostem vyvolávajícím potíže, klid, podkládání lokte), protektivní návleky na loket, dlahy, ortézy, nesteroidní protizánětlivé léky, lokální injekce kortikosteroidů a fyzioterapie [2,3,5]. U pokročilejších forem útlaku nervu či při neefektivní konzervativní léčbě přichází v úvahu operační řešení. Skeptický závěr zveřejnil Dellon v roce 1989 [25]. Uvedl v něm, že bez ohledu na druh chirurgické léčby bolest a parestezie zůstávají nezměněné či recidivují po dočasném zlepšení u 58 % pacientů. Tentýž autor popsal v roce 1993 v osmileté prospektivní studii neoperační léčby SUS [2], že 42 % pacientů s intermitentními pare­steziemi se stalo asymptomatickými. Mowlavi et al [8] ve své metaanalýze studií zabývajících se léčbou SUS (která však zahrnovala jen 54 konzervativně léčených pacientů!) uzavřeli, že u „minimum-staged“ postižených došlo ke kompletní úlevě po konzervativní léčbě v 65 %.

Autorem prvního popisu operace komprese ulnárního nervu v lokti byl Henry Earle v roce 1816. Provedl přetětí nervu proximálně od lokte u čtrnáctileté dívky pro konzervativně neztišitelné bolesti [4]. V roce 1878 publikoval Photinos Panas soubor čtyř pacientů s lézí loketního nervu. U jednoho z nich provedl operaci, při které proťal kalcifikovaný vaz nad nervem, ale pacient zemřel na následnou sepsi. U ostatních třech pacientů došlo k útlaku nervus ulnaris následkem prodělané fraktury lokte; u nich postupoval konzervativně s dobrým výsledkem [4]. Dále byla popsána řada metod chirurgické léčby SUS, jako např. techniky elongace nervu, techniky s vytvořením „neosulku“ v kosti u luxujícího nervu při flexi v lokti či technika suprakondylární cuneiformní osteotomie humeru [4]. V současné době máme v léčbě SUS k dispozici několik chirurgických modalit. Je to metoda prosté dekomprese nervu v oblasti lokte s jeho ponecháním in situ, dále metoda mediální epikondylektomie, používaná zejména ortopedy. Další možností operační léčby SUS je provedení přední transpozice loketního nervu s jeho umístěním subkutánně, intra- či submuskulárně. V poslední době se objevují články o možnosti endoskopické deliberace anebo dokonce transpozice loketního nervu z oblasti ulnárního sulku [46–50].

Operace SUS jsou různými autory prováděny ambulantně či za několikadenní hospitalizace. Vlastní výkon je možno provést v lokální, regionální svodné (za užití nejrůznějších druhů blokád brachiálního plexu – supraklavikulární, infraklavikulární, axilární či midhumerální blok) anebo celkové anestezii. Někteří autoři používají při operaci turniket pro bezkrevné operační pole, variabilně se podává antibiotické peroperační krytí. Při operaci je vždy nutné nerv uvolnit vyjma vlastního ulnárního sulku i rozsáhle proximálně směrem do paže (kde může být nerv tištěn ­Struthersovou arkádou či mediálním intermuskulárním septem) a distálně směrem do předloktí (zde může být útlak nervu způsoben zesílenou aponeurózou předloketních svalů nebo vazivovými můstky mezi hlavami musculus flexor carpi ulnaris). Různí se časnost zahájení rehabilitace (souvisí s typem provedené operace) a rychlost návratu do zaměstnání.

Níže uvádíme jednotlivé metody operačního řešení SUS.

Dekomprese nervu in situ

Prostá dekomprese ulnárního nervu v oblasti lokte byla od jejího prvního popisu Panasem roku 1878 prováděna zřídka, protože její efekt nebýval uspokojivý. Příčinou byl častý výskyt deformit a artrotických změn lokte po předchozím traumatu u pacientů se SUS. Renezanci metody přinesl v roce 1957 Geoffrey Vaughan ­Osborne, který popsal, že protětím liga­menta (jež dnes nese jeho jméno) zajistíme dostatečnou úlevu od potíží SUS. Dobré výsledky této metody a její detailní popis publikoval o dva roky později. K podobným výsledkům v té době dospěli i Feindel a Stratford [4].

