Zhodnocení výsledků operací karotických tepen v letech 1997– 2009

Overview

Úvod:
Karotická endarterektomie je frekventovaná operace na pracovišti cévní chirurgie Chirurgické kliniky LF MU a FN Brno. V článku jsou prezentovány výsledky operací karotických tepen za posledních 13 let. Výsledky: V letech 1997– 2009 bylo operováno 1 957 pacientů. U 96 % (1 882) nemocných byla operace indikována pro stenózu karotické tepny při arteriosklerotickém tepenném postižení (symptomatické postižení: 1 346, asymptomatické: 536). Podélná –  konvenční endarterektomie byla zvolena u 1 827 nemocných, uzávěr arteriotomie přímou suturou u 30 % (546), pomocí záplaty: 70 % (1 281), z toho u 1 110 pacientů byla použita žilní záplata, artificiální záplata u 171 nemocných, vnitřní zkrat byl zaveden u 1 179 pacientů. Celková anestezie byla u 90 % (1 762) pacientů, cervikální blok u 10 % (195) nemocných. Byl hodnocen výskyt pooperačních komplikací :CMP, TIA: 19 nemocných (1 %), revize operační rány pro krvácení: 15 (0,8 %), trombóza karotické tepny: 8 (0,45 %), paréza nervů: 9 (0,5 %), restenóza tepny: 25 (1,3 %) nemocných, 30denní mortalita: 7 (0,35 %). Závěr: Chirurgická léčba onemocnění karotických tepen nadále zůstává spolehlivým standardem. Provedení operace karotických tepen na pracovištích s dlouhodobými a rozsáhlými zkušenostmi umožňuje pacientům podstoupit tyto operace s dobrými výsledky a přispět ke zkvalitnění jejich života.

Klíčová slova:
onemocnění karotické tepny – karotická endarterektomie – pooperační komplikace – mortalita

Úvod

Karotická endarterektomie patří mezi operace, které jsou prováděny na pracovištích cévní chirurgie a neurochirurgie. Pro pacienty je důležitý včasný záchyt onemocnění karotických tepen a správná indikace operace, na čemž se podílí neurologové ve spolupráci s cévním chirurgem nebo neurochirurgem.

V posledních letech byly publikovány výsledky několika velkých studií zabývajících se karotickou endarterektomií (CEA). Ukázalo se, že endovaskulární léčba karotických stenóz s implantací stentu (CAS) je stále dostupnější, ale ve srovnání s operačním řešením zůstává operace karotických tepen nadále zlatým standardem.

Vzhledem k tomu, že karotická endarterektomie je frekventovaná operace na pracovišti cévní chirurgie Chirurgické kliniky LF MU a FN Brno, provedli jsme audit těchto operací za posledních 13 let (1997– 2009) a výsledky prezentujeme v našem článku.

Soubor pacientů a metodika

Retrospektivně byly hodnoceny operace karotických tepen v letech 1997– 2009 na Chirurgické klinice LF MU a FN Brno. Byl sledován celkový počet operací, indikace k operaci, počet pacientů, průměrný věk nemocných a zastoupení jednotlivých pohlaví.

Mezi další sledované parametry patřily způsob provedení operace a volba ane­stezie. Byla provedena analýza chirurgických postupů, stanovena frekvence používání klasické endarterektomie, vnitřního zkratu, přímé sutury arteriotomie a plastika tepny pomocí záplaty. Z anesteziologického hlediska bylo sledováno zastoupení jednotlivých typů anestezie u operací karotických tepen.

Součástí práce bylo i hodnocení pooperačních komplikací, kdy byly sledovány komplikace časné (během hospitalizace) a pozdní (během období dvou let po operaci). Výskyt komplikací v časném pooperačním období zaznamenával intenzivista ve spolupráci s chirurgem. Při podezření na neurologickou pooperační komplikaci byl vždy volán konziliárně kvalifikovaný neurolog a provedeno UZ vyšetření karotických tepen a CT mozku, případně dle neurologického doporučení magnetická rezonance. Pokud byl pacient po operaci hospitalizován na jednotce intenzivní péče neurologické kliniky, výskyt časných komplikací byl sledován neurologem za spolupráce chirurga. Průměrná doba hospitalizace byla čtyři až pět dnů. Po propuštění z nemocnice byli pacienti pravidelně sledováni jeden a tři měsíce po operaci a následně v půlročních intervalech chirurgem po dobu dvou let. Ke každé kontrole od třetího měsíce bylo vyžadováno UZ vyšetření karotických tepen, všichni pacienti měli tedy během dvou let nejméně čtyřikrát UZ vyšetření. Výskyt pozdních komplikací byl hodnocen chirurgem ve spolupráci s neurologem. Z časných komplikací byl stanoven počet neurologických, interních a chirurgických komplikací. K diagnóze pooperační trombotické okluze karotické tepny vedly projevy cerebrální dysfunkce se současným provedením ultrazvukového vyšetření karotické tepny. U pozdních komplikací byla sledována zejména frekvence výskytu re­stenóz tepny. U celého souboru nemocných byla vypočtena 30denní mortalita.

