Retrospektivní studie nálezů na magnetické rezonanci míchy a mozku u pacientů s diagnózou neuromyelitis optica

Cíl:
Retrospektivně zhodnotit nálezy na magnetické rezonanci (MR) míchy a mozku u vzácného demyelinizačního onemocnění – neuromyelitis optica (NMO), sledovat odlišnosti MR nálezů od roztroušené sklerózy mozkomíšní, která je hlavním diferenciálně diagnostickým problémem. Poukázat na změnu v dogmatu, že podmínkou diagnostiky tohoto onemocnění může být pouze negativní nález na MR mozku.

Soubor a metodika:
Na souboru osmi pacientů s diagnózou NMO (sedm pacientů splnilo Wingerchuckova kritéria, jeden pacient se systémovým lupusem, vysoké riziko pro NMO, všichni měli přítomny protilátky NMO‑IgG) jsme hodnotili patologický nález na magnetické rezonanci mozku, který jsme rozdělili do čtyř skupin (podobný roztroušené skleróze mozkomíšní, atypický, nespecifický a negativní). Nález byl posuzován jednak na prvním MR vyšetření, jednak na opakovaných MR. Dále bylo hodnoceno MR míchy, kde jsme zjišťovali, zda je splněno kritérium rozsahu ložiska, posuzovali jsme signálovou charakteristiku a lokalizaci ložiska.

Výsledky:
U čtyř pacientů bylo nalezeno intramedulární ložisko, které bylo většího rozsahu než tři obratlová těla, ve třech případech bylo lokalizováno v krční míše a mělo typický MR signál. Patologický nález na MR mozku byl na vstupním vyšetření patrný u dvou pacientů, na opakovaných MR se již objevil u pěti probandů. Nejčastěji se jednalo o ložisko v prodloužené míše. U dvou pacientů byla na opakovaných kontrolách patrná ložiska podobná nálezu u RS, nebyla však splněna Barkhofova kritéria. U jednoho pacienta byl negativní nález na MR míchy i mozku.

Závěry:
Nález na MR mozku nemusí být u NMO negativní, jsou dokonce lokalizace, které jsou pro NMO typické v porovnání s nálezem u RS (ložisko v prodloužené míše, které může přecházet na krční míchu). Pokud je nález podobný nálezu u RS, pak nebývají u NMO splněna Barkhofova kritéria. Nález na MR míchy nejspíše závisí na správném načasování ve vztahu k akutní myelitidě, což může být důvodem nesplnění kritéria pro velikost intramedulárního ložiska.

Klíčová slova:
neuromyelitis optica – magnetická rezonance – diagnostika

Úvod

Neuromyelitis optica (NMO) nebo také Devicova nemoc je demyelinizační onemocnění neznámé etiologie, které je charakterizováno primárním postižením optických nervů a míchy a většinou rychlým a agresivním průběhem. NMO je onemocnění vzácné, vyskytuje se především u Asiatů, ale v poslední době, kdy se zlepšily diagnostické možnosti, zjišťujeme, že je nejspíše v Evropě poddiagnostikováno a často jsou pacienti mylně vedeni pod diagnózou roztroušená skleróza mozkomíšní (RS). NMO může mít monofázický nebo recidivující průběh. Ženy jsou stejně jako u RS postiženy 2krát častěji než muži, ně­kte­ré práce uvádějí vyšší medián počátku nemoci – 30 let (u RS je to 20 let), jsou však i práce popisující NMO v dětství [1,2]. Odlišností oproti RS je, že NMO nemá typickou sekundárně progresivní fázi, pacient je ohrožen zejména těžkými relapsy, často s rezidui, po kterých může být několikaleté období remise. U 55% pacientů se relaps objeví v průběhu prvního roku, u 90% do pěti let [3]. Prognózu onemocnění nelze jednoznačně stanovit, prognosticky významným se zdá počet relapsů během prvních dvou let, koincidence s jiným autoimunitním onemocněním a lepší úprava motoriky po epizodě myelitidy. Prediktorem recidivující formy je delší interval mezi prvními dvěma klinickými událostmi, starší věk, ženské pohlaví a méně těžké motorické postižení při myelitidě [4]. Dalším prognostickým faktorem, který podporuje dřívější výskyt další ataky, je pozitivita protilátek proti aquaporinu4 po první atace [3]. Z pomocných vyšetření je pro NMO typický nález v likvoru – v akutní atace je velmi specifická nápadná pleiocytóza (hodnoty až 500/3 buněk), cytologicky převaha polynukleárů a eozinofilů. Jiným typickým znakem v likvoru je negativita oligoklonálních proužků při vyšetření izoelektrickou fokuzací (udává se, že jen 10–30% pacientů s NMO má přítomny oligoklonální proužky nebo elevovaný IgG index v mozkomíšním moku), oproti RS, kde se vyskytují u 90% pacientů [5,6]. Na rozdíl od RS magnetická rezonance (MR) není schopna predikovat průběh onemocnění, stejně tak ani vyšetření likvoru [1,6,7].