Dnes se tato metoda stále více rozšiřuje a stává se nejčastěji prováděným operačním výkonem pro SUS [6–8]. Mezi její hlavní výhody patří miniinvazivita, dochází při ní k minimálnímu mechanickému kontaktu s nervem, šetří se jeho cévní zásobení a zůstává intaktní flexor-pronátorový svalový komplex. Jedná se o metodu relativně jednoduchou a rychlou, což má odezvu i v nižším výskytu pooperačních komplikací [5,6,39,43]. S rehabilitací je možno započít bezprostředně po operaci, čímž se zkracuje doba rekonvalescence a urychluje návrat do zaměstnání [37,39,40]. Mezi její nevýhody patří možnost trvání trakce nervu při flexi v lokti a jeho frikce přes mediální epikondyl, pokud má nerv tendenci subluxovat [37].

Autoři [6,10–13] uvádějí excelentní a dobré výsledky in situ dekompresí u pacientů se SUS v 80–92 %, bez zlepšení zůstává 5–15 % a zhoršení udává 0–7,5 % pacientů.

Huang et al [6] při revizi literatury shledali, že horších výsledků dosahují starší nemocní, postižení s dlouhodobým trváním příznaků a s oslabením ruky. I mnoho dalších autorů dokládá, že délka trvání obtíží a tíže symptomů jsou nejdůležitějším prediktorem pooperačního výsledku [5,14,25,30]. Epineurotomie, epineurektomie či interfascikulární neurolýza nepřináší benefit oproti prosté dekompresi nervu u primooperací pro SUS [11], což potvrzují mnohé studie i u syndromu karpálního tunelu [51].

Assmus [14] ve své práci prezentuje rozsáhlou zkušenost s provedením 523 prostých dekompresí ulnárního nervu u ­pacientů se SUS. Uvádí, že prostá dekomprese je stejně efektivní a téměř vždy vhodná alternativa k extenzivnějším a s více komplikacemi spojeným předním transpozicím. To platí nejen pro ­idiopatické SUS, ale také pro ty, u nichž je zjevná příčina tohoto syndromu (luxace nervu, přítomnost m. ­epitrochleoanconeus, ganglia, lipomu, burzitidy a dalších). Přední transpozici nervu rezervuje pouze pro velmi vzácné případy extrémně těžkého valgózního lokte.

K dosti podobným závěrům došli ve své prospektivní randomizované studii srovnávající in situ dekompresi a přední subkutánní transpozici Bartels et al [39]. Mezi metodami neshledali statisticky významný rozdíl. Výsledek operace nebyl dokonce závislý na přítomnosti subluxace či luxace nervu u obou skupin. U skupiny po prosté dekompresi bylo signifikantně méně komplikací (9,6 vs 31,1 % po přední subkutánní transpozici), zejména hyperestezií jizvy a povrchových infekcí, což má vztah k rozsáhlejší disekci tkání s rizikem poranění nervus cutaneus antebrachii medialis u přední subkutánní transpozice.

Podle většiny nedávno publikovaných prací je dekomprese nervus ulnaris in situ efektivní, spolehlivá a adekvátní metoda léčby SUS [6,10,37,38,39,42,43]. Mnozí autoři ji staví jako metodu první volby v léčbě SUS [12,34,38,39,43], dle některých může být prováděna v lokální anestezii a ambulantně [12,14,37].

Mediální epikondylektomie

Tuto metodu popsal roku ­1950 Tho­mas King a dalším autorem spojova­ným s vývojem tohoto postupu je ­Francis P. ­Morgan. Oba autoři publikovali své výsledky ve společné práci v roce 1959. Mezi hlavní výhody mediální epikondylektomie uvádějí možnost hladkého a přirozeného posunu ulnárního nervu anteriorně při flexi v lokti. Rovněž se lze vyhnout hlavním terčům kritiky přední transpozice – ­strangulaci ulnárního nervu a jeho napínání při extenzi lokte. Odpadá také problém odstupujících nervových větví, který limituje transpozici [4].