Výsledky

Na Chirurgické klinice LF MU a FN Brno bylo v letech 1997– 2009 operováno 1 957 pacientů pro onemocnění karotických tepen. V souboru 1 957 pacientů bylo 1 301 mužů (66 %) a 656 žen (33 %). Průměrný věk nemocných v době operace byl 68,3 let.

Indikace k operaci karotických tepen u pacientů našeho souboru jsou přehledně shrnuty v tab. 1. U 96 % nemocných byla operace indikována pro stenózu karotické tepny při arteriosklerotickém tepenném postižení. Z celkového počtu 1 882 nemocných byla provedena karotická endarterektomie u 1 346 pacientů (72 %) po předchozím výskytu příznaků –  stav po CMP, TIA, amaurosis fugas, vertigo v anamnéze. U symptomatických nemocných a asymptomatických se vzdálenými projevy byla karotická endarterektomie indikována při stenóze nad 70 %. Zbývajících 536 nemocných (28 %) operovaných pro stenózu karotické tepny (70 % a více) bylo asymptomatických.

Pokud jde o způsob provedení operace, na našem pracovišti je zavedena a dlouhodobě používána podélná –  konvenční endarterektomie. Tato operační technika byla zvolena u většiny –  1 827 –  nemocných z celkového počtu 1 882 pacientů operovaných pro stenózu karotické tepny. Po provedení tepenné endarterektomie byla následně arteriotomie uzavírána buď přímou suturou, nebo s pomocí záplaty. U 30 % nemocných byl zvolen na našem pracovišti méně častý způsob uzávěru podélného řezu karotické tepny prostou přímou suturou (546 nemocných). Převažující způsob uzávěru arteriotomie byl s pomocí záplaty u 1 281 nemocných (70 %). Z toho u 1 110 pacientů byla použita žilní záplata, pouze menšinově byla volena plastika arteficiální záplatou z umělého materiálu (171 nemocných). Vnitřní zkrat byl během operace karotické arterie použit u 1 179 pacientů.

Operace karotických tepen byly provedeny v celkové nebo regionální anestezii. Celková anestezie s orotracheální intubací a s použitím inhalačních anestetik (isofluran, sevofluran) byla zvolena u 1 762 pacientů, což představuje většinu pacientů –  90 % z celkového počtu 1 957 nemocných našeho souboru. U pacientů v celkové ane­stezii byl používán vnitřní zkrat, proto nebylo nutné volit ně­kte­rý ze způsobů neurologického monitorování. Zbývající počet nemocných (195) byl operován v regionální ane­stezii –  v cervikálním bloku. Krční epidurální anestezie u operací karotických tepen na našem pracovišti nebyla používána vůbec.

Při sledování pooperačních komplikací patří časné neurologické komplikace mezi nejsledovanější. U 19 nemocných našeho souboru byla diagnostikována pooperační cévní mozková příhoda –  tranzitorní ischemická ataka, ukončená ischemická příhoda, což činí pouze 1 % z celkového počtu operovaných. Z chirurgických komplikací –  revize operační rány pro krvácení byla nezbytná u 15 nemocných, pooperační trombóza karotické tepny se objevila u 8 pacientů a ve všech případech se jednalo o symptomatickou trombotickou okluzi. Pooperační paréza nervů (n. facialis, n. hypoglossus) byla zjištěna u 0,5 % nemocných (9 pacientů). Celková 30denní mortalita souboru 1 957 nemocných byla 0,35 %. Po operaci zemřelo celkem sedm pacientů, z toho tři na následek kardiálních komplikací. V případě těchto tří nemocných byla operace karotické tepny indikována před operací koronárních tepen a smrt nastala v důsledku akutního koronárního syndromu následovaného kardiogenním šokem. U zbývajících čtyř nemocných se jednalo o kombinované neurologické a interní příčiny. Z pozdních sledovaných komplikací –  restenóza tepny se objevila u 25 nemocných, což představuje 1,3 % pacientů z celkového souboru 1 957 nemocných. U všech nemocných s restenózou tepny byla diagnóza stanovena na základě pravidelných UZ kontrol karotických tepen a jednalo se o asymptomatické restenózy. Přehledný výčet pooperačních komplikací je uveden v tab. 2.