První zmínku o onemocnění zaznamenáváme již v roce 1870 v práci Allbutta, který ukázal na spojitost mezi myelitidou a optickou neuritidou. Následně roku 1894 zavedl Devic termín akutní optická neuromyelitida, popsal soubor 16 pacientů, kteří měli unilaterální nebo bilaterální ztrátu zraku a během několika týdnů se u nich vyvinula spastická para‑ nebo kvadruparéza se ztrátou citlivosti a často i poruchou sfinkterů [1]. V roce 1999 Wingerchuck et al navrhli diagnostická kritéria pro NMO [8]. Důležitým mezníkem v diagnostice NMO byl rok 2004, kdy byly objeveny protilátky (IgG), které jsou pro toto onemocnění specifické. Nedlouho poté byla stanovena cílová struktura, proti které jsou protilátky namířeny, a to aquaporin4. Aquaporin4 je ubikvitní vodní kanál lokalizovaný v různých tělesných strukturách (centrální nervový systém, ledviny). V oblasti mozku je jeho největší výskyt na výběžcích astrocytů v blízkosti hematoencefalické bariéry [1]. Protilátky NMO-IgG byly detekovány v úvodu nepřímou imunoflorescencí, od té doby se dále rozvíjejí nové laboratorní metody detekující tyto protilátky s vyšší senzitivitou (50–70%) a specificitou (kolem 90%) [9, 10]. To vedlo k přehodnocení stávajících kritérií a v roce 2006 Wingerchuck et al definovali kritéria nová, která zahrnují pozitivitu těchto protilátek [11]. Pro jisté onemocnění je nutné splnit dvě absolutní kritéria (optická neuritida, akutní myelitida) a z podpůrných kritérií alespoň dvě ze tří (intramedulární ložisko, jehož rozsah je nejméně tři segmenty, normální nález na MR mozku, či nesplňující Barkhofova kritéria pro RS v rámci revidovaných McDonaldových kritérií [12,13] a seropozitivita NMO-IgG [11]) (tab. 1).

V současné době se o těchto kritériích nově diskutuje zejména s ohledem na výskyt dalších autoimunitních onemocnění či onemocnění, v jejichž etiologii hraje významnou roli imunitní reakce (vaskulitida, klinicky manifestní systémový lupus erythematodes – SLE, Sjogrenův syndrom nebo sarkoidóza). Stále totiž není dořešeno, zda jde o koincidenci různých autoimunitních onemocnění, či o projev postižení CNS v rámci dané autoimunity. Myelitida, která je hlavním kritériem, by nově měla být asociována s nálezem na MR míchy (ložisko rozsahu alespoň přes tři segmenty) [14]. Tato kritéria také již akcentují fakt, že nález na MR mozku nemusí být u NMO negativní, což bylo dříve považováno za podmínku, ale jsou zde již vyjmenovány lokalizace, které jsou typické (ložisko v prodloužené míše, jež může nebo nemusí přecházet na krční míchu, léze v oblasti hypotalamu, léze v oblasti mozkového kmene, ložiska periventrikulárně či v corpus callosum, která jsou však tvarem rozdílná od typického nálezu u RS [14]) (tab. 2).