Naopak mezi nevýhody této metody patří časté bolesti a citlivost lokte, ztráta protektivní funkce epikondylu pro loketní nerv, riziko instability loketního kloubu (důležité je neporušit při operaci mediální kolaterální ligamentum), potenciální slabost flexor-pronátorové svalové masy při větším rozsahu epikondylektomie, riziko heterotopní osifikace a nebezpečí vzniku kontraktury lokte [5,37].

Tato metoda je dominantou ortopedů, na neurochirurgických pracovištích se provádí zřídka.

Přední subkutánní transpozice

Autorem prvního popisu této metody je Benjamin Farquhar Curtis (1898). Její výhodou je řešení SUS přední transpozicí nervu bez atakování ­flexor-pronátorové svalové masy, a tudíž malá invazivita. Mezi hlavní nevýhody patří vystavení nervu poten­ciálním traumatům (zvýšení vulnerability nervu) a jeho častá hypersenzitivita [37]. Tato rizika jsou vystupňována u štíhlých pacientů s tenkým podkožím, u nich je indikace tohoto operačního postupu diskutabilní. Eaton et al v roce 1980 publikovali modifikaci této metody s užitím fasciodermálního poutka k upevnění nervu ve správné pozici [53].

Výsledky přední subkutánní transpozice vyhodnotili Black et al [15] u 47 ­pacientů s 51 operovanými nervy s minimálním odstupem od operace dva roky (rozptyl 2–14 let). Celkově výborného výsledku bylo dosaženo u 73 % pacientů, dobrého u 18 %, uspokojivého u 4 % a špatného u 6 %. Lascar et al [54] v roce 2000 retrospektivně vyhodnotili 53 pacientů po přední subkutánní transpozici s průměrným follow-up 32 měsíců, všichni byli po operaci zlepšeni. Podobného závěru se dopracovali u 50 pacientů Hashiguchi et al [55] v roce 2003, všichni byli zlepšeni (průměrný follow-up 42 měsíců).

Mnohé práce [15,16] dokazují, že pacienti, kteří začali s rehabilitací (mobilizací) končetiny okamžitě po přední subkutánní transpozici, se navracejí do práce až 3krát dříve než pacienti, kteří začali s rehabilitací s odstupem několika týdnů. Časná rehabilitace je nejúčinnější prevencí svalových kontraktur a obecně špatných pooperačních výsledků. Plného rozsahu pohybů v loketním kloubu by mělo být dosaženo za 3–4 týdny po operaci [5].

Přední intramuskulární transpozice

První popis této metody pochází od ­Rudolfa Klausera z roku 1917 [4]. Vyvinul tento postup během první světové války za účelem eliminace sutury pod tahem při reparacích poraněných ulnárních nervů v oblasti lokte. Tato metoda je v současné době ze všech transpozičních operací nejméně často prováděna. Mezi její hlavní nevýhody patří riziko jizvení kolem nervu a z toho rezultující recidivy potíží [5,37].

Leone et al [17] publikovali výsledky přední intramuskulární transpozice u pacientů s těžkým SUS. Jejich práce obsahovala 39 transpozic provedených u 34 pacientů. V časném pooperačním odstupu (průměrný follow-up 3,3 měsíce) bylo klinicky zlepšeno 77 % pacientů, s delším časovým odstupem (průměrný follow-up 30,9 měsíců) u stejné skupiny pacientů bylo zlepšeno 62 % pacientů.

Další práce [18,19] shodně udávají zlepšení u 87 % pacientů po přední intramuskulární transpozici (průměrný follow-up 15 a 28 měsíců).

V české literatuře se hodnocením efektu operací SUS metodou přední intramuskulární transpozice zabývali Bartoš a Sameš [20]. Retrospektivně vyhodnotili soubor 86 pacientů (93 nervů) odoperovaných v letech 1990–1999 (odstup od operace 1 rok až 10 let) s celkovým zlepšením u 70 %, nezměněným stavem u 17 % a zhoršením u 13 % pacientů.