Diskuze

Domníváme se, že prezentace výsledků operací karotických tepen je přínosná pro spolupracující obory, mezi něž patří neurologie. Specialisté oboru neurologie mohou včasným záchytem onemocnění, správným odesláním pacienta na pracoviště s dostatečnými zkušenostmi a četností prováděných operací přispět k dobrým výsledkům operace pacientů po karotické endarterektomii. Na ně­kte­rých pracovištích v ČR, tak jako v naší nemocnici, i následná pooperační péče je mnohdy uskutečňována ve spolupráci s neurologickou intenzivní péčí. Jistě je i pro neurology aktuální srovnání klasické operační léčby s endovaskulárním řešením stenóz karotické tepny, a tedy směrování pacienta na chirurgické a ve vybraných indikacích na radiologické pracoviště. Vzhledem k tomu, že pacienti připravovaní k operaci karotických tepen se nejdříve setkávají s neurologem a později s chirurgem, na často kladené otázky ohledně volby anestezie odpovídají i lékaři těchto profesí. Je tedy potřebné mít základní přehled o jednotlivých anesteziologických postupech a výsledcích při použití celkové nebo regionální anestezie. Při pomoci pacientovi v rozhodování o operaci je důležité využívat publikované informace o frekvenci pooperačních komplikací a volbě chirurgických postupů na specializovaných pracovištích, kde se operace karotických tepen provádějí. Je možné takto dokázat, že na velkoobjemových pracovištích, mezi něž patří i naše pracoviště, je četnost závažných pooperačních komplikací a mortalita velmi nízká oproti rizikům vyplývajícím z nepodstoupení operace. Všechny tyto aspekty, jež mají pomoci ve správném rozhodování o osudu nemocných s onemocněním karotických tepen, na němž se specialisté oboru neurologie podílejí, jsou součástí následující diskuze.

Během 13letého období 1997– 2009 bylona Chirurgické klinice LF MU a FN Brno operováno celkem 1 957 pacientů pro onemocnění karotických tepen. Jedná se o velký soubor nemocných, který je prezentován v tomto článku. Průměrně bylo během jednoho roku operováno 151 pacientů, což v naší republice odpovídá velkoobjemovému pracovišti [1,2].

Riziko karotické endarterektomie

U 72 % pacientů na našem pracovišti byla karotická endarterektomie indikována u nemocných s projevy cerebrálních komplikací v posledních šesti měsících a u nemocných se symptomy v intervalu delším šesti měsíců (asymptomatičtí se vzdálenými projevy). Asymptomatických nemocných se stenózou karotické tepny 70 % a více bylo 28 %. Pokud jde o přínos chirurgického řešení oproti klasické medikamentózní léčbě u asymptomatických nemocných, benefit karotické endarterektomie (CEA) byl prezentován ve dvou velkých studiích –  ACAS (The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) a ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial). V rámci studie ACST bylo prokázáno signifikantní snížení absolutního rizika CMP o 5,4 % z 11,8 na 6,4 % u pacientů operovaných pro asymptomatickou stenózu (60 % a více) oproti nemocným na standardní medikamentózní léčbě [3]. V rámci studie ACAS byly prezentovány obdobné výsledky –  redukce rizika CMP a úmrtí v průběhu následujících pěti let z 11 na 5,1 % [4]. Uváděná redukce rizika stejnostranné CMP po CEA pro asymptomatickou stenózu ve studiích ACAS a ACST je ale v současnosti hodnocena jako marginální a neplatí pro ženy, které mají vyšší perioperační morbiditu. Další dvě velké studie –  americká NASCET a evropská ECST –  se zabývaly hodnocením efektivity karotické endarterektomie u symptomatických pacientů [5]. Ve studii NASCET (The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) byl prokázán pokles rizika stejnostranné cévní mozkové příhody z 26 na 9 % (p < 0,001) v průběhu dvou let po operaci u symptomatických nemocných se stenózou 70– 99 % [6]. V případě stenózy 50– 69 % byl prokázán pouze střední benefit –  redukce rizika stejnostranné CMP o 2,9 % za pět let. Reanalýza studií NASCET a ECST z roku 2003 ale hodnotí efekt CEA v této kategorii již jen jako hraniční. U stenóz pod 50 % přínos karotické endarterektomie prokázán nebyl. Větší dlouhodobý prospěch z chirurgického řešení měli pacienti s CMP oproti TIA a s postižením hemi­sferálním než retinálním. U mužů byly výsledky příznivější než u žen.