Diferenciální diagnostika NMO a RS je důležitá vzhledem k současným léčebným postupům, které jsou u obou onemocnění odlišné. V případě NMO se většinou jedná o těžké ataky s možností závažného rezidua již po první atace. Proto by i vlastní léčba ataky měla být agresivnější (doporučeny jsou vysokodávkované kortikoidy, při jejich neefektivitě plazmaferéza, event. cytostatika). Pro období mezi atakami se doporučují cytostatika nebo monoklonální protilátka (anti‑CD 20, chimérický rituximab) [1,15]. Léky modifikující průběh choroby používané u RS (interferon beta, glatiramer acetát) nepřinášejí léčebný výsledek, a dokonce ně­kte­ré práce uvádějí, že mohou mít u NMO i negativní efekt [15].

Soubor pacientů a metodika

Zpětně jsme hodnotili nález na MR mozku a míchy u pacientů, kteří měli prokázanou přítomnost protilátek NMO‑IgG. Jednalo se o 8 probandů (7 žen a 1 muž). První příznaky se u nich vyskytly v rozmezí let 1985 až 2005. Současný průměrný věk pacientů je 39 let (rozptyl od 27 do 49 let). Protilátky u pacientů byly diagnostikovány od roku 2007 po současnost (tab. 3). Sedm pacientů splňovalo kritéria dle Wingerchucka z roku 2006 [11], resp. měli pozitivní obě absolutní kritéria a z podpůrných pozitivní přítomnost protilátek a jedno z kritérií pro MR míchy nebo mozku, osmý pacient se systémovým lupusem (SLE) nenaplnil absolutní kritéria, ale vzhledem k ostatním nálezům ho řadíme do skupiny s vysokým rizikem.

Rozptyl MR vyšetření byl od roku 1996 do současnosti. Všichni probandi měli vyšetření MR provedeno opakovaně. Protokol MR vyšetření mozku: fluid attenuated inversion recovery (FLAIR), T2 vážený obraz (T2W obraz), T1W obraz v transverzální rovině řezu, ve většině případů byla tloušťka řezů (THK) 3,0/0,3mm, dále byly provedeny sagitální řezy v T2W obraze, THK 3,0/0,3mm. Mícha byla vyšetřena v T2W a T1W obraze v sagitální rovině řezu, THK 3,0/0,3mm, při detekci patologického ložiska intramedulárně byly provedeny transverzální řezy v T2W obraze, THK 3,0/0,3mm. Při ně­kte­rých kontrolách byla podána kontrastní látka, ne však u všech pacientů.

Na MR míchy byla hodnocena velikost ložiska (zda splňuje kritérium pro NMO), lokalizace ložiska a jeho signálová charakteristika (zda zvyšuje intenzitu signálu po podání kontrastní látky). Nález na MR mozku byl rozdělen do čtyř skupin: 1. nález je podobný jako u RS, zde bylo ještě hodnoceno, zda splňuje nebo nesplňuje Barkhofova diagnostická kritéria pro RS (revidovaná McDonaldova kritéria); 2. nález je atypický (atypická ložiska pro RS) – ložiska v hypotalamu, léze v oblasti mozkového kmene, ložiska periventrikulárně či v corpus callosum, která jsou však tvarem rozdílná od typického nálezu u RS, rozsáhlá difuzní ložiska v bílé hmotě, ložisko v prodloužené míše přecházející na krční míchu, nebo bez tohoto přechodu; 3. nález je nespecifický (nevyhovující oběma předchozím skupinám); 4. nález je negativní. Nález na MR mozku byl hodnocen nejprve při prvním vyšetření a zvlášť při opakovaných kontrolách.