Přední submuskulární transpozice

Do klinické praxe ji zavedl James ­Rögnvald Learmonth v roce 1942. Jedná se o postup, který je oproti dekompresi nervu in situ či přední subkutánní transpozici náročnější jak z hlediska časového, tak technického. Je často užívána u ­pacientů s recidivou SUS po předchozí operaci [21,24] či u štíhlých, kde by subkutánní transpozice vystavovala nerv potenciálním traumatům [5]. Mnoho autorů však tuto metodu s dobrými výsledky využívá i u ­primooperací pro SUS [7,23–25]. V roce 1988 ­Dellon popsal modifikaci techniky s použitím Z plastiky společného začátku flexoro-pronátorové svalové skupiny, což má snížit riziko recidivy útlaku nervu pod těmito svaly. Výhodou přední submuskulární transpozice je kvalitní ochrana nervu měkkými tkáněmi před traumatickými ­inzulty. Mezi nevýhody však patří nutnost extenzivní ­disekce tkání, časová a technická náročnost výkonu a nutnost pooperační imobilizace lokte na několik týdnů, což zvyšuje riziko vzniku flekčních kontraktur [5,7] a prodlužuje rekonvalescenci.

Úspěšnost přední submuskulární transpozice je různými autory udávána v intervalu 70–93 % [5,23,24]. Gervasio et al [26] publikovali ve své práci 15 případů provedené submuskulární transpozice se Z plastikou u pacientů s velmi těžkým stadiem SUS. Uvádějí u 40 % pacientů výborný výsledek, u 47 % dobrý a u 13 % uspokojivý. Nezaznamenali komplikace a recidivy (průměrný odstup od operace 27 měsíců).

Bartels et al [21] ve své práci prezentovali výsledky 41 odoperovaných ­pacientů s perzistující či recidivující klinikou po předchozí operaci SUS (20 bylo po prosté dekompresi, 17 po přední subkutánní transpozici a čtyři po mediální epikondylektomii). Všichni pacienti podstoupili při reoperaci exoneurolýzu nervu a přední submuskulární transpozici. Dle dotazníkové studie s odstupem od operace 2,5–50 měsíců bylo 42 % pacientů zlepšených, 39,5 % nezměněných a 18,5 % zhoršených (celkově špatný výsledek u 58 % pacientů). Tyto výsledky neodpovídají výsledkům zaznamenaným při objektivním klinickém vyšetření, kde byl zhoršen jen jeden pacient (2,5 %). Uzavřeli, že lepší výsledky revizních operací dosahují pacienti s recidivou oproti ­pacientům s perzistujícími potížemi, u nichž vůbec nenastala úleva po první operaci, a dále, že lepší výsledky mají pacienti revidovaní s delším časovým odstupem od primo­operace. Dle jiných prací jsou výsledky reoperací excelentní v 0–37,5 % případů, většinou však v méně než 5 % [21].

Autory další práce zabývající se reoperacemi SUS jsou Fillipi et al [22]. Vyhodnotili 22 pacientů, 10 z nich podstoupilo předchozí přední transpozici nervu, pět prostou dekompresi a sedm již kombinaci dvou rozdílných metod. Během reoperací byly použity různé chirurgické techniky, jako externí neurolýza nervu, přední subkutánní transpozice a zpětný transfer nervu do ulnárního sulku. Průměrný ­follow-up byl sedm měsíců (2–20 měsíců). Všech sedm pacientů s provedeným zpětným transferem nervu do ulnárního sulku zaznamenalo plnou úlevu od bolestí, ­zatímco z 15 pacientů po externí neurolýze či přední subkutánní transpozici bylo bez bolestí nebo zlepšeno jen 11.

Publikována byla i metoda tzv. přední transmuskulární transpozice [5], která je přechodem mezi intramuskulární a submuskulární přední transpozicí. Užívá se při ní „transmuskulární“ přístup s umístěním nervu do flexor-pronátorové masy pod fascii po Z plastice. V práci Lowea et al [5] je vyhodnoceno 86 pacientů po této operaci s výsledkem 77 % pacientů zlepšených (průměrný follow-up 38 měsíců). Zajímavostí je, že tito autoři peroperačně zavádějí do rány na 2–3 dny infuzní pumpu s Marcainem na management pooperační bolesti. Transmuskulární transpozici autoři doporučují i u recidiv SUS po předchozí operaci.