Operační vs endovaskulární řešení stenóz karotické tepny

Preferovanou metodou k řešení karotické stenózy na našem pracovišti byl operační přístup, i když dostupnost endovaskulárního zákroku je v současnosti dobrá. Použití stentu zůstává nadále vyhrazeno vymezené indikované skupině nemocných. Podobný přístup je prezentován i v zahraniční literatuře. Přestože karotická endovaskulární angioplastika je v současné době indikována častěji, přesnou pozici si ještě stále hledá. Je doporučována u nemocných se závažnějšími rizikovými faktory. Často je preferována u pacientů ozařovaných v krční oblasti, s kontralaterální parézou n. laryngeus recurrens, poraněním páteře, tracheostomií a u neaterosklerotických stenóz (např. disekce, fibromuskulární dysplazie) a restenóz. Mezi další uváděné rizikové faktory, které častěji vedou k indikaci endovaskulární karotické angioplastiky, patří věk, kontralaterální okluze, přidružené závažné komorbidity. Pokud jde o věk, bylo prokázáno, že u pacientů nad 80 let v případě volby endovaskulárního výkonu je riziko vyšší než u operovaných nemocných [7]. Ve studii CREST (The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial) bylo zjištěno zvýšené riziko CMP a úmrtí u populace osmdesátníků při volbě endovaskulární angioplastiky (12% riziko CMP a úmrtí u pacientů s věkem vyšším než 80 let vs 3,23 % u nižší věkové kategorie) [8]. U pacientů s vyšším věkem jsou výsledky operačního řešení naopak srovnatelné, i když obecně je riziko v této populaci nemocných vyšší. Věk nad 80 let by tedy neměl být indikací k endovaskulární angioplastice; pokud je výkon nezbytný, měla by být upřednostněna klasická endarterektomie. V případě kontralaterální karotické okluze může být endovaskulární výkon preferovaným řešením, vzhledem k nárůstu rizika perioperační CMP o 2,2 % u operovaných nemocných s kontralaterální okluzí karotické tepny. U pacientů s přidruženými závažnými kardiálními a nekardiálními (chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc, chronická renální insuficience) onemocněními byl zjištěn nárůst rizika CMP, IM a úmrtí na 7,4 vs 2,9 % u nemocných s nízkou mírou rizika (p < 0,0005) [9]. Z tohoto pohledu by použití karotického stentu mohlo být zdůvodnitelnou alternativou k operačnímu řešení. V případě použití karotické endovaskulární angioplastiky u symptomatických nemocných jsou  výsledky řady studií srovnávající chirurgickou a endovaskulární léčbu  rozporuplné. Příkladem může být uvedení dvou multicentrických randomizovaných studií, z nichž ani jedna nepotvrdila preferenci karotické endovaskulární angioplastiky před operační karotickou endarterektomií (CEA). Francouzská studie EVA‑ 3S naopak prokázala signifikantně vyšší riziko CMP a úmrtí u stentované skupiny ve srovnání s operovanou skupinou (8,8 % CAS vs 2,7 % CEA) [10]. I když výsledky této studie byly kritizovány, druhá velká studie SPACE sice nepotvrdila vyšší riziko v případě endovaskulárního výkonu, ale ani neprokázala jeho výhodnost. Riziko úmrtí a CMP během 30 dnů bylo v případě CAS 6,84 % vs 6,34 % CEA [11]. I zde byla spíše tendence k lepším výsledkům v případě operace, i když statisticky nebyla potvrzena. Lze říci, že i na našem pracovišti platí nadále obecné stanovisko týkající se endovaskulární léčby: operační řešení karotické stenózy zůstává pořád zlatým standardem, endovaskulární léčba je v posledním desetiletí stále častější, i když na přesné vymezení indikací ještě čeká.