Výsledky

Diagnóza NMO byla stanovena dle kritérií Wingerchucka z roku 2006 [11], polovina (4 pacienti) však nesplňovala kritérium intramedulárního ložiska rozsahu alespoň třech obratlových těl, jeden z nich dokonce neměl přítomno žádné ložisko na MR míchy. Ostatní probandi měli jedno či více intramedulárních ložisek, která však neměla výše požadovaný rozsah. Tito probandi měli negativní či atypický nález na MR mozku. U třech pacientů s výše popsanými rozsáhlými intramedulárními lézemi bylo ložisko v cervikální míše a zvyšovalo intenzitu signálu po podání kontrastní látky (obr. 1a–c). Dva pacienti měli vedlejší nález na MR mozku, který nebyl hodnocen v rámci zařazení do čtyř skupin (podobný jako u RS, atypický nález, nespecifický nález a normální MR mozku), jednalo se o přítomnost pineální cysty a venózního angiomu v oblasti levé mozečkové hemisféry.

Dva pacienti měli patologický nález na MR mozku již při počátečním MR vyšetření, v obou případech se jednalo o atypický nález – ložisko v mezencefalonu a v druhém případě o periventrikulárně pruhovité zvýšení signálu v T2W obraze a FLAIR (obr. 2, 3a, b). Při opakovaných kontrolách se patologický nález na MR mozku objevil u pěti pacientů, u tří pacientů se jednalo o ložisko v prodloužené míše, z nichž u dvou přecházelo na krční míchu (obr. 4). Z těchto třech pacientů u dvou byla ještě přítomna ložiska podobná jako u RS (nález však nesplňoval Barkhofova kritéria] [12]. Ostatní z pětičlenné skupiny, u kterých byl patologický nález na opakovaných MR mozku, měli již tento nález při prvním vyšetření a při opakovaných kontrolách neprogredoval (tab. 4).

Diskuze

I když náš soubor pacientů není velký (jedná se o vzácné onemocnění), můžeme potvrdit skutečnost, že většina pacientů při opakovaných kontrolách má patologický nález na MR mozku, u dvou pacientů byl patologický nález již při vstupním vyšetření. Dle práce Pittocka et al se ložiska na MR mozku vyskytovala u 60% pacientů, u většiny se jednalo o nález nespecifický, 10% pacientů mělo nález podobný RS, z nichž u čtyř se postupně již vyvinul nález, který Barkhofova kritéria splňoval [16]. U 8% pacientů se vyskytovaly atypické léze (v diencefalonu, v kmeni a u jednoho pacienta rozsáhlé ložisko v bílé hmotě), tento atypický nález byl častější u dětí [16]. Li et al popsali patologický nález na MR mozku u 84% pacientů, u 66% se jednalo o ložiskový nález, u ostatních byla patrná jen difuzní změna MR signálu [17]. Li et al ve své práci nerozdělovali nálezy na MR do skupin jako Pittock či práce naše, ale hodnotili, zda je nález difuzní, nebo ložiskový, počet ložisek, četnost lokalit, a zda ložiskový nález splňuje Barkhofova kritéria (pacienti jich nedosáhli) [17]. Cabrera‑Gómez et al popsali patologický nález na MR mozku u 65% pacientů, nejčastěji se jednalo o ložiska v bílé hmotě, ložiska, která byla lokalizována periventrikulárně a neměla typický tvar ani orientaci jako u RS [18]. Obdobný nález jsme zachytili u jednoho pacienta z našeho souboru – atypické periventrikulární ložisko. Nakamura et al si všímali rozdílu ve velikosti corpus callosum u pacientů s NMO a pacientů s RS. Zvětšení a edematózní ložiska v corpus callosum jsou typická pro NMO, oproti RS, kde je nález ložiskový, beze změn jeho velikosti [19]. U našich probandů jsme však zvětšení ani ložiska v corpus callosum nediferencovali.