Endoskopické techniky v terapii SUS

Užití endoskopu v operační léčbě SUS poprvé popsali Tsu-Min Tsai et al [46] v roce 1995. Cílem tohoto postupu je minimalizace chirurgického přístupu (zmenšení jizvy z cca 10 cm u klasické operační techniky na 2–3 cm), a tudíž redukce pooperačních potíží s jizvou a docílení rychlejší rekonvalescence pacientů. Mezi nevýhody endoskopické deliberace loketního nervu patří (podobně jako u endoskopicky řešeného syndromu karpálního tunelu) nutnost vsunutí endoskopu do úžiny podél nervu, a tím dočasné zvýšení tlaku na nerv, jehož funkce je již altero­vána primárním útlakem. Další nevýhodou je omezená vizualizace nervu, při dekompresi nervu operatér endoskopem sleduje protínané vazivové struktury, nerv v tu chvíli nemá pod optickou kontrolou.

Od té doby bylo publikováno několik dalších prací [47,49,50] zabývajících se endoskopickým řešením SUS. Za zmínku stojí technika popsaná v roce 2006 ­Krishnanem et al [48]. Dalo by se spíše mluvit o endoskopicky asistované metodě léčby SUS. Spočívá v identifikaci nervu z krátké incize za mediálním epikondylem. Následně se vytvoří podkožní „kapsy“ v průběhu nervu, do kterých se zavede retraktor s endoskopem. Tímto způsobem získáme pohled shora na ­fascie a ligamenta tísnící loketní nerv a můžeme provádět jejich přehledné protětí a uvolnění nervu za šetření jeho cévního zásobení. Touto technikou lze rovněž provést přední subkutánní transpozici nervu. Mezi hlavní výhody této metody patří především po celou dobu výkonu přímá vizualizace nervu včetně všech odstupujících větví a jeho cévního zásobení, dále šetření nervu (nic se nezasouvá do kanálu, kudy nerv prochází, nezvyšuje se tak jeho útlak), metoda je přehlednější (pohled z „ptačí perspektivy“) a k tomuto postupu není třeba asistent (stačí dvě ruce operatéra, protože endoskop je integrován s retrak­torem). Tuto techniku používáme na našem pracovišti od roku 2007. Doposud jsme takto odoperovali přes 30 pacientů a výsledky se chystáme v nejbližší době publikovat.

Metaanalýzy výsledků jednotlivých operačních technik a komparativní studie

Porovnávání výsledků jednotlivých studií je často obtížné pro absenci standardizovaných klasifikačních systémů, ať už pro tíži SUS předoperačně, tak pro pooperační stav. Přesto bylo publikováno několik meta­analýz shrnujících výsledky operační léčby SUS. Dále je k dispozici řada prací porovnávajících efektivitu a výsledky jednotlivých operačních postupů. V poslední době se objevují i prospektivní randomizované studie. Design a výsledky jednotlivých komparativních studií jsou uvedeny v tab. 1.

Dellon v roce 1989 [25] zrevidoval výsledky jednotlivých modalit léčby SUS od různých autorů včetně léčby konzervativní. Zahrnul do své práce 50 publikací za 90leté období (1898–1988) hodnotících více než 2 000 pacientů léčených pro SUS. Uzavřel, že u pacientů s lehkým postižením ulnárního nervu může být dosaženo konzervativním postupem úlevy u 50 % z nich a jakoukoliv operační technikou u téměř 100 %. Submuskulární technika transpozice (operace, kterou nejčastěji používal) přináší nejlepší výsledky u ­pacientů se středním stupněm útlaku nervu. U pacientů s těžkým stupněm komprese nervu je nejméně efektivní metoda přední intramuskulární transpozice, vyskytuje se u ní nejvíce recidiv. U takto těžce postižených pacientů doporučil submuskulární transpozici s vnitřní neurolýzou.