Chirurgická operační technika

Preferovanou operační technikou našeho pracoviště byla podélná karotická endarterektomie. Ve srovnávajících klinických studiích nebyl prokázán statistický rozdíl v operační mortalitě a morbiditě mezi podélnou CEA s přímou suturou nebo záplatou oproti everzní CEA [1]. U 70 % našich nemocných při uzávěru podélné arteriotomie byla zvolena plastika záplatou, přičemž převažovalo použití žilního štěpu (87 %) oproti arteficiální záplatě. Podobně frekventované je užití záplaty ve Velké Británii (76 %), jak vyplývá z vyhodnocení sledování operační techniky u chirurgů ze studie GALA [12]. V rámci celé Evropy je užití záplaty méně časté (34 %), častější je též volba arteficiálních materiálů, nejčastěji Dacronu (Evropa 60 %) oproti žilní záplatě při uzávěru arteriotomie. V současnosti ale neexistují jednoznačné důkazy, které by podporovaly preferenci užití ně­kte­rého typu záplaty (žíla vs syntetické materiály) s přínosem ve zlepšení výsledků operace a frekvenci tepenných restenóz.

Volba anestezie

Na našem pracovišti má dlouholetou tradici použití celkové anestezie (CA) u nemocných operovaných pro onemocnění karotických tepen. Jak vyplývá z našich výsledků, CA byla volena u 90 % pacientů, zbývajících 10 % bylo operováno v cervikálním bloku. Po dlouhá léta se vedla polemika o výhodnosti cervikálního bloku oproti celkové anestezii. Na konci roku 2008 se ale objevily výsledky velké randomizované multicentrické studie GALA zabývající se srovnáním celkové a lokální anestezie (cervikální blok) u karotických endarterektomií. V závěru této rozsáhlé práce je konstatováno, že nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi celkovou a lokální anestezií, pokud jde o frekvenci výskytu cévních mozkových příhod, infarktu myokardu a mortalitě po operaci [13]. Je doporučeno volit ten typ anestezie, který je více vyhovující pro pacienta, anesteziologa, chirurga a dané pracoviště. Nadále tedy platí, že karotická endarterektomie může být provedena buď v celkové, nebo v regionální (lokální) anestezii se srovnatelnými výsledky.

Hlavní nevýhodou celkové anestezie zůstává nemožnost přímého neurologického monitoringu. Obtížné je rozhodnutí, zda je nezbytné zavádět vnitřní zkrat. Někteří chirurgové, stejně jako je zvykem na našem pracovišti, řeší tuto situaci rutinním použitím shuntu u celkové anestezie, vzhledem k tomu, že nejsou důkazy o zhoršených výsledcích operací karotických tepen při použití vnitřního zkratu. Ve studii srovnávající rutinní zavedení shuntu s jeho nepoužíváním nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl ve frekvenci cévních mozkových příhod nebo smrti v 30 dnech po operaci [14,15]. Další možností je volba vhodného neurologického monitoringu v CA. Je pravda, že srovnatelných metod k detekci mozkové perfuze je více, ale žádná nemá jednoznačně přednost [16].

V případě poměrně jednoduché metody, kterou je monitoring tlaku za svorkou po naložení svorky na karotickou tepnu, byla demonstrována u pacientů operovaných v regionální anestezii řada falešně negativních výsledků. Použití BIS (bispektrální monitorování) není vhodné vůbec, vzhledem k tomu, že primárně detekuje aktivitu frontálních laloků a nedojde k zachycení změn v jiných částech mozku. Somatosenzorické evokované potenciály (SSEP) jsou sice mnohem vhodnější metoda sledování, bohužel ani jejich užití nesplnilo klinická očekávání. SSEP určitě demonstrují přítomnost mozkové ischemie, ale ne více specificky a senzitivně než EEG. Je třeba též počítat s tím, že volatilní anestetika snižují amplitudu SSEP. NIRS (near infrared spectroscopy) nás informuje o regionální cerebrální oxygenaci (rSO2). Studie, kde byla použita tato metoda, dokladují vysoce negativní prediktivní hodnotu, ale nízkou specificitu a pozitivní predikci. Dostupná a na ně­kte­rých pracovištích využívaná je trans­kraniální dopplerometrie (TCD). McCarthy a kolegové ale zjistili, že pokles MCAv na < 30 cm/ s nebo redukce amplitudy MCAv o více než 50 % není vhodnou metodou k diagnostikování cerebrální ischemie a identifikaci pacientů vyžadujících zavedení shuntu [17]. Hlavní předností TCD tedy zůstává schopnost detekovat embolizaci tepenným vmetkem.