V našem souboru se vyskytovala opakovaně ložiska, která jsou dle nedávných studií na větších souborech pacientů brána jako typická pro NMO a méně nebo atypická pro RS, což nám může pomoci při diferenciální diagnostice. Jednalo se o ložiska v prodloužené míše, která u dvou pacientů přecházela na krční míchu, což není pro RS typické [1,16,17]. Li et al popsali také relativně častý výskyt v prodloužené míše (nejčastější postižená část mozkového kmene) [17].

Rozsáhlá intramedulární ložiska (větší než výška třech segmentů) se v našem souboru vyskytovala především v krčním úseku míchy (tři pacienti). Ti měli i typický signálový nález na MR včetně detekce porušené hematoencefalické bariéry (HEB), u pacienta s ložiskem v hrudní míše nebyla porucha HEB přítomna [1,11].

Překvapilo nás, že u poloviny pacientů se intramedulární ložisko, které by splňovalo výše zmíněnou podmínku velikosti, nevyskytlo. U jednoho pacienta byl diagnostikován systémový lupus erythematodes (SLE). Tento pacient měl negativní nález na opakovaných MR mozku, na MR míchy měl ložiska, která však nesplňovala kritérium týkající se velikosti. Z hlediska kritérií z mezinárodního panelu diagnostických kritérií pro NMO [14] by tedy splnili podmínky pro toto onemocnění jen čtyři pacienti, ostatní nesplňují hlavní kritérium – MR míchy, jeden pacient měl SLE. Všichni naši probandi měli pozitivní NMO‑IgG. Vzhledem k vysoké specificitě těchto protilátek pro diagnózu NMO (91–94%) [1,11] si myslíme, že to mohlo vzniknout horším načasováním MR vyšetření vzhledem k epizodě myelitidy, kde potom byla na MR patrná ložiska, která však měla menší velikost a nesplňovala požadované kritérium. Dalším důvodem je i délka diagnostického procesu, u žádného pacienta z naší skupiny nebyla diagnóza či jen podezření na NMO popsáno z prvního MR vyšetření, někdy to bylo dáno i tím, že bylo opakovaně požadováno pouze MR mozku, pacient byl veden jako suspektní RS. Většinou trval diagnostický proces více let, u jedné pacientky se typický nález na MR míchy vyvinul dokonce až po 24 letech od prvních příznaků onemocnění, rok před tím u ní byly detekovány protilátky NMO‑IgG. Tento fakt by mohl vysvětlit, proč u pacientky s příznaky datovanými do začátku roku 2005 ještě nevznikl patologický nález na MR míchy ani mozku. Tuto teorii o správném načasování MR míchy podporuje i skutečnost, že u dvou pacientů nález na míše regredoval a při opakovaných kontrolách již nesplňoval kritérium velikosti ložiska.

V naší práci jsme se zabývali problematikou z hlediska zobrazovacích metod a poukázali jsme na úskalí diagnostiky NMO. V poslední době se změnil názor na MR mozku. Již neplatí dříve vyžadovaná, nyní tradovaná podmínka negativního nálezu. Naopak se hledají lokalizace ložisek, která jsou typická pro toto onemocnění na rozdíl od RS, a mohla by podpořit diagnózu NMO především v rámci diferenciální diagnostiky RS. Pokud je nález podobný nálezu u RS, pak nebývají u NMO splněna Barkhofova kritéria. Nález na MR míchy nejspíše závisí na správném načasování ve vztahu k akutní myelitidě, což může být důvodem nesplnění kritéria pro velikost intramedulárního ložiska.

Práce vznikla za podpory výzkumného záměru MZOVFN2005 a MSM0021620849

Přijato k recenzi: 17. 8. 2009

Přijato do tisku: 30. 10. 2009

MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D.

Oddělení MR, Radiodiagnostická klinika

1. LF UK a VFN v Praze

Kateřinská 30

128 08 Praha 2

e-mail: man.van@post.cz