Metaanalýzu 30 studií s 903 pacienty za 50leté období (1945–1995) publikovali Mowlavi et al [8]. Konzervativně bylo léčeno 54 pacientů, prostou dekompresí 294, mediální epikondylektomii podstoupilo 166, přední subkutánní transpozici 175 a přední submuskulární transpozici 214 pacientů. Předoperačně byli pacienti rozděleni do tří skupin dle míry postižení ulnárního nervu (klasifikace dle Dellona). U skupiny I (minimálně postižení) vykazovaly všechny modality léčby stejnou míru spokojenosti pacientů, úplná úleva od potíží byla nejčastěji pozorována po mediální epikondylektomii (92 % pacientů), nejméně často po přední subkutánní transpozici (9 % pacientů). Nejčastější recidivy byly u pacientů léčených konzervativně. Ve skupině II (středně těžce postižení) byla nejefektivnější přední submuskulární transpozice (úplná úleva u 80 %, spokojenost u 96 %, recidivy u 4 % ­pacientů), nejméně efektivní vyšla neoperační léčba (úplná úleva u 0 %, spokojenost u 13 % a recidivy u 87 % pacientů). Konečně u skupiny III (těžce postižení) vykazovaly všechny druhy léčby stejně špatné výsledky z hlediska úplné úlevy. Nejnižší míru spokojenosti měli pacienti po mediální epikondylektomii (62 %), nejvyšší míra recidiv se vyskytovala po konzervativní léčbě (75 %) a mediální epikondylektomii (62 %).

Rozsáhlou analýzu literatury od roku 1970 do roku 1997 provedli Bartels et al [7]. Vstupní kritéria splnilo 60 studií, dvě z toho prospektivní, žádná randomizovaná. Mediální epikondylektomie se týkaly 14 prací, in situ dekomprese 20, přední subkutánní transpozice 19, přední intramuskulární transpozice osmi a přední submuskulární transpozice 10 prací. Celkem bylo do studie zařazeno 3 024 ­pacientů (457 po mediální epikondylektomii, 1 262 po dekompresi in situ, 505 po subkutánní transpozici, 302 po intramuskulární transpozici a 498 po submuskulární transpozici) se 3 153 SUS. Průměrný odstup od operace byl 32 měsíců. Bez ohledu na tíži klinického postižení před operací vykazovali nejlepší výsledky ­pacienti po in situ dekompresi, následované pacienty po přední intramuskulární transpozici a mediální epikondylektomii. Nejhorších výsledků dosahovali pacienti po přední subkutánní a submuskulární transpozici. Pokud autoři hodnotili výsledky podle stupně předoperačního postižení, nešlo u pacientů s postižením ulnárního nervu ­McGowan grade I (lehké postižení) spolehlivě zhodnotit nejlepší operační metodu kvůli malému počtu jedinců. U pacientů ­McGowan grade II (středně těžké postižení) nebyly mezi jednotlivými druhy operací statisticky významné rozdíly. U skupiny McGowan grade III (těžké postižení) shledali nejlepší výsledky po přední intramuskulární transpozici (ale s malým počet pacientů!), dále po in situ dekompresi, nejhorší po ­mediální epikondylektomii a přední subkutánní transpozici. Nejvíce komplikací postihujících funkci loketního kloubu se vyskytovalo po přední submuskulární transpozici. Nejčastější příčina selhání in situ dekomprese byla subluxace nervu. Uzavírají, že na podkladě výsledků této studie nelze formulovat uniformní guideline pro operativní léčbu SUS. Autoři preferují u primooperací in situ dekompresi pro její chirurgickou jednoduchost, zachování anatomických poměrů (zejména cévního zásobení nervu) a možnost časné rehabilitace. Pokud se peroperačně vyskytuje subluxace nervu, navrhují přední transpozici.

Artico et al [27] publikovali výsledky 290 operací pro SUS za osmileté období. U 13 % pacientů provedl in situ dekompresi, u 80 % subkutánní transpozici a u 7 % submuskulární transpozici. Za jeden rok po operaci vykazovalo excelentní výsledek 58 %, dobrý 27 % a nezměněno bylo 15 % pacientů.