Výhodou celkové anestezie může být poněkud větší komfort pacienta, ale i to, že užitá volatilní anestetika (sevofluran, isofluran) mohou poskytovat určitý stupeň neuroprotekce [18]. Při 1,0 MAC (minimální alveolární koncentrace) sevofluranu je redukována metabolická spotřeba kyslíku mozkem. Obdobně je popsáno i neuroprotektivní působení propofolu.

Pokud jde o volbu regionální anestezie, preferovanější je blok cervikálního plexu před krční epidurální anestezií. Bylo zjištěno, že cervikální epidurální anestezie je spojena s vyšší frekvencí život ohrožujících komplikací [19]. Cervikální blok může být povrchový nebo kombinace povrchového s hlubokým. V poslední době bylo dokumentováno, že častěji užívaná kombinace povrchového a hlubokého bloku, která byla zvolena i u našich pacientů, není pro operovaného nemocného výhodnější. Hluboký cervikální blok, ať už provedený jedním či třemi vpichy, je spojen s rizikem nechtěné intravaskulární nebo subarachnoidální aplikace anestetika a případnou blokádou okolních nervů (n. frenicus, n. laryngeus recurrens, n. vagus). Komplikací povrchového bloku může také být intravaskulární podání anestetika nebo blokáda n. laryngeus recurrens, ale celkový počet komplikací je méně častý [19]. Je otázka, zda do budoucna nebude používán pouze povrchový cervikální blok, který poskytuje obdobnou kvalitu anestezie jako kombinace obou bloků povrchového a hlubokého.

Mortalita a pooperační komplikace

Mortalita souboru našich nemocných byla velmi nízká –  0,35 %, přičemž tři pacienti ze sedmi zemřeli v důsledku kardiálních komplikací. Je známo, že pacienti podstupující operaci karotických tepen, mají často v anamnéze ischemickou chorobu srdeční, jejíž výskyt je spojen s vyšším rizikem perioperačního infarktu myokardu. Na základě sledování hladin troponinu I po operaci CEA bylo zjištěno, že asi 13 % nemocných mělo po operaci troponinem I detektovanou perioperační ischemii myokardu. Spojení mezi zvýšením hladin troponinu I po operaci ACI a zhoršení krátkodobé a dlouhodobé prognózy cévních pacientů bylo již dobře zdokumentováno [20,21]. Další otázkou je provádění operací karotických tepen před revaskularizací myokardu. V současné době jsou pacienti s onemocněním koronárních tepen a současnou karotickou stenózou předáváni do Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně, kde většinou podstupují operaci karotické a koronárních tepen v jedné době. Do budoucna se jeví jako perspektivní užití endovaskulární techniky pro kombinované výkony u těchto pacientů [22]. Četnost pooperačních komplikací byla na našem pracovišti nízká, pokud jde o srovnání frekvence pooperačních komplikací s publikovanými výsledky, je četnost komplikací srovnatelná nebo nižší [1,2,23,24].

Závěr

Závěrem lze říci, že chirurgická léčba onemocnění karotických tepen nadále zůstává spolehlivým standardem. Pro včasný záchyt nemocných indikovaných ke karotické endarterektomii je nezbytná dobrá spolupráce s neurology. Provedení operace karotických tepen na pracovištích s dlouhodobými a rozsáhlými zkušenostmi umožňuje pacientům podstoupit tyto operace s dobrými výsledky a přispět ke zkvalitnění jejich života.

MUDr. Jitka Hillová Mannová, Ph.D.
KARIM LF MU a FN Brno
Jihlavská 20
625 00 Brno
e-mail: j.mann@seznam.cz

Přijato k recenzi: 22. 12. 2009
Přijato do tisku: 18. 3. 2010