Kim et al [24] ve své práci zhodnotili rozsáhlý soubor 654 lézí nervus ulnaris odoperovaných za 30leté období v ­Louisiana State University Health Sciences Center v New Orleans, předním pracovišti zabývajícím se léčbou lézí periferních nervů v USA. Tento soubor zahrnoval 460 pacientů s úžinovým syndromem nervus ­ulnaris v oblasti lokte. První operaci pro SUS podstoupilo 364 pacientů, reoperaci pro předchozí neúspěšnou léčbu 96 pacientů. Follow-up u primooperací byl minimálně 1,5 roku, zlepšeno o minimálně jeden stupeň dle šestistupňové ­Louisiana State University Health Sciences Center škály bylo 93 % pacientů; 6,5 % bylo nezměněných a 0,5 % bylo zhoršených. ­Autoři preferují provedení nejen neurolýzy nervu in situ, ale i přesunutí nervu do submuskulárního lože. Ve skupině reoperovaných po některém druhu předchozí operace pro SUS byla vždy provedena neurolýza nervu s následnou přední submuskulární transpozicí. Zlepšeno o minimálně jeden stupeň bylo 68 % pacientů, 31 % bylo nezměněných, jeden pacient (1 %) se zhoršil.

V roce 2007 publikovali Zlowodzki et al [44] metaanalýzu randomizovaných kontrolovaných studií porovnávajících prostou dekompresi a přední transpozici loketního nervu pro SUS (celkem randomizováno 335 pacientů). Do své práce zahrnuli čtyři studie – dvě porovnávající prostou dekompresi a přední subkutánní transpozici [38,39] a dvě prostou dekompresi a přední submuskulární transpozici [37,43]. Neshledali signifikantní rozdíly mezi prostou dekompresí a přední transpozicí v klinickém výsledku ani pooperačním elektrofyziologickém vyšetření. Uzavírají, že prostá dekomprese je odůvodněná alternativa přední transpozice loketního nervu pro SUS.

Macadam et al [45] porovnávají ve své rozsáhlé metaanalýze randomizovaných a komparativních studií z roku 2008 prostou dekompresi a přední transpozici nervus ulnaris pro SUS. Do studie bylo zahrnuto deset prací [9,28–31,33,36,39,43,52] – 449 prostých dekompresí, 342 sub­kutánních transpozic a 115 submuskulárních transpozic. Neshledali statisticky významné rozdíly ve výsledcích operační léčby SUS prostou dekompresí a přední transpozicí, ale zaznamenali trend lepších výsledků po přední transpozici oproti prosté dekompresi (po prosté dekompresi zlepšeno 71 % pacientů, po přední transpozici oběma metodami sumárně 73 %).

Závěr

Způsob operační léčby pacientů se SUS do značné míry závisí na zkušenostech pracoviště a osobní preferenci operatéra. Každá z operačních metod má své výhody i nevýhody a doposud není jednoznačný konsenzus favorizující jednu metodu nad jiné. Přesto však převládá obecný trend minimalizace operačního přístupu a miniinvazivity, který upřednostňuje u většiny pacientů s idiopatickým SUS (bez ohledu na míru předoperačního postižení nervu) prostou dekompresi. Tuto metodu preferuje sedm z 12 komparativních studií zahrnutých v této práci porovnávajících prostou dekompresi s jinou modalitou chirurgické léčby SUS, další tři uvádějí, že prostá dekomprese je stejně efektivní jako přední transpozice. Stále však chybí multicentrické randomizované studie, které by tato data potvrdily. Jako slibné se rovněž jeví metody endoskopické či endoskopicky asistované dekomprese nervu, kterými lze dosáhnout rozsáhlého uvolnění nervu z několikacentimetrové incize.

MUDr. Ivan Humhej
Neurochirurgická klinika ­Univerzity J. E. Purkyně
Krajská zdravotní a.s., ­Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.
Sociální péče 12A
401 13 Ústí nad Labem
e-mail: ivan.humhej@mnul.cz

Přijato k recenzi: 6. 5. 2009
Přijato do tisku: 19. 2. 2010